ICSLABA：从“一线”到“首选”变迁

ICS LABA 从 一线 到 首选 的变迁 讲者张琼单位郫县人民医院 审批编号 418 139 022到期时间2016 10 29 内容 GINA二十年 ICS LABA地位从 一线 到 首选 指南明确 首选 控制药物的必要性ICS LABA作为中重度哮喘首选控制药物的机制和证据 内容 GINA二十年 ICS LABA地位从 一线 到 首选 指南明确 首选 控制药物的必要性ICS LABA作为中重度哮喘首选控制药物的机制和证据 阶梯1 阶梯2 阶梯3 阶梯4 阶梯5 既往的GINA指南 ICS LABA是中重度哮喘一线控制药物 但未明确是首选 GINA2013revised 如因症状控制不佳考虑升级治疗 首先需要检查吸入技术 依从性 并且确认症状因哮喘而起 STEP4 STEP5 STEP3 低剂量ICS LABA 中等 高剂量ICS LABA 在中国不推荐18岁以下儿童和青少年使用信必可维持缓解疗法 具体请详见产品说明书 GINA2014 明确ICS LABA在中重度哮喘控制药物中的首选地位其他药物如白三烯调节剂等为二线治疗选择 GINA2014revised 内容 GINA二十年 ICS LABA地位从 一线 到 首选 指南明确 首选 控制药物的必要性ICS LABA作为中重度哮喘首选控制药物的机制和证据 指南明确 首选 控制药物的目的 帮助更多哮喘患者获得最佳治疗选择 明确首选药物 是基于人群水平的药物选择 旨在为大多数患者提供唯一最佳选择 对于每一治疗阶梯 首选 控制药物的推荐 为控制症状和降低未来风险提供了最佳获益风险比 Population levelmedicationchoices e g fornationalformulariesormanagedcareorganizations Theseaimtorepresentthebestoptionformostpatientsinthepopulation Foreachtreatmentstep a preferred controllermedicationisrecommendedthatprovidesthebestbenefittoriskratio includingcost forbothsymptomcontrolandriskreduction GINA2014revised 指南明确 首选 控制药物的原则基于疗效风险比和费效比的评估 首选 控制药物的推荐基于下列评估疗效有效性安全性药物可及性和药物经济学 基于临床研究中症状 哮喘发作和肺功能的平均数据 来自随机对照研究 实用研究和观察性研究 GINA2014revised GINA2014对白三烯受体拮抗剂的明确定位 白三烯受体拮抗剂 LTRA 的疗效不如ICS 证据水平A LTRA可用于 证据等级B 部分不能或不愿使用ICS的患者存在不可耐受的ICS副作用的患者同时合并过敏性鼻炎的患者 Leukotrienereceptorantagonists LTRA arelesseffectivethanICS EvidenceA TheymaybeappropriateforinitialcontrollertreatmentforsomepatientswhoareunableorunwillingtouseICS forpatientswhoexperienceintolerableside effectsfromICS orforpatientswithconcomitantallergicrhinitis EvidenceB GINA2014revised 当单独用作哮喘的控制药物时 白三烯受体拮抗剂的效果弱于低剂量的ICS 而且 对于正在应用ICS治疗的患者 用白三烯受体拮抗剂替代ICS会存在哮喘控制不佳的风险 GINA2014附录 白三烯受体拮抗剂不能替代ICS GINA2014revised ICS LABA较单用ICS更好控制哮喘 是中重度哮喘的首选治疗 AddingLABAtothesamedoseofICSprovidesadditionalimprovementsinsymptomsandlungfunctionwithareducedriskofexacerbations EvidenceA 同等剂量的ICS基础上加用LABA可以进一步改善哮喘症状和肺功能 同时降低急性发作风险 证据水平A GINA2014revised 内容 GINA二十年 ICS LABA地位从 一线 到 首选 指南明确 首选 控制药物的必要性ICS LABA作为中重度哮喘首选控制药物的机制和证据 哮喘的主要特征是慢性气道炎症 粘液分泌过多 嗜酸性粒细胞 肥大细胞 过敏原 Th2细胞 血管扩张心血管形成 血浆渗出水肿形成 嗜中性粒细胞 粘液栓 巨噬细胞 树突状细胞 胆碱能反射 上皮脱落 上皮纤维化 感觉神经激活 神经激活 成纤维细胞增殖和胶原合成 BarnesPJ etal IMAJ2003 5 68 72 平滑肌细胞肥厚 增生 哮喘炎症的级联反应 DavidE etal 药理学原理 2009 人民卫生出版社H P RANG etal RANGANDDALE sPHARMACOLOGY 2010 北京大学医学出版社 DavidE etal 药理学原理 2009 人民卫生出版社H P RANG etal RANGANDDALE sPHARMACOLOGY 2010 北京大学医学出版社 ICS逐个击破气道炎症各环节 ICS作用靶点 DavidE etal 药理学原理 2009 人民卫生出版社H P RANG etal RANGANDDALE sPHARMACOLOGY 2010 北京大学医学出版社 ICS作用靶点 LTRA仅作用于哮喘炎症级联反应终末端 LTRA作用靶点 LTRA作用 动物实验证实 布地奈德的抗炎作用显著优于白三烯拮抗剂 96只雄性小鼠随机分为哮喘组 布地奈德组 孟鲁斯特组和对照组 免疫组化标记白介素 6 IL 6 在肺组织的分布 Image Proplus图像分析系统分析IL 6的灰度值 第3周各组 IL 6 表达的免疫组化结果 灰度值 IL 6水平越高 标本颜色越深 灰度值越小 与对照组相比P 0 05 与哮喘组相比P 0 05 与布地奈德想不P 0 05 灰度值 尤海章等 吸入性糖皮质激素及白三烯受体拮抗剂对哮喘小鼠肺组织IL 6表达的影响 江苏医药 2011 37 24 2893 2895 2012Cochrane 评估白三烯受体拮抗剂vsICS的疗效 回顾56项研究 共10 005例成人和3 333例儿童轻中度哮喘患者 研究时间4 52周主要疗效指标 至少1次需系统激素治疗的哮喘急性发作的患者例数 ChauhanBF etal CochraneDatabaseofSystematicReviews2012 Issue5 Art No CD002314 DOI 10 1002 14651858 CD002314 pub3 ICS较白三烯受体拮抗剂的急性发作风险更低 1 至少1次需系统激素治疗的哮喘急性发作的患者 单用LTRAvs单用ICS 51 2 至少1次需住院治疗的哮喘急性发作的患者 233 ChauhanBF etal CochraneDatabaseofSystematicReviews2012 Issue5 Art No CD002314 DOI 10 1002 14651858 CD002314 pub3 ICS较白三烯受体拮抗剂更好改善肺功能 3 随访4 8周FEV1自基线的改变 L 0 12 0 15 0 08 4 随访12 16周FEV1自基线的改变 L 0 12 0 20 0 04 单用LTRAvs单用ICS 5 随访24 26周FEV1自基线的改变 L 0 13 0 22 0 04 6 随访36 52周FEV1自基线的改变 L 0 03 0 07 0 00 7 任意随访时间的FEV1自基线的改变 L 0 11 0 14 0 08 ChauhanBF etal CochraneDatabaseofSystematicReviews2012 Issue5 Art No CD002314 DOI 10 1002 14651858 CD002314 pub3 当单独用作哮喘的控制药物时 白三烯受体拮抗剂的效果弱于低剂量的ICS 而且 对于正在应用ICS治疗的患者 用白三烯受体拮抗剂替代ICS会存在哮喘控制不佳的风险 GINA2014附录 基于2012Cochrane等大量证据 指南明确白三烯受体拮抗剂不能替代ICS GINA2014revised ICS联用LABA还是联用白三烯受体拮抗剂 2014Cochrane数据最新回顾性分析2013真实世界研究 2014最新Cochrane数据回顾性分析 评估ICS LABAvs ICS LTRA的疗效 回顾18项RCT研究 共7208例常规ICS治疗哮喘控制不良的患者 其中16项入选成人和青少年患者 n 6872 2项入选6 17岁儿童 n 336 评估ICS基础上加用LABA与加用白三烯受体拮抗剂 LTRA 相比的疗效和安全性 主要终点 需全身激素治疗的哮喘急性发作风险 ChauhanBF DucharmeFM CochraneDatabaseofSystematicReviews2014 Issue1 Art No CD003137 DOI 10 1002 14651858 CD003137 pub5 ICS LABA较ICS LTRA显著降低需全身激素治疗的哮喘发作风险 ChauhanBF DucharmeFM CochraneDatabaseofSystematicReviews2014 Issue1 Art No CD003137 DOI 10 1002 14651858 CD003137 pub5 13 P 0 03 ICS LABA较ICS LTRA与多项次要研究终点的改善相关 ICS LABA较ICS LTRA显著改善了多项次要研究终点 包括肺功能哮喘症状缓解药使用生活质量ICS LABA较ICS LTRA因任意原因停药的风险更低 RR0 84 95 CI0 74to0 96 ChauhanBF DucharmeFM CochraneDatabaseofSystematicReviews2014 Issue1 Art No CD003137 DOI 10 1002 14651858 CD003137 pub5 2013真实世界研究 ICS LABAvs ICS LTRA 目的 比较真实世界中 ICS LABAvs ICS LTRA 白三烯抗剂 作为升级治疗的依从性 预后和治疗花费使用1997 2007年间英国哥伦比亚 加拿大的管理数据库 入选12 45岁ICS单药治疗一段时间后 接受ICS LABA n 1032 或ICS LTRA n 1032 升级治疗的哮喘患者 使用2种分析方法评估预后 意向分析 ITT 用于固定治疗期2年后 不间断治疗分析 uninterruptedtreatmentanalysis 用于尽可能长的持续药物治疗者 SadatsafaviM etal JAllergyClinImmunol2013 132 63 9 真实世界研究显示 ICS LABA较ICS LTRA与更好的依从性相关 主要依从性终点 治疗天数比例 PDC proportionofdayscovered P 0 001 治疗天数比例 SadatsafaviM etal JAllergyClinImmunol2013 132 63 9 ICS LABA较ICS LTRA与更低的因哮喘门诊就诊 加用哮喘药物及使用SABA的患者比例相关 患者百分比 P 0 01 ITT分析 P 0 01 P 0 01 SadatsafaviM etal JAllergyClinImmunol2013 132 63 9 2013真实世界研究 ICS LABA较ICS LTRA的门诊年服务费更低 SadatsafaviM etal JAllergyClinImmunol2013 132 63 9 哮喘相关的门诊年服务费 门诊年服务花费 加拿大元 P 0 02 研究者评论 这是第一项使用临床管理数据库 综合调查两种升级治疗策略的依从性 哮喘预后及治疗花费的观察性研究 我们观察到 在真实临床中 ICS LABA治疗通常较ICS LTRA有更好的依从性 我们同时发现ICS LABA治疗较ICS LTRA的哮喘预后更好 SadatsafaviM etal JAllergyClinImmunol2013 132 63 9 小结 ICS LABA作为中重度哮喘首选控制药物的机制和证据 ICS逐个击破气道炎症各环节 白三烯受体拮抗剂仅作用于哮喘炎症级联反应终末端1 2Cochrane证据显示 ICS LABA较ICS LTRA显著降低需全身激素治疗的哮喘急性发作风险达13 P 0 03 3真实世界研究显示 ICS LABA较ICS LTRA与更长的持续治疗天数和更好的治疗效果相关4 临床中 中重度哮喘患者应依据指南首选ICS LABA5 如布地奈德 福莫特罗 DavidE etal 药理学原理 2009 人民卫生出版社H P RANG etal RANGANDDALE sPHARMACOLOGY 2010 北京大学医学出版社ChauhanBF DucharmeFM CochraneDatabaseofSystematicReviews2014 Issue1 Art No CD003137 DOI 10 1002 14651858 CD003137 pub5 SadatsafaviM etal JAllergyClinImmunol2013 132 63 9 GINA2014revised 总结 帮助中重度哮喘患者获得最佳治疗选择 ICS LABA从 一线 到 首选 1 2ICS LABA逐个击破气道炎症各环节3 4 较ICS LTRA显著降低需全身激素治疗的哮喘发作风险达13 5ICS LABA较ICS LTRA与更长的持续治疗天数和更好的治疗效果相关6 GINA2013revised GINA2014revised DavidE etal 药理学原理 2009 人民卫生出版社H P RANG etal RANGANDDALE sPHARMACOLOGY 2010 北京大学医学出版社ChauhanBF DucharmeFM CochraneDatabaseofSystematicReviews2014 Issue1 Art No CD003137 DOI 10 1002 14651858 CD003137 pub5 SadatsafaviM etal JAllergyClinImmunol2013 132 63 9 信必可 123 X方案 满足中国临床实践的个体化治疗方案 采用布地奈德福莫特罗维持缓解治疗 哮喘总体控制 OAC 症状控制 未来风险 取得 减少 在中国不建议18岁以下的儿童和青少年使用信必可维持 缓解疗法 具体请参见产品说明书 详细处方资料备索 11支信必可 都保 160 4 5 g 可同时用于维持 缓解治疗2中重度哮喘患者起始采用2吸BID3哮喘控制3 6个月后 降级至1吸BID X当症状出现时 按需加吸 布地奈德 福莫特罗简明处方资料 Symbicort V 3 2010 11 22布地奈德 福莫特罗简明处方资料 成分 本品为复方制剂 其组份为布地奈德和富马酸福莫特罗 规格 1 80微克 4 5微克 吸 60吸 支 2 160微克 4 5微克 吸 60吸 支 适应症 1 哮喘本品适用于需要联合应用吸入皮质激素和长效 2 受体激动剂的哮喘病人的常规治疗 注意 本品 80微克 4 5微克 吸 不适用于严重哮喘患者 2 慢性阻塞性肺病 慢阻肺 针对患有慢阻肺 FEV1 预计正常值的50 和伴有病情反复发作恶化的患者进行对症治疗 用法用量 1 哮喘对于本品 有两种使用方法 A 维持治疗 本品作为常规维持治疗 另配快速起效的支气管扩张剂作为缓解药 B 维持 缓解治疗 本品作为日常维持治疗 和按需缓解治疗 A 维持治疗成年人 18岁和18岁以上 160 4 5微克 吸或80 4 5微克 吸 1 2吸 次 一日2次 有些病人可能需要使用量达到4吸 次 一日2次 青少年 12 17岁 160 4 5微克 吸或80 4 5微克 吸 1 2吸 次 一日2次 儿童 6岁和6岁以上 80 4 5微克 吸 2吸 次 一日2次 在常规治疗中 当一日2次剂量可有效控制症状时 应逐渐减少剂量至最低有效剂量 甚至一日一次给予本品 B 维持 缓解治疗 成人 18岁和18岁以上