中国晚期乳腺癌诊疗专家共识2016年更新与解读VIP

中国晚期乳腺癌诊疗专家共识更新与解读 2015年12月26日 北京项目启动会2016年04月08日 北京专家讨论会2016年6月该共识在中华医学杂志上发表 中国晚期乳腺癌临床诊疗专家共识2016 会上20余位专家针对不同类型晚期乳腺癌的评估 治疗原则 治疗方案与治疗药物的选择进行了讨论和投票 最终达成共识 晚期乳腺癌诊疗专家共识更新与解读 晚期乳腺癌诊疗专家共识更新与解读 晚期乳腺癌 ABC ABC是乳腺癌的特殊阶段 ABC患者面临多重负担 ABC是乳腺癌发展的特殊阶段 在治疗选择及疗效方面均不同于乳腺癌的其他阶段 ABC患者面临着来自疾病本身 心理和经济等多方面的压力 患者经常会感到绝望 无所适从 并因无法判断治疗是否带来益处和是否进行治疗而纠结 晚期乳腺癌很难治愈 延长生存是主要治疗目标 4 6 的乳腺癌患者诊断时即为晚期乳腺癌1接受辅助治疗的早期患者中30 40 会发展为晚期乳腺癌2根据预后因素 最多30 的淋巴结阴性和70 的淋巴结阳性患者会复发1晚期乳腺癌自诊断起的中位生存期2 3年 只有约5 10 的患者可生存超过5年2绝大部分晚期乳腺癌不可治愈 治疗目标包括 缓解患者症状 提高生活质量 延长患者生存期1 2 1 CardosoF etal AnnOncol2011 22 S6 vi25 vi30 2 HuoberJandThurlimannB BreastCare2009 4 367 372 晚期乳腺患者所面临的 如何帮助患者进行正确的治疗选择 也是每一位肿瘤科医生所面临的挑战 患者也会因为与亲属 医护人员 病友 社会工作者之间的沟通不畅而影响情绪 晚期乳腺癌治疗总则 晚期乳腺癌治疗总则 续 晚期乳腺癌诊疗专家共识更新与解读 晚期乳腺癌局部治疗 原发灶与转移灶ER HER2状态不一致 ExpertOpin Ther Targets 2011 15 1 21 30 原发灶与转移灶HER2不一致的可能原因 疾病进展过程中的克隆选择肿瘤异质性检测技术上的偏差结果判读上的偏差 当原发灶和转移灶检测结果不一致时 只要有一次HR和 或 HER2阳性 就应推荐相应的内分泌治疗和 或 抗HER2治疗 初诊MBC患者是否接受局部手术存在争议 临床前研究提示局部手术会加快MBC进展一些回顾性研究提示局部手术可以改善MBC患者生存也有部分研究提示局部手术没有带来生存获益 FisherBD etal CancerRes 1989Apr15 49 8 1996 2001 阴性结果 阳性结果 印度TATA研究设计 目的 评价局部手术对初诊MBC患者总生存的影响 MBCatinitialdiagnosis 蒽环 紫杉 CR PR R LRT 局部手术 NoLRT 无局部手术 分层因素 转移部位内脏骨内脏和骨 转移灶数量 3 3ER PR 阳性 阴性 BadweRA etal SABCS2013 AbstractS02 02 印度TATA研究结果 BadweRA etal SABCS2013 AbstractS02 02 一线化疗敏感的初诊转移性乳腺癌患者接受原发部位手术和腋窝清扫后没有总生存获益 MF07 01 评价原发部位手术对IV期乳腺癌OS的影响的III期随机对照研究早期随访结果 土耳其 SoranA etal SABCS2013 AbstractS02 03 局部进展后的局部治疗 TTP OS TTP OS 中位OS手术46个月非手术42个月 P 0 20 原发部位手术和腋窝清扫没有改善IV期乳腺癌总生存 MF07 01 评价原发部位手术对IV期乳腺癌OS的影响的III期随机对照研究早期随访亚组分析 SoranA etal SABCS2013 AbstractS02 03 单灶性骨转移 多灶性肝 肺转移 晚期乳腺癌诊疗专家共识更新与解读 上世纪随着治疗药物不断研发晚期乳腺癌的生存率已经获得大幅提高 SharonH etal Cancer2004 100 44 52 研究数据来源于美国排名第一的癌症专科医院德州大学M D 安德森肿瘤中心研究目的是探讨1974 2000年女性复发转移性乳腺癌的生存率是否提高 n 834 晚期乳腺癌治疗面临的问题 最优方案 最佳疗程 优效人群 联合靶向 理想药物 转换模式 晚期乳腺癌化疗 HER 2阴性转移性乳腺癌患者 既往用过但未达到累积剂量并且没有发生心脏毒性时是否可以再次使用蒽环类药物 特别是对于无病生存期超过1年的患者能否重新使用 93 1 的专家赞成可再次使用 蒽环类药物便宜且有效 对很多未达到累积剂量的晚期患者不失为一种好的选择 Progression freesurvival alltrials Overallsurvival alltrials DearRF etal CochraneDatabaseSystRev 2013 12 CD008792 Cochrane MBC序贯vs联合化疗的meta分析 l联合化疗和单药序贯化疗总生存相似 且各研究之间无显著异质性 Cochrane 不良反应对比 联合化疗发热性粒缺发生率显著高于单药序贯化疗治疗相关死亡 粒缺或白细胞减少 恶心 呕吐等不良事件发生率联合化疗和单药序贯化疗相似 HR 1 倾向于联合化疗 DearRF etal CochraneDatabaseSystRev 2013Dec18 12 CD008792 晚期乳腺癌化疗 续 HR0 91 p 0 046 HR0 64 p 0 001 GennariA etal JClinOncol2011 29 16 2144 2149 系统回顾性荟萃分析 选择的研究均为已发表的随机对照研究 研究内容为对比晚期乳腺癌患者一线化疗时间 短期治疗组治疗周期为3 8个周期 长期治疗组为12 18周期或至疾病进展 2011年荟萃分析证实 延长治疗可以延长MBC患者生存期 PFS OS 晚期乳腺癌化疗 续 Meta分析 贝伐珠单抗延长晚期乳腺癌PFSOS未延长 选择患者需慎重 OS PFS 节拍化疗vs传统化疗 传统化疗最大耐受剂量每3周间隔给药节拍化疗 小剂量化疗频繁 规律给药 J Clin Invest 105 1045 1047 2000 Nat Rev Clin Oncol 11 413 431 2014 降低肿瘤内皮细胞增殖降低内皮细胞的血管再生潜力增加血小板反应蛋白 1 THBS 1 的表达抑制循环内皮细胞 CECs 阻碍内皮祖细胞 EPC 的动员血管正常化增加肿瘤灌注 减少肿瘤干细胞抑制低氧诱导因子 1a HIF 1a 调节克隆选择 免疫原性细胞死亡增加抗原表达树突细胞 DC 成熟Treg细胞消耗髓系抑制性细胞 MDSC 调节增加免疫效应细胞的细胞毒活性 晚期乳腺癌诊疗专家共识更新与解读 HER2阳性晚期乳腺癌治疗原则 HER2阳性晚期乳腺癌治疗原则 续 CLEOPATRA 帕妥珠单抗 曲妥珠单抗 多西他赛 PFS OS BaselgaJ etal NEnglJMed2012 366 109 19 SwainSW etal NEnglJMed2015 372 724 34 紫杉醇 曲妥珠单抗 帕妥珠单抗延长PFS DangC etal JClinOncol 2015Feb10 33 5 442 7 mPFS 19 5m mPFS 16 4m mPFS 24 2m 6个月PFS 86 晚期二线和一线治疗PFS 总体人群PFS 二线抗HER2治疗 2006 2010数据回顾 曲妥珠单抗进展后继续曲妥珠跨线治疗 患者获益延长PFS OS无改善曲妥珠单抗进展后换拉帕替尼 患者获益延长PFS OS无改善 vonMinckwitzG etal JClinOncol 2009 27 12 1999 2006 GeyerCE etal NEnglJMed2006 355 2733 43 HER2 晚期二线 新数据 之前仅接受曲妥珠单抗一种抗HER2药物治疗EGF104900 拉帕替尼 曲妥珠单抗vs拉帕替尼EMILIA T DM1vs拉帕替尼 卡培他滨BOLERO 3 长春瑞滨 曲妥珠单抗 依维莫司vs长春瑞滨 曲妥珠单抗LUXBreast1 长春瑞滨 Aftatinibvs长春瑞滨 曲妥珠单抗之前接受过曲妥珠单抗和拉帕替尼两种抗HER2药物治疗TH3RESA T DM1vs医生选择 EMILIA T DM1vs 拉帕替尼 卡培他滨 中心确认HER2 LABC或MBC N 980 之前接受过曲妥珠单抗和紫杉类在晚期治疗期间或辅助治疗6个月内进展 T DM13 6mg kgq3wIV N 495 拉帕替尼 卡培他滨 N 496 R VermaS etal NEnglJMed 2012 367 1783 91 Di rasV etal SABCS AbstractP4 14 01 BOLERO 3 长春瑞滨 曲妥珠单抗 依维莫司vs 长春瑞滨 曲妥珠单抗 AndreF etal LancetOncol 2014May 15 6 580 91 EGF104900 拉帕替尼 曲妥珠单抗vs 拉帕替尼 BlackwellKL etal JClinOncol 2010Mar1 28 7 1124 30 BlackwellKL etal JClinOncol 2012Jul20 30 21 2585 92 TH3RESA T DM1vs 医生选择 KropIE etal LancetOncol2014 15 689 99 HansWildiers etal SABCS2015 AbstractS5 05 晚期乳腺癌诊疗专家共识更新与解读 内脏危象的定义 由症状 体征 实验室检查 疾病快速进展确认的数个脏器功能异常 内脏危象并非单纯指存在内脏转移 而指危重的内脏情况需快速有效治疗而控制疾病进展 尤其指进展后经其他治疗无效的情况 是100 否0 弃权0 原发性内分泌耐药 术后辅助内分泌治疗2年内出现复发转移 或在针对转移性乳腺癌内分泌治疗6个月内出现疾病进展 是90 否10 弃权0 继发性内分泌耐药 术后辅助内分泌治疗过程中 治疗2年后出现复发转移 或在完成辅助内分泌治疗12个月内出现复发转移 或晚期一线内分泌治疗 6个月出现进展 是100 否0 弃权0 HR HER2 晚期乳腺癌重要概念 对于HR阳性 HER 2阴性的MBC 病变局限在乳腺 骨和软组织以及无症状 肿瘤负荷不大的内脏转移患者 可以优先选择内分泌治疗 HR HER2 晚期乳腺癌治疗原则 HR HER2 晚期乳腺癌治疗原则 HR 晚期乳腺癌一线内分泌治疗 ANA anastrozole CBR clinicalbenefitrate EXE exemestane FUL fulvestrant LET letrozole ORR objectiveresponserate PFS progression freesurvival TAM tamoxifen TTP timetoprogression BonneterreJ etal Cancer 2001 92 9 2247 2258 MouridsenH etal JClinOncol 2001 19 2596 2606 ParidaensRJ etal JClinOncol 2008 26 30 4883 4890 HowellA etal JClinOncol 2004 22 9 1605 1613 Berghetal JClinOncol 2012 30 16 1919 25 MehtaRS etal SABCS 2011 abstractS1 1 oral OBU130607064 SWOG0226辅助没有接受过内分泌治疗的患者从联合内分泌治疗中获益 MehtaRS etal NEnglJMed 2012 367 435 444 氟维司群仅在既往无辅助他莫昔芬治疗亚组中明显获益 FACTPhaseIIIStudyofAnastrozole FulvestrantinHR MBC TTP MedianTTPAnastrozole n 256 10 2mosAnastrozole fulvestrant n 258 10 8mosHR 0 99 95 CI 0 81 1 20 P 0 91 BerghJ etal JClinOncol 2012 30 1919 1925 分层因素 疾病部位 内脏vs 骨vs 其他 无病间期 辅助治疗结束至复发时间 12vs 12个月或初始为晚期疾病 主要终点 PFS统计学 期望得到中位PFS从9个月延长到13 5个月 PALOMA 1 palbociclib联合来曲唑对比来曲唑1线治疗HER2 ER 晚期乳腺癌2期临床研究 细胞周期蛋白依赖型激酶 CDK 4 6抑制剂 Cohort1 Cohort2 LancetOncol2015Jan 16 1 25 35 PALOMA 1 palbociclib联合来曲唑用于晚期一线可显著延长PFS mPFS 10 2m mPFS 20 2m LancetOncol2015Jan 16 1 25 35 绝经后患者必须对先前的芳香酶抑制剂治疗发生进展 PALOMA3 3期临床研究氟维司群联合 不联合palbociclib治疗绝经前 后激素受体阳性 HER2阴性且既往内分泌治疗发生进展的晚期乳腺癌患者 TurnerNC etal NEnglJMed 2015Jun1 PALOMA3 palbociclib联合氟维司群治疗既往内分泌治疗发生进展的HER2 HR 晚期乳腺癌患者能显著延长PFS PFS 患者风险例数 NE 不可估 TurnerNC etal NEnglJMed 2015Jun1 时间 月 PiccartMetal 2012 SABCSAbstractP6 04 02 BOLERO 2 依西美坦 依维莫司针对非甾体类AI耐药的晚期乳腺癌病人的III期研究 100 80 60 40 20 0 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 100 80 60 40 20 0 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 时间 周 时间 周 EXE EVE n 485 中位7 8个月PLB EVE n 239 中位3 2个月 HR 0 4595 CI 0 38 0 54P 0 0001 当地评估 中心评估 PFS PFS EXE EVE n 485 中位11 0个月PLB EVE n 239 中位4 1个月 HR 0 3895 CI 0 31 0 48P 0 0001 中位随访18个月 PiccartMetal 2012 SABCSAbstractP6 04 02 提高6 9月 提高4 6月 BOLERO 2 依西美坦联合依维莫司显著提高PFS 当地评估 中心评估 晚期乳腺癌诊疗专家共识更新与解读 对非BRCA突变相关的mTNBC 目前无证据支持特定治疗方案 适合HER 2阴性乳腺癌的化疗方案也适用于该类乳腺癌治疗 无论BRCA状态如何 既往用过紫杉类 蒽环治疗的患者 III期临床试验显示卡铂单药效果与多西他赛相似 且毒性低 可作为mTNBC治疗选择 尤其是BRCA突变患者 中国研究者的II期 III期临床实验结果表明 顺铂联合多西他赛 顺铂联合吉西他滨的方案优于非铂类两药联合方案 对于考虑一线使用联合方案治疗的患者 推荐含顺铂的联合方案用于mTNBC的治疗 是100 否0 弃权0 转移性三阴性乳腺癌的治疗 TuttAetal SABCS2014 AbstractS3 01 TNT 卡铂对比多西他赛治疗转移性或局部晚期三阴或BRCA突变乳腺癌患者3期随机对照临床研究 TuttAetal SABCS2014 AbstractS3 01 TNT 对于未经选择的mTNBC卡铂vs 多西他赛没有显示更优的疗效 TuttAetal SABCS2014 AbstractS3 01 BRCA1 2突变携带者卡铂的缓解率显著优于多西他赛 TuttAetal SABCS2014 AbstractS3 01 BRCA1 2突变携带者卡铂较多西他赛显著延长PFS 主要研究终点 DFS次要研究终点 OS Safety 6xDocetaxelpluscapecitabine75mg m2