从欧洲经验看双相障碍规范化药物治疗-双相维持治疗

双相情感障碍的规范化治疗 从欧洲经验看双相药物治疗 WillemA Nolen Groningen NetherlandsJosephRCalabrese Cleveland OH USA 115 319 022 2015 06 17 双相情感障碍的药物疗法病例 双相障碍维持治疗 WillemA Nolen 格罗宁根 荷兰JosephRCalabrese 克利夫兰 OH 美国 1995 1996 1997 1998 病例2 男性 出生于1980年 首次躁狂发作 重度 躁狂症 抑郁症 重度 重度 中度 中度 轻度 轻度 正常 如何治疗这种躁狂发作 1995 1996 1997 1998 病例2 男 出生于1980年 首次躁狂发作 重度 躁狂症 抑郁症 重度 重度 中度 中度 轻度 轻度 正常 如何治疗这种躁狂发作 治疗选择抗精神病药 典型或非典型 情绪稳定剂 丙戊酸盐或锂剂 1995 1996 1997 1998 躁狂症 抑郁症 重度 重度 中度 中度 轻度 轻度 正常 开始使用氟哌啶醇治疗 1995 1996 1997 1998 开始使用氟哌啶醇治疗 抗精神病药治疗有效 躁狂症 抑郁症 重度 重度 中度 中度 轻度 轻度 正常 是否应开始维持治疗 氟哌啶醇 1995 1996 1997 1998 开始使用氟哌啶醇治疗 抗精神病药治疗有效 躁狂症 抑郁症 重度 重度 中度 中度 轻度 轻度 正常 氟哌啶醇 是否应开始维持治疗 如果是 请选择 锂剂抗惊厥药非典型抗精神病药继续使用氟哌啶醇治疗 维持治疗的适应症 未给予维持治疗 首次发作 躁狂症 是 既往发作次数 直系亲属阳性家族史和 或重度发作 维持治疗的适应症 第2次发作 并且其中至少包括1次躁狂发作 第3 或以上 次发作 并且其中至少包括1次躁狂发作 是 直系亲属阳性家族史和 或重度发作 考虑给予维持治疗 是 否 否 是 是 DPA指南 Nolenetal2008 维持治疗 喹硫平vs安慰剂vs锂剂 喹硫平 300 800mg 安慰剂 锂剂 0 6 1 2mmol l 其他精神病药 病情稳定 4周时 随机分组 N 1226 达104周 0 24周 病情稳定4周 喹硫平 300 800mg 当前或近期 26周 躁狂 混合或抑郁发作 N 2348 Weisleretal 2011 时间 周 喹硫平 n 404 安慰剂 n 404 无事件受试者比例 锂剂 n 364 喹硫平vs安慰剂锂剂vs安慰剂喹硫平vs锂剂 HR0 290 460 66 95 CI0 23 0 380 36 0 590 49 0 88 p 值 0 001 0 001 0 01 任何情绪事件复发时间 主要终点 维持治疗 喹硫平vs安慰剂vs锂剂 Weisleretal 2011 无事件受试者比例 100 80 60 40 20 0 0 16 32 48 64 80 96 研究周 喹硫平vs安慰剂锂剂vs安慰剂喹硫平vs锂剂 HR0 290 370 78 95 CI0 21 0 400 27 0 530 53 1 16 p 值 0 001 0 001NS 100 80 60 40 20 0 0 16 32 48 64 80 96 研究周 喹硫平 n 404 安慰剂 n 404 锂剂 n 364 喹硫平vs安慰剂锂剂vs安慰剂喹硫平vs锂剂 HR0 300 590 54 95 CI0 20 0 440 42 0 840 35 0 84 p 值 0 001 0 01 0 01 躁狂事件复发时间 抑郁事件复发时间 无事件受试者比例 喹硫平 n 404 安慰剂 n 404 锂剂 n 364 维持治疗 喹硫平vs安慰剂vs锂剂 Weisleretal 2011 1995 1996 1997 1998 开始锂剂治疗 躁狂症 抑郁症 重度 重度 中度 中度 轻度 轻度 正常 氟哌啶醇 1995 1996 1997 1998 开始锂剂治疗 疗效良好 1999 躁狂症 抑郁症 重度 重度 中度 中度 轻度 轻度 正常 2000 锂剂 氟哌啶醇 1995 1996 1997 1998 开始锂剂治疗 疗效良好 但出现甲状腺功能衰竭 1999 躁狂症 抑郁症 重度 重度 中度 中度 轻度 轻度 正常 2000 锂剂 是否应调整治疗方案 甲状腺功能减退 氟哌啶醇 1995 1996 1997 1998 开始使用锂剂治疗 良好疗效 但甲状腺功能衰竭 1999 躁狂症 抑郁症 重度 重度 中度 中度 轻度 轻度 正常 2000 氟哌啶醇 锂剂 是否应调整治疗方案 治疗选择 停用锂剂联合甲状腺激素 甲状腺功能减退 1995 1996 1997 1998 1999 躁狂症 抑郁症 重度 重度 中度 中度 轻度 轻度 正常 2000 锂剂 甲状腺功能减退 氟哌啶醇 联合甲状腺激素 1995 1996 1997 1998 联合甲状腺激素 疗效维持 1999 躁狂症 抑郁症 重度 重度 中度 中度 轻度 轻度 正常 2000 2001 2002 氟哌啶醇 锂剂 T4 5年后 疗效维持 躁狂症 抑郁症 重度 重度 中度 中度 轻度 轻度 正常 T4 锂剂 2003 是否可以停止治疗 5年后 疗效维持 躁狂症 抑郁症 重度 重度 中度 中度 轻度 轻度 正常 T4 锂剂 2003 是否可停止治疗 治疗选择 停用锂剂继续使用锂剂治疗 成功治疗后停用锂剂 受试人群BPI或BPII受试者 N 64 疾病发作时的平均年龄 29 5岁 SD 12 7 锂剂治疗开始治疗 36 6岁 SD 14 2 持续时间 4 3年 SD 0 1 有效 患病时间 年 75 停药 快速停药 14天逐渐停药 15 30天 Baldessarinietal 1997 停用锂剂后的时间 月 快速停药 N 35 逐渐停药 n 29 无复发受试者比例 躁狂症 抑郁症 重度 重度 中度 中度 轻度 轻度 正常 T4 锂剂 2003 停用锂剂 以及T4 停用锂剂 以及T4 重度躁狂复发 躁狂症 抑郁症 重度 重度 中度 中度 轻度 轻度 正常 T4 锂剂 2004 2003 使用奥氮平治疗后缓解 躁狂症 抑郁症 重度 重度 中度 中度 轻度 轻度 正常 T4 锂剂 2004 2003 奥氮平 如何继续治疗 使用奥氮平治疗后缓解 躁狂症 抑郁症 重度 重度 中度 中度 轻度 轻度 正常 T4 锂剂 2004 2003 奥氮平 如何继续治疗 治疗选择 重新使用锂剂治疗继续使用奥氮平治疗 奥氮平 情感正常时 随机分组 52周 急性躁狂症发作后继续治疗 奥氮平vs安慰剂 安慰剂 6 12周 奥氮平 其他精神病药 躁狂或混合发作 Tohenetal 2006 0 20 40 60 80 100 16 3 41 2 P 0 001 P 0 015 P 0 001 双相复发 复发受试者比例 抑郁复发 躁狂复发 47 8 34 7 80 1 46 7 安慰剂N 136 定义为YMRS或HDRS 21评分 15和 或住院 急性躁狂症发作后继续治疗 奥氮平vs安慰剂 Tohenetal 2006 躁狂症 抑郁症 重度 重度 中度 中度 轻度 轻度 正常 T4 锂剂 2004 2003 奥氮平 重新使用锂剂 和T4 治疗 重新使用锂剂 和T4 治疗 抑郁复发 躁狂症 抑郁症 重度 重度 中度 中度 轻度 轻度 正常 T4 锂剂 2004 2005 2003 奥氮平 是否应调整治疗方案 重新使用锂剂 和T4 治疗 抑郁复发 躁狂症 抑郁症 重度 重度 中度 中度 轻度 轻度 正常 T4 锂剂 2004 2005 2003 奥氮平 是否应调整治疗方案 治疗选择 增加锂剂剂量 及血浆水平 联合抗抑郁药联合其他治疗 锂剂 或 0 6mEql lvs安慰剂 任何情绪事件复发时间 Nolen Weisler 2013 安慰剂 N 404 锂剂 0 6mEq l N 137 锂剂0 6 1 2mEq l N 201 时间 周 无事件受试者比例 安慰剂 N 404 锂剂 0 6mEq l锂剂0 6 1 2mEq l 高危受试者数 锂剂 vs 0 6mEql lvs安慰剂 任何躁狂或抑郁事件复发时间 躁狂事件发生时间 抑郁事件发生时间 Nolen Weisler 2013 无事件受试者比例 时间 周 安慰剂 N 404 锂剂 0 6mEq l N 137 锂剂0 6 1 2mEq l N 201 安慰剂 N 404 锂剂 0 6mEq l N 137 锂剂0 6 1 2mEq l N 201 无事件受试者比例 时间 周 安慰剂 N 404 锂剂 0 6mEq l N 137 锂剂0 6 1 2mEq l N 201 安慰剂 N 404 锂剂 0 6mEq l N 137 锂剂0 6 1 2mEq l N 201 帕罗西汀vs丙咪嗪vs安慰剂治疗双相抑郁症 治疗期10周治疗帕罗西汀 20 50mg丙咪嗪 50 300mg所有受试者均接受锂剂治疗 0 5 1 2mmol l 缓解标准HAMD 7 N 35 N 39 N 43 HAMD疗效 Nemeroffetal 2001 躁狂症 抑郁症 重度 重度 中度 中度 轻度 轻度 正常 T4 锂剂 2004 2005 2003 奥氮平 联合SSRI 联合SSRI 转化为躁狂症 躁狂症 抑郁症 重度 重度 中度 中度 轻度 轻度 正常 T4 锂剂 2004 2005 2003 奥氮平 帕罗西汀 是否应调整治疗方案 联合SSRI 转化为躁狂症 躁狂症 抑郁症 重度 重度 中度 中度 轻度 轻度 正常 T4 锂剂 2004 2005 2003 奥氮平 帕罗西汀 是否应调整治疗方案 治疗选择 停用帕罗西汀重新使用奥氮平治疗联合其他抗躁狂药 躁狂症 抑郁症 重度 重度 中度 中度 轻度 轻度 正常 T4 锂剂 2004 2005 2003 奥氮平 帕罗西汀 停用帕罗西汀并重新使用奥氮平治疗 躁狂症 抑郁症 重度 重度 中度 中度 轻度 轻度 正常 T4 锂剂 2004 2005 2006 2003 奥氮平 帕罗西汀 停用帕罗西汀并重新使用奥氮平治疗 体重增加和高血糖症 是否应调整治疗方案 躁狂症 抑郁症 重度 重度 中度 中度 轻度 轻度 正常 T4 锂剂 2004 2005 2006 2003 奥氮平 帕罗西汀 是否应调整治疗方案 治疗选择 停用奥氮平转换为其他药物 停用帕罗西汀并重新使用奥氮平治疗 体重增加和高血糖症 躁狂症 抑郁症 重度 重度 中度 中度 轻度 轻度 正常 T4 锂剂 2004 2005 2006 2003 奥氮平 帕罗西汀 转换为阿立哌唑 转换为阿立哌唑 又出现抑郁症 现为重度 躁狂症 抑郁症 重度 重度 中度 中度 轻度 轻度 正常 T4 锂剂 2004 2005 2006 2003 奥氮平 帕罗西汀 阿立哌唑 是否应调整治疗方案 转换为阿立哌唑 又出现抑郁症 现为重度 躁狂症 抑郁症 重度 重度 中度 中度 轻度 轻度 正常 T4 锂剂 2004 2005 2006 2003 奥氮平 帕罗西汀 阿立哌唑 是否应调整治疗方案 治疗选择 联合抗抑郁药转换为 联合拉莫三嗪转换为 联合喹硫平 躁狂症 抑郁症 重度 重度 中度 中度 轻度 轻度 正常 T4 锂剂 2004 2005 2006 2003 奥氮平 帕罗西汀 阿立哌唑 联合拉莫三嗪 联合拉莫三嗪 情绪进一步不稳定 拉莫三嗪 躁狂症 抑郁症 重度 重度 中度 中度 轻度 轻度 正常 T4 锂剂 2004 2005 2006 2007 2008 2003 奥氮平 帕罗西汀 阿立哌唑 是否应调整治疗方案 联合拉莫三嗪 情绪进一步不稳定 拉莫三嗪 躁狂症 抑郁症 重度 重度 中度 中度 轻度 轻度 正常 T4 锂剂 2004 2005 2006 2007 2008 2003 奥氮平 帕罗西汀 是否应调整治疗方案 治疗选择 转换为喹硫平转换为丙戊酸盐 阿立哌唑 锂剂 0 5 1 2mmol l 或丙戊酸盐 50 125mg l 喹硫平 400 800mg 104周 锂剂 0 5 1 2mmol l 或丙戊酸盐 50 125mg l 安慰剂 12 36周 锂剂或丙戊酸盐 喹硫平 病情稳定 12周时 随机分组 其他精神病药 维持治疗 喹硫平vs安慰剂 与锂剂或丙戊酸盐的联合治疗研究 国际 当前或近期 26周 躁狂 混合或抑郁发作 Vietaetal 2008 Suppesetal 2009 病情稳定12周 喹硫平 锂剂 丙戊酸盐 n 336 安慰剂 锂剂 丙戊酸盐 n 367 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 100 80 60 40 20 0 无事件受试者比例 时间 天 任何情绪事件复发时间 Vietaetal 2008 维持治疗 喹硫平vs安慰剂 与锂剂或丙戊酸盐的联合治疗研究 国际 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 100 80 60 40 20 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 100 80 60 40 20 0 安慰剂 锂剂 丙戊酸盐 n 367 喹硫平 锂剂 丙戊酸盐 n 336 时间 天 时间 天 躁狂事件复发时间 抑郁事件复发时间 Vietaetal 2008 维持治疗 喹硫平vs安慰剂 与锂剂或丙戊酸盐的联合治疗研究 国际 丙戊酸盐vs锂剂vs联合方案 部分情况下为附加联合 治疗I型双相情感障碍 BALANCE研究 锂剂 0 4 1 0mmol l 部分为预防性随机分组 N 330 24个月 丙戊酸盐 750mg 50mg l 4 8周 锂剂 丙戊酸盐 其他精神病药 当前无躁狂或抑郁发作 N 459 Balanceinvestigators 2010 锂剂 丙戊酸盐 主要终点 任何情绪发作时间 Balanceinvestigators 2010 丙戊酸盐vs锂剂vs联合方案 部分情况下为附加联合 治疗I型双相情感障碍 BALANCE研究 联合方案vs锂剂联合方案vs丙戊酸盐锂剂vs丙戊酸盐 HR0 820 590 71 95 CI0 58 1 170 42 0 830 51 1 00 p 值NS 0 01 0 05 有事件受试者比例 联合方案 锂剂 丙戊酸盐 首次事件发作时间 月 高危受试者数 事件 联合方案锂剂丙戊酸盐 躁狂发作时间 Balanceinvestigators 2010 丙戊酸盐vs锂剂vs联合方案 部分情况下为附加联合 治疗I型双相情感障碍 BALANCE研究 联合方案vs锂剂联合方案vs丙戊酸盐锂剂vs丙戊酸盐 HR0 670 51 95 CI0 42 1 080 32 0 80 p 值NS 0 01NS 联合方案 丙戊酸盐 丙戊酸盐 有事件受试者比例 首次事件发作时间 月 高危受试者数 事件 联合方案锂剂丙戊酸盐 抑郁发作时间 Balanceinvestigators 2010 丙戊酸盐vs锂剂vs联合方案 部分情况下为附加联合 治疗I型双相情感障碍 BALANCE研究 联合方案vs锂剂CombvsVlpLivsVlp HR1 12