2006欧洲心脏病学会稳定型心绞痛诊治指南

2006欧洲心脏病学会稳定型心绞痛诊治指南今年欧洲心脏病学会(ESC)发布了新一版稳定型心绞痛的治疗指南,旨在帮助医生面对具体患者时选择最佳的治疗方法,同时考虑到了治疗方法对预后的影响以及特定诊治手段的危险 / 效益比。该指南不但对欧洲国家稳定型心绞痛的治疗具有指导作用, 而且对欧洲以外的国家和地区,包括我国的心绞痛临床实践都有非常重要的借鉴意义。本文仅就其主要内容做一简介,以飨读者。 一、定义与病理生理学 典型稳定型心绞痛的临床表现为胸部、下颌部、肩背部或上臂部的不适感 , 常因劳力或情绪压力而诱发,休息或含服硝酸甘油后可缓解。最常见病因是粥样硬化所致冠状动脉管腔狭窄。稳定型心绞痛的发生阈值在每天甚至同一天都有所不同,症状的变异性取决于关键狭窄部位的血管收缩程度( 动态狭窄 )和/或远端血管状况。稳定型心绞痛患者有发生急性冠脉综合征的危险,如不稳定型心绞痛、非ST段抬高性心肌梗死或ST段抬高性心肌梗死。 二、流行病学 心绞痛的诊断主要根据病史,因此具有一定的主观性,故而难以评价不同研究中患病率及发病率的差异。一项欧洲研究发现 ,4554岁女性的心绞痛患病率为0.1%1%,而6574岁女性的患病率则猛增至10%15%;同样年龄组的男性患病率分别为2%5%和10%20%。据此估计,大多数欧洲国家每百万人中约有 24 万心绞痛患者。在 40岁以上西方人群中,无并发症的心绞痛年发病率约为0.5%,但存在地区差异。疾病进展和急性事件的发生并不一定与冠脉造影所显示的病变狭窄程度相关。三、诊断与临床评估 1. 诊断 2006 年的指南强调典型胸痛符合下列三项标准，即具备典型性质和持续时间的胸骨下段不适，体力和 / 或情绪负荷激发，休息和 / 或硝酸酯可缓解。若只符合二项标准则为不典型胸痛。 所有稳定型心绞痛疑似病例都需要接受迅速、恰当的心脏方面的检查 ,以得到正确诊断和预后评估。医生应首先进行无创性检查 , 包括运动心电图、负荷超声心动图或心肌灌注扫描。这些检查可以评价轻、中度症状患者的病情 , 并有助于危险分层。进行运动试验评价时应考虑到受试者的血流动力学反应性、所达到的运动负荷、临床症状特点及心电图 ST 段的变化。如果无法评价运动心电图结果 , 或运动试验尚不能确诊 , 则需要做其他检查。心肌灌注显像及负荷超声心动图在显示心肌缺血程度和缺血部位方面有特殊的价值。超声心动图和磁共振成像 (MRI) 检查有助于评价心室功能。在有创性检查中 , 冠脉造影可以确定冠脉有无狭窄 , 其目的是为了确诊 , 确定治疗方向及评估预后。随着诊疗技术的不断进步 , 目前冠脉造影所致严重并发症的发生率仅为 0.1%0.2% 。 2. 临床评估 根据病史、体检、无创性检查及其他检查结果 , 可对患者的临床预后进行综合判断 , 作出危险分层 , 从而指导今后的治疗。指南中分别介绍了根据临床、负荷试验、心室功能和冠脉解剖情况对患者进行的危险因素分层。 危险因素分层 在 2006 年 ESC 指南所推荐的危险因素分层方法中，利用 Duke 平板运动积分（ Duke Treadmill Score, DTS ）进行危险因素分层的方法在国内还未普遍应用。这种方法简单、实用，值得我国医生采用并在临床实践中检验其价值。 平板运动积分可通过运动时间、 ST 段下降程度及心绞痛指数来计算： DTS= 运动时间 ( 分钟 )-ST(mm)5- 心绞痛指数 ( 非限制性 )4 或心绞痛指数 ( 限制性 )8 其中心绞痛指数的界定为：无心绞痛：分；心绞痛发生：分；因心绞痛停止负荷实验：分。根据积分评价患者的危险因素水平的方法如下图所示： 另外，对于设备昂贵，费用较高的显像负荷检查，指南有明确限定。在当前医疗费用高，很多普通百姓看不起病的情况下，这种限定极具意义。指南指出采用超声负荷显像或心肌灌注负荷显像作危险分层只限于不能作运动试验的患者。 药物负荷显像也只限于不能作运动试验的患者（ I 类推荐，证据水平 B ）及运动耐量差导致运动试验结果不能肯定的患者。 四、治疗 (一) 2006 年 ESC 指南特别强调对冠心病患者进行危险分层，并根据不同的危险水平选择患者的治疗措施。 (二) 药物治疗 2006 年 ESC 指南在药物治疗的推荐上也有特点与新意，是按改善预后和缓解症状两个层面对药物治疗措施进行推荐的。 1.改善预后的药物治疗建议 I 类推荐强调： 抗栓塞治疗：所有患者，如无禁忌证（活动性胃肠道出血、阿司匹林过敏、或即往有阿司匹林不耐受的病史），给予阿司匹林 75mg 每天一次 (I 类推荐，证据水平 A) ，若不能耐受，可改为氯吡格雷。 降脂治疗：所有冠心病病人应当使用他汀类药物。指南建议胆固醇控制目标为 TC2%) 给予大剂量的他汀治疗(B) 。 b 级推荐 低HDL-C和高甘油三脂血症的糖尿病或代谢综合征患者给与贝特类 (B); 低HDL-C和高甘油三脂血症的高危患者给与贝特或烟酸,辅助他汀治疗(B) 。 表2 改善症状的治疗建议 级推荐 短效硝酸甘油用于缓解急性期症状和某些情况下的预防用药,应该在正确的指导下治疗(B); 试验受体阻滞剂的疗效,并调整到足量;考虑需要24小时提供缺血保护 ; 受体阻滞剂不能耐受或疗效较差 ,尝试单药治疗:CCB(A),长效硝酸酯(C),尼可地尔(C); 如受体阻滞剂单药治疗疗效不满意 ,加用二氢吡啶类 CCB(B) 。 a 级推荐 受体阻滞剂不能耐受,试用窦房结抑制剂ivbradine; 如 CCB 单药或联合治疗(CCB