从循证医学看极高危患者调脂治疗

1 从循证医学看极高危患者的调脂治疗 强化降脂观念发展的探究 2 PI placebo Rx treatment MeanLDL Clevelatfollow up mol L 他汀类药物的里程碑研究 0 5 10 15 20 25 30 2 3 2 8 3 3 3 9 4 4 4 9 5 4 with CHDevent CARE Rx LIPID Rx 4S Rx CARE PI LIPID PI 4S PI 2 Prevention 1 Prevention WOSCOPS PI WOSCOPS Rx AFCAPS TexCAPS Rx AFCAPS TexCAPS PI HPS Pl HPS Rx GREACE Pl GREACE Rx ASCOT Pl ASCOT Rx 3 美国心脏病学杂志主编Roberts教授对他汀类药物评价 他汀是一类神奇的药物 其对动脉粥样硬化的疗效如同青霉素治疗感染性疾病 对冠心病患者要充分应用这类药物 循证医学 他汀是目前降低LDL C最有效的一类药物 4 调脂治疗认识转变 1 视野 胆固醇 血脂谱系统扫描方式 降脂 调脂 升高HDL 力度 降至正常 靶目标 强化指标 冠心病指数的概念TC HDL C 3 0LDL C HDL C 5 0 5 调脂治疗认识转变 2 病种 单一病种 多病种方向 原发性 继发性异常思路 伴随的危险因子作用 降脂 非降脂作用 6 冠心病防治的循证医学证据 IDEAL 在已接受现代治疗的稳定性冠心病患者 更积极的他汀治疗能否进一步获益 TNT 2005 ASPEN 2006 针对特定的高危患者群 ACS 老年人 糖尿病 高血压不仅仅与安慰剂对照 与常规治疗或活性药物对照 AtoZ CARDS ALLIANCE PROVEIT 2004 ASCOT LLA 2003 ALL HATLLT PROSPER HPS 2002 MIRACL 2001 LIPID AFCAPS TexCAPS 1998 早期研究与安慰剂相比 证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率 CARE 1996 WOSCOPS 1995 4S 1994 7 4S 辛伐他汀揭开他汀治疗的序幕 TC Totalcholesterol LDL C low densitylipoproteincholesterol HDL C high densitylipoproteincholesterol TG triglyceridesAdaptedfromScandinavianSimvastatinSurvivalStudyGroupLancet1994 344 1383 1389 改变 TC 25 LDL C HDL C TG 100 10 20 30 40 35 10 8 原始研究结束时血脂改变 8 辛伐他汀显著降低所有原因的死亡率 5 4年时 辛伐他汀显著降低冠脉死亡的危险达42 30 P 0 0003 200 150 100 50 0 n 189 n 111 累积死亡人数 安慰剂 舒降之 P 0 00001 对死亡率的影响 4S 辛伐他汀揭开他汀治疗的序幕 Lancet1994 344 1383 89AmJCardiol1995 76 64C 68C 9 辛伐他汀显著降低主要冠脉事件的危险 辛伐他汀显著降低心肌血管重建术的危险 34 P 0 00001 37 P 0 00001 Lancet1994 344 1383 89AmJCardiol1995 76 64C 68C 对冠脉事件和心肌血管重建术的影响 4S 辛伐他汀揭开他汀治疗的序幕 10 80 90 100 110 120 130 140 150 160 0 12 24 36 48 随访时间 mo AggressiveTx 93 96 ModerateTx 134 136 Post CABG 强化降脂v s 常规降脂的开始 6 NEnglJMed 1997 336 153 162 LDL C mg dL Meanachieved 11 0 5 10 15 随机化后观察年数 NEnglJMed 1997 336 153 162 Aggressive Moderate 终点事件 PTCA或CABG P 0 03 0 51 01 52 02 53 03 54 04 5 Post CABG 强化降脂v s 常规降脂的开始 12 辛伐他汀治疗对不同疾病史的高危患者带来一致的益处 HPS回答的主要临床问题 Lancet2002 360 7 22 13 对于同时伴有不同危险因素的患者 辛伐他汀治疗同样带来一致的益处 HPS回答的主要临床问题 Lancet2002 360 7 22 14 HPS回答的主要临床问题 辛伐他汀的治疗益处并不受患者的基线血脂水平影响 Lancet2002 360 7 22 15 辛伐他汀治疗对老年 男女性患者带来一致的益处尽管对于年龄 70的老年患者 辛伐他汀降脂治疗仍有好处 HPS回答的主要临床问题 Lancet2002 360 7 22 16 后HPS时代需要解答的问题 LDL C的低限值是多少 CHDRisk LogScale 100 LDL C mg dL Simvastatin40mg 60 26 ReductioninCVD 22 ReductioninCVD Simvastatin40mg Lancet2002 360 7 22 17 靶人群 极高危患者疾病定位 冠心病合并糖尿病 强化治疗 他汀革命的新浪潮 18 急性心肌梗死患者的糖代谢状况 共同土壤学说 181例急性心梗患者于入院和3个月和检查OGTT与空腹血糖 Lancet 2002 359 2140 19 糖尿病CVD二级预防降脂治疗益处大于一级预防 BMJ 2006 Apirl 一级预防 二级预防 一项对12项糖尿病降脂研究结果的系统综述表明 降脂治疗降低糖尿病 无论合并与否CVD 主要冠脉事件达21 二级预防绝对获益大于一级预防 20 4S研究 辛伐他汀减少DM与IFG患者的CHD事件 ArchInternMed 1999 159 2661 2667 21 HPS研究 糖尿病患者血管事件的下降 平均随访4 8年 95 CI13 30 P 0001 辛伐他汀治疗组的主要血管事件下降率 LowLDL Cwasdefinedasbelow116mg dL 95 CI17 46 P 0003 95 CI13 40 P 0007 Lancet 2003 361 2005 2016 22 2型糖尿病男女年龄在40 75岁既往无心肌梗塞病史 LDL C 4 1mmol L甘油三酯 6 8mmol L既往有心肌梗塞病史 LDL C 3 6mmol Land甘油三酯 6 8mmol L 患者基线 2410例患者 随访4年 阿托伐他汀10mg n 1211 双盲安慰剂 n 1199 主要研究终点 最主要心血管事件发生时间 冠心病死亡 非致命性冠心病 不稳定心绞痛 心跳复苏 冠脉血管再形成 中风 次要研究终点 总死亡率 任何心血管疾病终点 脂肪 脂蛋白 ASPEN 出人意料的结果 23 ASPEN 出人意料的结果 DiabetesCare29 1478 1485 2006 24 ASPEN 出人意料的结果 DiabetesCare29 1478 1485 2006 25 冠心病合并糖尿病患者调脂 ADA糖尿病处理指南 2006 糖尿病合并冠心病对40岁以上成人 无论治疗前LDL C的水平如何 他汀治疗应减低LDL C达30 40 A 使用大剂量他汀使患者的LDL C达到70mg dl是可选目标 B TG40mg dl 男性 50mg dl 女性 为控制目标 C 对于LDL C接近正常的低HDL C水平的CVD患者 贝特类药物减少心血管事件 A HPS 4S糖尿病亚组分析一致证实辛伐他汀对冠心病合并糖尿病患者的终点益处 26 CTTMeta分析 主要冠脉事件下降23 主要血管事件下降21 Lancet2005 366 1267 78 LDL C降幅更重要 27 CTTMeta分析进一步证实了HPS的结果 Lancet2005 366 1267 78 Lancet2002 360 7 22 28 HPS 足量长期 安全获益 Lancet2002 360 7 22 29 对4S HPS研究结果的再思考 强调危险因素 足量长期治疗 长期安全获益 30 PCI 大