急性重症胰腺炎

急性重症胰腺炎SAP SevereAcutePancreatitis 安徽医科大学第一附属医院消化内科洪汝涛 急性重症胰腺炎 SAP 来势凶猛机制尚不甚明确并发症多病情多变 预后难测死亡率高 20 40 救治费用大 SAP发病率死亡率 发病率占全部AP的10 20 SAP死亡率60 80 80年代 30 40 90年代 20 30 近年 SAP死因 MOF 肺 肾 出血 感染 病因 胆道疾病 最常见的病因 胰管阻塞大量饮酒和暴饮暴食手术与创伤 胰实质 胰管及胰腺血液供应受损 内分泌与代谢障碍 高钙血症 高血脂 高血糖等 感染 败血症 流行性腮腺炎 胆道蛔虫等 药物 噻嗪类利尿剂 糖皮质激素 四环素等 病因 发病机理1 是胰腺的自身消化过程 级连反应 激活 脂肪酶 发病机理2 细胞因子及炎性介质 SAP时 受损的胰腺组织作为抗原或炎性刺激物 激活单核 巨噬细胞和中性粒细胞 使其产生和释放大量促炎细胞因子 TNFa1 IL IB IL 6 IL 8 PAF 血小板活化因子 PLA2 磷脂酶A2 加重胰腺组织及全身组织损害 全身多器官功能衰竭综合征 MODS 全身炎症反应综合征 SIRS 发病机理3 微循环障碍 SAP早期胰腺的灌注即明显减少 缺血导致胰腺细胞膜稳定性降低 结构受损 腺泡内大量胰酶被激活 溶酶体活化 进一步激活胰酶导致胰腺自身消化在各种炎性介质 细胞因子 氧自由基作用下 血管通透性增强 内皮损伤 高凝状态等也加重胰腺血循环障碍 导致胰腺缺血出血坏死 发病机理4 肠道细菌易位与 第二次打击 心输出量减少 肠血流量减少 致肠粘膜屏障功能降低 通透性增强细胞免疫功能紊乱 导致肠道菌群紊乱 细菌及内毒素易位 从而产生感染细菌易位后 再次刺激巨噬细胞及中性粒细胞引起第二次高细胞因子血症 使机体遭受第二次打击 最后导致MODS及SIRS 病理 胰腺水肿 出血 坏死 腺泡及脂肪坏死 血管出血 坏死为特点假性囊肿 脓肿 腹膜炎 胸膜炎 ARDS DIC等 病理 SAP 胰腺坏死 Q rr 1979 解剖397例AP死亡病人 发现胰腺坏死者占76 水肿为24 Renner 1985 解剖发病一周内的死亡的AP病人 200余例中80例仅有胰腺水肿和部分脂肪坏死SAP 器官功能不全 胰腺病变 临床表现 腹痛恶心 呕吐腹胀 肠梗阻发热 热度常较高 合并感染或脓肿进可表现寒战高热持续不退低血压及休克 发生机制 血浆血液大量渗出致血容量不足 呕吐丢失体液及电解质 胰舒血管素原被激活 血中缓激肽增高致血管扩张 通透性增强 坏死胰腺释放心肌抑制因子 MDF 黄疸 发生主要原因 肿大胰头压迫胆总管 并发脓肿 囊肿压迫胆总管 合并肝细胞损害时可引起肝细胞性黄疸代谢紊乱 失水和代谢性酸中毒 低钙血症 血糖升高 高脂血症胸 腹水皮下瘀斑 cullen征 脐周皮肤青紫 Grey Turner征 两胁腹皮肤呈灰紫色 并发症 局部并发症 胰腺脓肿胰腺假性囊肿胰瘘 并发症 全身并发症 呼吸窘迫综合征 ARDS 心律失常 心功能衰竭 心包炎 心包积液 血容量不足 心肌灌注不足 胰坏死物释放心肌抑制因子 激活的胰酶损害心肌 感染 毒素损害心肌 急性肾功能衰竭 低血容量 休克 胰腺释放激肽 胰酶引起高凝状态 微循环障碍致肾缺氧缺血 感染 电解质紊乱等有关胰性脑病 表现定向力障碍 躁狂 幻觉 幻想 昏迷等 消化道出血 多为应激性溃疡所致MODSSIRS 病理分期 急性反应期 自发病至2周左右 常有休克 呼吸衰竭 肾功能衰竭 脑病全身感染期 发病2周至2个月 以全身细菌感染 深部霉菌感染或双重感染为主要表现残余感染期 时间为2 3个月以后 表现全身营养不良 存在后腹腔或腹膜后残腔 常引流不畅 窦道经久不愈 伴消化道瘘 实验室检查 血 尿淀粉酶仍为诊断AP最常用实验室指标 但对鉴别SAP价值不大 检测时应考虑以下几个问题淀粉酶高低与病情不成正比 SAP约10 始终正常原先血淀粉酶增高 出现与症状不相适应的突然下降 是预后凶险的SAP主要依据胸 腹水中淀粉酶增高可作为诊断依据 但须与其它疾病鉴别低钙血症血钙 1 70mmol L且持续数天 多为预后不良血清标志物 推荐使用C反应蛋白 CRP 发病后72hCRP 150mg L 提示胰腺组织坏死 动态测定血清IL 6水平增高提示预后不良 影像学检查 B超检查 可初步判断胰腺形态学改变及助于判断有无胆道疾病 但AP时受胃肠道积气影响 常不能作正确诊断CT检查 诊断胰腺坏死最佳方法 对AP诊断 评估严重程度具有重要的诊断价值 根据炎症严重程度分级为A E级A级 正常胰腺B级 胰腺实质改变 包括局部或弥漫的腺体增大C级 胰腺实质及周围炎症改变 胰周轻度渗出D级 除C级外 胰周渗出显著 胰实质内或胰周单个液体积聚E级 广泛的胰腺内 外积液 包括胰腺和脂肪坏死 胰腺脓肿A C级 临床上为轻型AP D级 E级为重症APEUS 超声内镜 对大小结石均敏感 对扩张和不扩张胆管比普通B超 CT敏感 具有高清晰度及分辩率 诊断 应强调临床表现在诊断中的重要地位 结合实验室检查 影像学改变 排除其它疾病可以诊断临床应注意部份患者由 轻症AP 转化为 重症AP 故必须动态观察病情 除Ranson指标 APACHE II指标外 其它对严重程度评估有价值的指标有 体重指数超28kg m2 胸膜渗出 尤其双侧胸腔积液 72h后CRP 150mg L 并持续增高 诊断标准 急性胰腺炎 acutepanceratitisAP 临床上表现急性 持续性腹痛 偶无腹痛 血清淀粉酶活性增高大于 等于正常值上限3倍 影像学提示胰腺有 无形态改变 排除其它疾病者 可有 无其它器官功能障碍 少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高 诊断标准 轻症急性胰腺炎 mildacutepancreatitisMAP 具备AP的临床表现和生化改变 而无器官功能障碍或局部并发症 对液体补充治疗反应良好 Ranson评分 3 或APACHE II评分 8分或CT分级为A B C 诊断标准 重症急性胰腺炎 severacutepancreatitis SAP 具备AP的临床表现和生化改变 具有下列之一者 局部并发症 胰腺坏死 假性囊肿 胰腺脓肿 器官衰竭 Ranson评分 3 APACHE II评分 8 CT分级为D E 诊断标准 早发性重症胰腺炎 earlyseveracutepancreatitis ESAP 定义为SAP患者发病后72h内出现下列之一者 肾功能衰竭 血清Cr 2 0mg dl 呼吸衰竭 pao2 60mmHg 体克 收缩压 80mmHg 持续15分钟 凝血功能障碍 PT 70 和 或APTT 45秒 败血症 T 38 5 血WBC16 109 L BE 4mmol L持续48h 血 抽取物细菌培养阳性 全身炎症反应综合征 SIRS T 38 5 血WBC12 109 L BE 2 5mmol L 持续48h 血 抽取物细菌培养阴性 诊断标准 临床上不使用病理性诊断名词 急性水肿性胰腺炎 或 急性坏死性胰腺炎 除非有病理检查结果 临床上废弃 急性出血性坏死性胰腺炎 急性出血性胰腺炎 等名称 诊断 Ranson s评估系统 入院时年龄 55岁血白细胞 16 109 L血糖 11 2mmol LAST 250u LLDH 350u L入院48小时HCT下降 10 BUN上升 1 8mmol L血钙 2mmol LPaO2 8kpaBE 4mmol L失液量 6L凡符合表中标准的 每项记1分 体液隔离或失液量计算公式 48h入水量 48h胃肠减压量 48h尿量 48h其他引流量 凡符合3项或3项以上指标者为重症胰腺炎 诊断 APACHEIIsystem TheAcutePhysiologyandChronicHealthEvaluationIIsystem APACHEII评分系统用于评估疾病最初的严重程度和以后出现并发症的概率大小 评分是由急性生理参数 年龄指数和慢性健康指数相加的总和所得总APACHEII分数 A B C 8分或8分以上为重症病例 但许多分数较低却有并发症产生的病例也应属于重症 正常胰腺 脓肿 脓肿 假性囊肿 假性囊肿 胰腺自溶 胰腺自溶 水肿型胰腺炎 全胰弥漫性增大 界清内部回声少 实质不均低回声 出血坏死性胰腺炎 多数伴胰周或腹腔内积液 胰周因渗出可出现不规则低回声区 边缘不完整 回声不均质可有不规则斑片状强回声 治疗 内科治疗 严密监测 生命体征 CVP测定 记录尿量 动态观察腹部体征 定时检查血淀粉酶 血 尿常规 粪OB 肝功能 肾功能 血气分析 电解质 血糖 血脂等禁食 胃肠减压积极补充血容量 抢救休克 补液量须大 基础液体须要量 流入组织间隙液体量 心功能许可 200 250ml h 最初48h 注意补充新鲜血浆 白蛋白等 提高血浆渗透压 维持有效血容量目前认为脂肪乳可适量用 高脂血症慎用 纠正电解质紊乱 酸碱失衡 补充维生素 微量元素 补钾 补钙等镇痛 对疼痛剧烈患者 可注射杜冷丁 不宜应用吗啡及阿托品 654 2等 以免引起oddi括约肌收缩 吗啡 及诱发或加重肠麻痹 阿托品 654 2 治疗 内科治疗 生长抑素及其类似物 奥曲肽 施他宁 可直接抑制胰腺内外分泌 抑制胃泌素 CCK释放 奥曲肽用法首剂推注0 1mg 继以25 g 50 g h维持 施他宁首次剂量250 g 继以250 g h维持抗胰酶活性药物 如乌斯他丁 加贝酯 5 fu等抑酸 H2RA PPI 减少胰腺分泌 预防应激性溃疡血管活性物质应用 如前列腺素E制剂 PAF 血小板活化因子 拮抗剂 丹参制剂等 治疗 内科治疗 抗生素应用SAP病人常伴有免疫功能下降 内源性细菌感染 肠道细菌易位 主要的病原菌为肠源性的革兰阴性杆菌 是引起SAP感染最主要的因素 外源性感染多为各种导管相关性感染 将体外细菌带入腹腔而引发感染 其主要病原菌为革兰阳性球菌和真菌 治疗 内科治疗 抗生素应用应遵循针对革兰氏阴性菌 厌氧菌为主 脂溶性强 有效通过血胰屏障三大原则国内指南 甲硝唑联合喹诺酮类为一线用药 疗效不佳时 改用泰能 疗程7 14天 特殊情况下延长使用 考虑有真菌感染可能 可经验性应用大扶康等抗真菌制剂对于SAP并发感染的初治经验性治疗的抗菌谱应包括革兰阴性和革兰阳性的需氧菌和厌氧菌 还包括真菌碳青霉烯类 部分三代头孢 喹诺酮和甲硝唑能通过血胰屏障 到达胰腺组织内 常用亚胺培南 美罗培南 第3代头孢 第4代头孢 甲硝唑 替硝唑 两性霉素B 氟康唑等 治疗 内科治疗 预防感染问题 国内指南推荐常规预防性应用抗生素 国内外文献多支持预防性应用抗生素降低胰腺感染 但有争议能否减少死亡率 结果不一增加二重感染仍有研究结果质疑 治疗 内科治疗 营养支持 是治疗SAP重要措施之一 一般先肠外营养7 10天 待病情趋向缓解再考虑肠内营养 须将鼻饲管放置到Treitz韧带以下尽早由全胃肠外营养 TPN 逐渐过渡到肠内营养 EN 是SAP近代治疗的突出观点长期禁食肠粘膜萎缩 屏障减弱 肠道细菌异位增加长期TPN易发生感染 低蛋白血症 肝损害EN实施过程中应监测患者腹部情况 定期查血生化 肝肾功能 治疗 内科治疗 防治肠道衰竭 应用谷氨酰胺制剂保护肠粘膜屏障 微生态制剂调整肠菌群及及早给予肠道动力药物 如乳果糖 硫酸镁 生大黄等 皮硝外敷 病情允许下尽早恢复饮食或肠内营养 治疗 内科治疗 内镜治疗 治疗性ERCP通过内镜下括约肌切开 EST 放置鼻胆管 ERBD 引流 可清除胆管结石 恢复胆流 减少胆汁胰管返流 迅速缓解病情 疗效明显优于传统性常规治疗 可大大降低死亡率指征和时机 对预测为重症的的胆源性胰腺炎 如果存在胆道梗阻和 或 胆管炎 应及早 入院48h内 进行内镜治疗 治疗 内科治疗 细胞因子拮抗剂 如infivimab TNF 抗体 IL I受体拮抗剂 Lexipapanl PAF拮抗剂 CNI 1493巨噬细胞抑制剂等 大多数尚处于动物试验阶段 部分已进入II期临床试验 其疗效待临床实践进一步验证钙通道阻断剂 维拉帕米 心痛定等具有扩张血管 改善胰腺血供 防止胰腺腺泡细胞钙超载而起保护作用 可阻止胰腺炎由轻型向重型的发展 限制胰腺坏死 改善急性胰腺炎的预后 可试用中药 生大黄 复方制剂如清胰汤 大承气汤加减 中药皮硝外敷 临床实践证明有效 治疗 内科治疗 并发症的处理ARDS 机械通气 大剂量短程应用糖类皮质激