中药注射剂安全性问题分析与对策

TheChildren sHospitalofSoochowUniversity 中药注射剂安全性问题分析及对策 2010 09 26 中药是我国的传统药物 历史悠久 数千年来 它对保障国人的健康和中华民族的繁衍昌盛发挥了巨大的作用 安全 曾经是中医药的 一块金字招牌 葛根素注射剂 2003 鱼腥草注射液 2006 刺五加注射液 2008 茵栀黄注射液 2008 双黄连注射液 2009 香丹注射液 2009 清开灵注射液 2009 中药注射液还安全吗 汇报内容 中药注射剂的概述影响中药注射剂安全性的因素中药注射剂安全管理对策 中药注射剂历史回顾 20世纪40年代柴胡注射液诞生于太行山区 八路军用柴胡提取挥发油制成的供肌肉注射的小剂量针剂 1954年武汉制药厂对柴胡注射液重新鉴定后 投入大批生产 60年代初期 研制出茵栀黄注射液 板蓝根注射液等20余个品种 以单味中药为主 多以水煎法和水蒸气蒸馏法制备 70年代是中药注射剂一个 大跃进 时期 进入临床使用的达700余种 应用水煎醇沉的方法制备 1985年至1998年期间 随着第一部 药品管理法 的颁布 新药由卫生部统一审批 审批制度的规范完善和技术要求提高 仅有12个品种被作为新药经卫生部批准上市 其中6个肌内注射或静脉滴注的小剂量针剂 3个粉针或冻干制剂及3个大输液 1998年至2007年共批准中药新药注射剂14个品种 17个文号 中小剂量针剂9个 冻干针剂4个及大输液1个 2007年 SFDA印发了 中药 天然药物注射剂基本技术要求 进一步提高了中药注射剂的技术标准 突出强调了中药注射剂的安全性 2007年至今 尚未批准过中药注射剂新药和仿制药 2007 7 10 郑筱萸被执行死刑 中药注射剂定义 以中医药理论为指导 采用现代科技从中药的单方或复方中提取有效物质制成的可供注入人体内的溶液 乳状液及供临用前配制成溶液的粉末或浓溶液的无菌制剂 中药注射剂的优势特色 中药注射剂是对传统中药给药途径的重大突破 具有生物利用度高 作用迅速等特点 中药注射剂的开发为中医药防治疑难杂症提供了有效手段 使传统中医药在危急重症领域发挥积极作用的设想成为可能 中药注射剂对于中药的完善与发展具有重要的理论价值和实践意义 中药注射剂分类 按处方组成分类分为单方和复方注射剂按剂型分类小针剂 大输液 冻干粉针剂按给药途径分类 肌内注射静脉注射或静脉滴注肌内 静脉注射均可其它如穴位 病灶注射 按药理作用分类清热解毒 痰热清注射液 喜炎平注射液 双黄连注射液 穿琥宁注射液 清开灵注射液 莪术油注射液 鱼腥草注射液 蒿甲醚注射液 克毒清注射液等 扩血管 改善血液循环 银杏叶注射液 银杏达莫注射液 丹红注射液 疏血通注射液 葛根素注射液 复方丹参注射液 红花注射液 路路通注射液 川芎嗪注射液 刺五加注射液 灯盏花素注射液 一七叶皂苷注射液等 补益类 黄芪注射液 参麦注射液 生脉注射液 补骨脂注射液抗肿瘤类 康艾注射液 艾迪注射液 香菇多糖注射液 蟾酥注射液等退黄护肝类 半边莲注射液 茵栀黄注射液 肝炎灵注射液 田基黄注射液 苦参注射液等祛风止痛类 祖师麻注射液 肿节风注射液 正清风痛灵注射液等 目前 全国有300多家企业生产已有批准文号的中药注射剂共109种 包括59种单味药及50个多味药 年销售额超过200亿元 年使用量超过4亿人次 虽甘草 人参 误用之害 皆毒药之类也 徐灵胎 清代用之不当 参术无异砒塷 王孟英 清代 中药注射剂不良反应占中药的比例据综合文献检索数据反映 近年来不良反应比例有升高趋势 中药注射剂不良反应的特点类型以过敏反应 43 52 和过敏性休克 12 29 为主品种以老品种为主 新品种发生不良反应的几率相对较低 2009年药品不良反应 事件报告中成药前20名品种情况 1 双黄连注射液2 清开灵注射液3 参麦注射液4 香丹注射液5 血塞通注射液6 舒血宁注射液7 丹参注射液8 红花注射液9 生脉注射液10 痰热清注射液 11 血栓通注射液12 黄芪注射液13 灯盏花素注射液14 咳特灵片 胶囊 15 刺五加注射液16 喜炎平注射液17 丹红注射液18 脉络宁注射液19 维C银翘片 胶囊 颗粒 20 鼻炎康片 2009年药品不良反应病例报告中 中成药排列前20个品种中 注射剂品种有17个2009年严重药品不良反应病例报告中 中成药排列前20个品种中 注射剂品种有19个 国家药品不良反应监测年度报告 2009年 因药品质量缺陷导致的损害 AE 因合格药品使用不当导致的损害 AE 合格药品按说明书正常使用情况下导致的损害 ADR 中药注射剂引起ADR ADE主要包括 中药注射剂不良反应的类型 过敏反应溶血反应发热反应其他反应 过敏反应 过敏反应即变态反应 是外来性抗原物质 致敏原 与体内抗体间所发生的一种非正常免疫反应 致敏原 有效成分和它的降解产物蛋白质鞣质 草酸盐树脂重金属 农药残留物不溶性微粒 溶血反应 注射给药的血药浓度高 溶血性成分在局部高浓度情况下 会产生不良后果 如含有皂苷类溶血成分或吐温 80等表面活性剂的注射剂 药物进入机体后 由于免疫等因素引起红细胞大量破坏 临床上出现贫血 黄疸 酱油色尿 甚至危及生命 发热反应 中药注射剂中的热原属外源性热源 是原料中或制备过程中引入的微生物的代谢产物 这些物质能使体温明显升高 临床表现为发热 寒颤 其他反应胃肠道反应 神经精神症状等 中药注射剂不良反应临床表现 全身性反应 过敏性休克 寒战 发热 体温下降 烦躁等 皮肤附件损害 皮疹 瘙痒 潮红 血管神经性水肿等 消化系统损害 肝功能异常 黄疸肝炎 消化道出血 腹痛 腹泻 恶心 呕吐等 心血管系统损害 紫绀 胸闷 心悸 心律失常 心绞痛 低血压 休克 冠状动脉粥样硬化 静脉炎等 呼吸系统损害 呼吸困难 喉头水肿 哮喘 呼吸道梗阻 急性肺水肿等 血液系统损害 白细胞减少 紫癜 再生障碍性贫血 弥漫性血管内凝血 粒细胞减少 多脏器出血等 外周血管损害 脉管炎 静脉疼痛和静脉炎 中枢和外周神经系统损害 头痛 幻觉 锥体外系反应 抽搐 嗜睡 癫痫 惊厥等 泌尿生殖系统损害 肾衰 尿频 血尿 蛋白尿 性机能减退 尿毒症等 肌肉骨骼系统损害 四肢震颤 剧烈肢痛等 其他特殊感觉器官损害 角膜水肿 球结膜出血 眼睑水肿等 其他 泌乳 低毒性感染 影响中药注射剂安全性的因素 药品生产环节药品的流通存储环节药品的使用环节患者个体差异药品监管环节 药品生产环节 原料药材的质量无法得到保障 凡诸草木昆虫 产之有地根叶花实 采之有时失其地则性味少异失其时则性味不全元代 李东垣 用药法象 由于药材质量常常受到野生与栽培 产地 环境条件 采收季节 加工炮制方法 储存条件 运输过程以及农药残留 外源性污染等多方面的影响 容易造成质量不稳定 药材是生产中药注射剂的源头 源头质量关如果出现问题 将很难保证中间体和终产品的质量 将对产品的安全性产生极大影响 制备工艺落后 在中药注射剂中 有80 以上是在上世纪70至80年代国家实施新药审批办法以前开发的品种 由于当时管理和科技条件的限制 其生产工艺欠完善 临床疗效和安全性不能得到充分的保障 中药注射剂的常用制备工艺为水提醇沉法 醇提水沉法 蒸馏法或上述方法的联合应用 这些方法存在多种杂质不易彻底除尽 有效成分损失较大 生产周期较长 产品稳定性较差 质量不易控制等诸多缺点 难以保证产品安全有效 同时在生产过程中添加的助溶剂 稳定剂 也有可能造成药品不良后果 企业生产过程中执行GMP存在问题 2006年 齐二药 事件后 SFDA对药品生产业执行GMP的情况进行了飞行检查 据来自SFDA网站上的数据显示 到2007年初 SFDA共依法收回GMP证书157张 由此可见药品生产企业在生产过程中实施GMP存在很大问题 药品的流通存储环节 刺五加 注射液致人死亡案开庭以销售假药罪判处原黑龙江完达山药业股份有限公司云南片区销售经张国宏有期徒刑七年 并处罚金人民币9000元 以销售假药罪判处该公司原质量保证部主任王汝平有期徒刑三年 缓刑五年 并处罚金人民币9000元 刺五加 注射液致人死亡案开庭 药品的使用环节 过度使用中药注射剂导致不良事件增多不少人观念上认为 中药比西药副作用小 输液比口服药起效快 因而主动要求使用中药注射剂 中药注射剂在给药途径 药物疗效 安全性等方面已不同于传统制剂 它取自中药但不是传统意义上的中药 注射剂所能产生的不良反应它也会发生 采用静脉给药方式 药物无需经过人体胃肠屏障而直接进入血管 若含有毒物质立即就能发作 产生致命的毒性反应不适当的药品推销活动不适当的药品推销活动 很容易影响医生的处方行为 它不仅扰乱市场秩序 而且给不合理用药造成很大安全隐患 药品使用不注意辨证热证热者寒之误用热药 火上浇油寒证寒者热之误用寒药 雪上加霜 不分虚实 滥用滋补性药物不分证型 心血管疾病普遍用生脉注射液 药不对证与ADR症状的关系 关系发热反应 清热解毒类注射液腰痛及胃肠反应 清热解毒类注射液 复方丹参注射液心悸 眩晕 血压升高等 补益类注射液分析 与临床上遣药未能准确进行辨证有关对虽有体温升高但属中医风寒束表或风寒束肺的患者 使用清热解毒类注射液治疗 可使患者卫阳闭束 表寒不解 反出现寒战 发热 体温上升的情况 对素体阳虚或脾胃虚寒的患者使用药性寒凉的注射液 可致寒凝经脉气血 阳气受损 脾胃气机升降失调而出现腰痛 腹痛 呕吐等症 对无体虚的患者使用补益类注射液则会出现心悸 眩晕 血压升高等不良反应 超功能主治用药 典型病例患儿 女 日龄4天 头胎足月顺产 以 皮肤黄染三天 入院 入院查体 体重4kg 全身皮肤黏膜重度 血清总胆红素551 mol L 间接胆红素541 mol L 肝功能正常 诊断为 新生儿高胆红素血症 给予静茵栀黄注射液5mL 10 葡萄糖注射50mL 同以青霉素 能量合剂 维生素K1静脉滴注及蓝光照射治疗 用药第三天 在输注茵栀黄注射液过程中 患儿出现发热 体温38 精神差 立即停止输液 经对症治疗后 10天后痊愈出院 分析 在案例中 茵栀黄注射液说明书注明用于肝胆湿热 用于急性 迁延性 慢性肝炎 新生儿高胆红素血症有 黄疸 属不合理用药另外 说明书注明 一次使用10 20mL 用10 葡萄糖注射液250 500mL稀释后滴注 并无儿童用药项 给予患儿茵栀黄注射液5mL 10 葡萄糖注射液50mL静脉滴注 此病例还存在由于配制溶剂用量不足导致使用药物浓度过高的问题 超剂量使用 典型病例患儿 女 11岁 因上呼吸道感染给予静脉滴注炎琥宁2g 静滴2分钟后 患者突然出现咳嗽 憋闷 呼吸不畅 随即出现恶心 呕吐 烦躁不安 立即给予地塞米松5mg肌注 10 葡萄糖酸钙10ml静脉推注 5分钟后上述症状消失 炎琥宁注射剂说明书提示 静脉滴注 一日0 16 0 4g 一日1 2次 肌肉注射 一次40 80mg 一日1 2次 但国家中心收到的部分病例仍存在超剂量使用情况 超适应证使用 典型病例患儿 女 1岁 因腹泻伴发热 体温37 8 给予炎琥宁注射剂80mg静脉滴注 用药约1分钟时 患儿出现面色青紫 唇发绀 呼吸困难 心跳停止等症状 立即给予肌注肾上腺素 静滴地塞米松 吸痰 人工呼吸等 症状好转 炎琥宁注射剂用于病毒性肺炎和病毒性上呼吸道感染的治疗 超适应证主要表现为用于治疗其他系统病毒感染或细菌感染 如腹泻 支原体性肺炎 淋巴结炎 脑梗塞等 违反配伍禁忌 典型病例 患者 男 40岁 因发热 呕吐 全身乏力 诊断为肠胃型感冒 给予输液治疗 第一组 硫酸庆大霉素注射液24万u 西米替丁注射液600mg 氯化钠注射液250mL 第二组 清开灵注射液20mL 5 葡萄糖注射液250mL 输完第 组 第二组输入约70mL时 患者出现抽搐 胸闷 气促 呼吸抑制等症状 立即停止输液 给予抗过敏 强心 心肺复苏 吸氧等处理 症状缓解 分析 清开灵注射液说明书注意事项注明 已确认清开灵注射液不能与硫酸庆大霉素 青霉素G钾 肾上腺素 阿拉明 乳糖酸红霉素 多巴胺 山梗菜碱 硫酸美芬丁胺等药物配伍使用 该病例属于违反配伍禁忌用药 患者个体差异 不同个体由于遗传基因 体内代谢酶 免疫系统及健康状况等差异 对药物反应也不尽相同 如过敏体质者使用中药注射剂时易发生各种过敏反应 用药时空腹 饥饿 精神紧张 过度疲倦也易发生不良反应 过敏体质用药典型病例患者 女 72岁 有炎琥宁注射剂过敏史 因上呼吸道感染给予静脉滴注炎琥宁 用药2分钟后 患者呼吸骤停 心跳减慢 唇发绀 皮肤青紫 血压测不到 立即给予肾上腺素1mg 地塞米松20mg静滴 经气管插管 人工通气 胸外心脏按压 多次注射肾上腺素 累计4mg 异丙嗪25mg 1 5小时后抢救无效死亡 部分患者为过敏体质 或既往有药物过敏史 使用炎琥宁注射剂后发生严重过敏反应 与原发病有一定关联有的注射剂的ADR是在一定的病理条件下发生的 清开灵针剂 CNS原发病发生CNS不良反应 31 非CNS原发病者 3 原因 患CNS疾病时血脑屏障通透性增强 进入CNS药液增多 蝮蛇抗栓酶 抗凝 溶栓 治疗脑血栓 心肌梗死 致脑梗死 急性心肌梗死各2例 原因 该制剂能溶解动脉硬化壁上的隐性血栓 使附壁血栓或动脉硬化斑块脱落而流至小动脉微血管网 从而引起基底节等部位的梗死 药品监管环节 药品初始研究数据不充分 审批要求不高现有已批准上市销售的中药注射剂140种 涉及企业300多家 文号1000多个 其中 1993年前 批准了100余个中药注射剂 主要为原地方标准品种 含少量部标品种 1993 1999年 按照原卫生部药政局发布的 中药新药药学研究指南 批准了近10个中药注射剂 1999 2006年 按照国家食品药品监督管理局发布的 中药注射液新药研究的技术要求 批准了14个中药注射剂 药品监管环节 质量标准欠完善 不能充分保证产品的安全性由于中药注射剂成分复杂 有效成分大部分不明确 质量标准相对偏低 质量可控性差 不少中药注射剂鉴别项目专一性不强 有的甚至没有含量测定 无法严格保证产品安全有效 国家SFDA于2000年颁布了 中药注射剂指纹图谱研究的技术要求 暂行 后 有些中药注射剂开始建立指纹图谱技术质量控制标准 但是 由于指纹图谱仍然存在一些技术问题 国家并没有强制推广此项技术 只是试行 因此 很多企业并没有采用指纹图谱来进行生产中的质量控制 以现有的质量控制方法很难保证中药注射剂内在质量的均一和稳定 药品监管环节 中药注射剂安全评价研究匮乏我国中药安全性评价与研究尚处于初级阶段 病例报告和文献综述较多 科学评述和深入的流行病学研究很少 缺少针对中医药特点的研究 中药注射剂安全管理对策 一 严格控制中药注射剂的研发应审慎立项开发项目 引导控制中药注射剂的研发和使用 要严格遵循 中药注射剂研究的技术要求 中所制定的 中药注射剂的研制应根据临床急症重症等用药需要及疗效明显优于其他给药途径 的原则 提高研发标准 二 注重上市前安全性评价上市前安全性评价是药物安全性评价的重要组成部分 也是保证患者用药安全的第一道屏障 GLP和GCP 三 补充新药申报过程中缺少的药理 药效学实验 已批准的138个品种应该根据其现有的临床前试验和临床试验研究的实际情况 结合当前新药审批的要求 由企业单独或联合补充完整新药审批时所需符合GLP及GCP要求的实验资料 四 加强生产流通环节的质量管理 GAPGMPGSP 五 科学合理地使用中药注射剂 患者在接受治疗时 应严格按照 中药注射剂临床使用基本原则 规定 能口服给药的 不选用注射给药 能肌内注射给药的 不选用静脉注射或滴注给药 必须选用静脉注射或滴注给药的应加强监测 1 树立正确的输液观念 2 中医理论指导用中药注射剂 中药注射剂是现代制剂技术和中医理论结合的产物 具有现代注射剂型的优点 又在一定程度上保留着中药的属性 中药注射剂的使用要遵循中医理论的指导 辨病与辩证结合 3 按中药注射剂说明书适应症用药 充分了解中药注射剂的功能主治 严格掌握其适应症 权衡患者的治疗利弊 谨慎用药 对某些中药注射剂目前儿童 老年人用药尚无足够的临床资料 建议医护人员应全面权衡用药利弊 严格掌握适用人群 慎用于儿童 老年人 4 用中药注射剂要注意个体差异 不同个体由于遗传基因 体内代谢酶 免疫系统及健康状况等有差异 对药物反应也不尽相同 用药时要加以注意 过敏体质患者易发生不良反应 在正常剂量或小于正常剂量的情况下也可发生严重的不良反应 5 合理使用中药注射剂溶媒 中药注射剂在药液溶解或稀释时 药液内微粒会剧增 而不溶性微粒可引起静脉炎 肉芽肿 热源反应 过敏反应 局部组织的血栓和坏死 肺水肿等合理选择溶媒是有效降低中药注射剂不良事件的措施之一 6 中药注射剂不宜混用 中药注射剂与其它注射剂混合 多种药物间可能发生氧化 水解 聚合反应 出现颜色改变 浑浊或沉淀 同时会伴有药物成分的变化 影响疗效 甚至可能产生新的致敏性物质 导致不良反应 7 规范中药注射剂输液操作 输液配药时严格执行无菌操作规程规范药液配制后的存放时间 给药浓度 给药速度 与临床常用药品的配伍禁忌输液的液体温度过低 输液室内温度过低或过高均是引起过敏反应及发热反应的因素 8 缩短药物配液后搁置的时间 配药后放置时间也会影响药液微粒和稳定性 放置时间越长越会增加污染的机会 有些药品对配液时间有明确规定 应尽可能缩短药物配液后搁置的时间 最好现配先用 切忌为了工作方便 而将大量液体一次性全部配好待用 9 中药注射剂加强性状检查 在中药注射剂临床使用前要认真检查有无质量问题 包括液体的澄明度 有无杂质 溶液瓶有无裂痕 铝盖有无松动 一次性输液用品包装有无破损以及有效期等 检查时光线要充足 检查方法要按直立 倒立 平视三步骤进行 确认安全后方可配制 配液后也要注意是否发生变化 如果出现浑浊 沉淀 变色等问题 不得使用 10 净化操作环境 净化操作环境可明显减少配制过程中热原和微粒的侵入 治疗室 输液室 病房要保持清洁 空气流通 用紫外线消毒1 2次 天 严禁非工作人员进入治疗室 11 选用带终端的输液器 输液器终端可有效截留各种途径产生的输液微粒 是避免直径较大微粒进入人体的最后关卡 所以选用合格的输液器非常重要 12 严格中药注射剂使用剂量 应严格按照说明书规定的用法用量给药 不得超剂量应用 尤其是儿童患者有学者研究3414例中药注射剂不良反应 其中超剂量用药者为730例 占总数的21 38 其中儿童为268例 占儿童总数的39 76 可见超剂量用药可加大不良反应发生几率 13 控制中药注射剂滴注速度 滴注速度过快可使循环血量急剧增加 加重心脏负荷血药浓度升高过快 超过安全范围而产生毒性作用高渗溶液输入速度过快时 可引起短暂的低血压输液速度过慢 血药浓度低于应有的治疗浓度 达不到抢救要求和治疗效果 中药注射剂滴速要适当慢些 用药前10min内滴速宜控制在15 20滴 min并对患者进行密切观察10min后若无不良反应发生再将滴速调至30 40滴 min气温较低时 血管刺激明显 要适当采取保暖措施 13 控制中药注射剂滴注速度 14 中药注射剂使用有疗程 应按说明书的疗程用药临床要把握 中病即止 的原则 避免长期使用带来的不良事件或不良反应 15 中药注射剂宜单独使用 中药注射剂两组或两组以上液体序贯静滴的情况还较普遍中药注射剂宜单独使用 确实需要两组或两组以上液体治疗的情况下 需适当间隔一定时间 双黄连注射剂死亡病例报告80 的患者有合并用药 多数合并使用了1 4种的注射剂 主要为利巴韦林 青霉素 地塞米松 头孢曲松 清开灵 头孢噻肟钠等 死亡的主要原因为过敏性休克和过敏样反应 不排除原患疾病进展 合并用药 混合配伍 过敏体质 救治不及时或不当等 16 中药注射剂皮肤过敏试验 中药注射剂为防止严重过敏反应 必要时可作皮肤过敏试验中药注射剂皮肤过敏试验判断 阴性 皮丘无改变 周围部红肿 无红晕 无自觉症状阳性 局部皮丘隆起 并出现红晕 硬块直径大于1cm 或红晕周围有伪足 痒感 17 中药注射剂用药前应详细了解过敏史 患有过敏性疾病者应慎用中药注射剂对某种中药注射剂或其中某成分过敏的患者 不宜使用同类或含有同种成分的注射剂用药前应详细了解过敏史 包括食物 如海产品 花粉类及药物过敏史或家庭过敏史 对于有过敏体质的患者应