产后出血诊断处理与手术配合

产后出血的诊断处理与手术配合 定义 产后出血 postpartumhaemorrhage PPH 是指胎儿娩出后24小时内出血量大于500ml 产后出血是我国孕产妇死亡的首要原因 主要内容 产后出血的原因和高危因素产后出血的诊断产后出血的处理原则产后出血的手术配合 一 产后出血的原因和高危因素 产后出血的原因 宫缩乏力 70 90 产道损伤 20 胎盘因素 10 凝血功能障碍 1 以上因素可合并存在 也可互为因果所有产妇都有发生产后出血的可能 但有一种或多种高危因素者更易发生有些产妇即使未达产后出血诊断标准 也会出现严重的病理生理改变 子宫收缩异常 产道损伤 胎盘因素 凝血功能障碍 二 产后出血的诊断 产后出血的诊断 诊断产后出血的关键在于对失血量有正确的测量和估计 错误低估将丧失抢救时机突然的大量出血易得到重视和早期诊断 但缓慢的持续少量出血和血肿易被忽视 失血量的绝对值对不同体重者意义不同失血速度也是反映病情轻重指标 正确估计失血量 用称重法和容积法来测量出血量称重法 总量 称重 原纱布量 1 05 血液比重 容积法 双层单 16cmx17cm 10ml单层单 17cmx18cm 10ml四层纱布垫 11cmx11cm 10ml15cmx15cm 15ml 正确估计失血量 通过监测血压 脉搏 毛细血管再充盈 精神状态等判断失血量 正确估计失血量 用休克指数估计失血量休克指数 心率 收缩压 mmHg 正常 0 5 三 产后出血的处理原则 产后出血的处理原则 一般处理 应在寻找原因的同时进行一般处理 包括向有经验的助产士 产科上级医生 麻醉医生和血液科医生求助 通知血库和检验科建立静脉双通道维持循环 积极补充血容量进行呼吸管理 保持气道通畅 必要时给氧监测出血量和生命体征 留置尿管 记尿量 交叉配血进行基础的实验室检查 血常规 凝血功能检查和生化检查 并动态监测 产后出血的处理原则 针对产后出血原因的特殊处理 病因治疗是最根本的治疗 检查宫缩情况 胎盘 产道及凝血机制 针对原因进行积极处理 宫缩乏力的处理产道损伤的处理胎盘因素的处理凝血功能障碍的处理 宫缩乏力的处理 子宫按摩或压迫法 可采用经腹部按摩或经腹经阴道联合按压 按摩时间以子宫恢复正常收缩 并能保持收缩状态为止 要配合应用宫缩剂 子宫按摩与压迫 宫缩乏力的处理 使用宫缩剂 缩宫素 催产素 为预防和治疗PPH的一线药物 缩宫素10U肌肉注射 子宫肌层或宫颈注射 以后10 20U加入500ml晶体液中静脉滴注给药速度根据患者的反应调整 常规速度250ml h 约80mU min缩宫素有受体饱和现象 无限制加大用量反而效果不佳 并可出现副作用 故24h总量应控制在60U内卡前列素氨丁三醇 欣母沛 hemabate 为前列腺素制剂 15 甲基PGF2 引起全子宫协调有力的收缩 其适应症为子宫收缩弛缓引起的产后出血 可作为治疗产后出血的一线药物 用法为250 g 1支 深部肌肉注射或子宫肌层注射 3min起作用 30min达作用高峰 可维持2h 必要时重复使用 总量不超过2000 g 8支 副反应轻微 偶尔有暂时性的恶心 呕吐等米索前列醇和卡孕栓副反应较大 恶心 呕吐 腹泻 寒战和体温升高较常见 高血压 活动性心肝肾病及肾上腺皮质功能不全慎用 青光眼 哮喘及过敏体质者禁用 宫缩乏力的处理 手术治疗 在上述处理效果不佳时 可根据病人情况 医生的熟练程度选用下列手术方法 宫腔填塞B Lynch缝合盆腔血管结扎经导管动脉栓塞术围手术期急症子宫切除术 徒手压迫止血 宫腔纱布填塞术 产道损伤的处理 在产道损伤操作处理的时候需要注意缝合时应有良好的照明 注意有无多处损伤 应尽量恢复原解剖关系 并应超过裂伤顶端0 5cm缝合血肿应切开清除积血 缝扎止血或碘仿纱条填塞血肿腔压迫止血 24 48小时后取出小血肿可密切观察 采用冷敷 压迫等保守治疗 产道损伤的处理 子宫内翻 如发生子宫内翻 产妇无严重休克或出血 子宫颈环尚未缩紧 可立即将内翻子宫体还纳 必要时可在麻醉后还纳 还纳后静脉滴注缩宫素 直至宫缩良好后将手撤出 如经阴道还纳失败 可改为经腹子宫还纳术 如果患者血压不稳定 在抗休克同时行还纳术 子宫破裂 立即开腹行手术修补或行子宫切除术 胎盘因素的处理 胎盘未娩出伴活动性出血者 可立即行人工剥离胎盘术 术前可用镇静剂 手法要正确轻柔 勿强行撕拉 防胎盘残留 子宫损伤或子宫内翻胎盘 胎膜残留出血者 应用手或器械清理 动作要轻柔 避免子宫穿孔胎盘植入伴活动性出血者 采用子宫局部楔形切除或子宫全切除术 凝血功能障碍的处理 一旦确诊应迅速补充相应凝血因子血小板 低于50 109 L或血小板降低出现不可控制的渗血时使用 新鲜冰冻血浆 是新鲜抗凝全血于6 8h内分离血浆并快速冰冻 几乎保存了血液中所有的凝血因子 血浆蛋白 纤维蛋白原 使用剂量10 15ml kg 冷沉淀 输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原的缺乏 如纤维蛋白原浓度高于150g L 不必输冷沉淀 冷沉淀常用剂量为1 1 5U 10kg 纤维蛋白原 输入纤维蛋白原1g可提升血液中纤维蛋白原25g L 1次可输入纤维蛋白原2 4g 四 手术抢救配合与护理 做好手术用物准备做好急救用物准备 剖宫产器械 抢救车 新生儿复苏物品 成立护理抢救小组 接到手术通知 报告护士长 启动紧急抢救预案 紧缩计划手术巡回护士编制 启动备班护士 成立临时抢救小组 人员分工 A护士 巡回护士 1 保证抢救物品的到位和添加 并做好清点记录 2 密切观察和记录病人的病情和生命体征的变化 3 每半小时测量病人的尿量和出血量 4 详细记录抢救过程中执行的所有口头医嘱及执行时间 人员分工 B护士 1 专门协