代谢治疗与冬季心绞痛防治

代谢治疗与冬季心绞痛防治 目录 冬季心绞痛发作频率高 程度重心肌能量供需失衡是冬季心绞痛频发重要原因及早联合代谢治疗 优化冬季心绞痛防治 冬季 心血管病患者 生命的寒冬 ReaveyM etal IntJCardiol 2013Feb26 Epubaheadofprint 冬季 心血管死亡率和住院率均显著增加 平均比例 在瑞士成年患者中研究心血管疾病死亡率和住院率的周期特点 死亡率数据来自1996 2007年间的CVD事件数据 n 869 863CVD事件 住院率数据来自1997 2008年间的CVD事件数据 n 959 990CVD事件 LiY etal AmJEmergMed 2011 29 7 768 74ChanEY etal BullWorldHealthOrgan 2013 91 8 576 84 n 7037 北京院前急诊医疗系统注册急性冠脉综合征患者 ACS 中国北方 北京 气温降至2 以下时ACS风险增加近40 1 00 0 80 1 20 1 40 1 60 ACS相对危险 RR 25 31 20 25 2 11 11 20 10 2 心血管病发生风险均随气温下降而升高 中国南方 香港 气温每下降1 心血管疾病住院率增加2 1 26 22 16 18 8 心血管疾病住院率 24 20 14 14 10 n 3332203 观察香港地区1998 2009年寒冷季节 11月 次年3月 住院人数 分析温度与住院率关系 下降18 38 张修伟等 中华内科杂志 2009 48 10 818 820 n 5837 某院10年间急诊就诊患者 对受试者心血管事件发生的事件例数进行统计分析 心绞痛发作例数 60 90 0 7 8 10 9 11 12 1 2 3 4 5 6 月份 冬季 0 30 每年2 3的心绞痛发生在冬季 冬季心绞痛发作频率高 程度重 冬季因心绞痛发作到急诊就诊患者是其他季节的3倍 心绞痛症状越严重 预后越差 1 0 9 0 8 0 7 0 6 1 2 3 4 0 24 25 49 50 74 75 100 西雅图心绞痛问卷 SAQ 评分 年 p 0 001 AmHeartJ2003 146 101522 生存率 n 8909 冠心病患者 使用西雅图心绞痛问卷进行心绞痛严重程度评价 平均随访2年以上 冬季心绞痛高发的原因 寒冷状态下人体缺血阈值下降 P 0 01 JuneauM etal Circulation 1989 79 1015 1020 入选24例稳定性心绞痛患者 用运动平板试验检测不同环境温度下患者心肌缺血的阈值 王淑琴等 中华临床医师杂志 2011 5 6 1570 1574 n 1800 原发性高血压患者 探讨患者血压与季节 气温 湿度等的关系 寒冷导致外周血管收缩 血压升高心脏后负荷增加 冬季血液黏度增高增加心脏泵血阻力 心脏负担加重 HightowerCM etal VascHealthRiskManag 2009 5 1001 5 N 232 成人健康受试者 检测受试者夏季和冬季血细胞容积和血压差异 p 0 001 SahaPN etal IndJourMedRes 1963 51 1 153 163 n 7 健康成年男性受试者 测量受试者12个月内基础代谢率 冬季机体基础代谢率增高心脏做功增多 寒冷导致感染风险增多心脏负担加重 MadjidM etal EurHeartJ 2007 28 1205 1210 对1993年 2000年俄罗斯彼得堡10个街区居民进行调查 汇总该人群急性呼吸道疾病患病例数以及活检证实的死于冠脉事件的患者例数 分析两者相关性 每周病例数 急性心梗死亡率呼吸道疾病发病率 时间 年 NabelEG etal Circulation 1988 77 43 52 8例冠脉正常对照 组I 9例为轻度冠脉狭窄 50 患者 组III 在做冷压试验时行定量血管造影及多普勒冠脉血流速度检查 正常对照 轻微血管狭窄患者 严重血管狭窄患者 正常部分轻微狭窄部位严重狭窄部位 20 10 0 10 20 30 冠脉直径变化百分比 病变冠脉在寒冷刺激时扩张受限心肌能量供应不足 1 王淑琴等 中华临床医师杂志 2011 5 6 1570 15742 SahaPN etal IndJourMedRes 1963 51 1 153 1633 MadjidM etal EurHeartJ 2007 28 1205 12104 NabelEG etal Circulation 1988 77 43 52 心肌能量供需失衡是冬季心绞痛频发重要原因 目录 冬季心绞痛发作频率高 程度重心肌能量供需失衡是冬季心绞痛频发重要原因及早联合代谢治疗 优化冬季心绞痛防治 多靶点干预是2013ESC稳定性冠心病指南的治疗策略 OpieLH2012 NitratesandNewerAntianginals 研究显示 即使经充分血流动力学药物治疗心绞痛症状仍然高发 1 NEnglJMed 2007 356 15032 NEnglJMed 2011 364 1016 COURAGE研究 n 2287 稳定性冠心病患者 随机接受PCI 最佳药物治疗或单用最佳药物治疗 随访4 6年SYNTAX研究 n 1800 三支病变或左主干病变患者 在标准药物治疗基础上随机予PCI或CABG治疗 最新2012AHA ACC稳定性IHD诊治指南缺血瀑布 FihnSD etal Circulation 2012 126 e354 e471 缺血的进展性表现 短心肌氧供需失衡的暴露时间长 血管功能障碍 心内膜灌注下降 代谢改变 舒张功能障碍 心外膜灌注下降 局部室壁运动 整体收缩功能障碍 复极化 ECG改变 2012ACC AHA SIHD指南指出代谢改变开始于心肌缺血的早期阶段并贯穿始终 2013ESC稳定性冠心病指南指出 代谢治疗是心绞痛症状治疗的有效药物 2013ESC稳定性冠心病指南指出万爽力优化能量代谢 对血流动力学参数无影响 Fundamental27 942 长链3 酮酰辅酶A硫解酶 简称3 KAT 线粒体内进行脂肪酸氧化的关键酶 万爽力选择性抑制3 KAT酶 使心肌脂肪酸代谢途径向葡萄糖代谢途径转变 对其他血流动力学参数无影响 2013ESC稳定性冠心病指南指出万爽力抗心绞痛疗效与 受体阻滞剂相当 DetryJM etal BrJClinPharmacol 1994 37 3 279 88 稳定性心绞痛患者 n 149 对比曲美他嗪20mg 3次 天与普萘洛尔40mg 3次 天缓解心绞痛的疗效 共治疗3个月 2012EMA再评估 受体阻滞剂基础上加用万爽力显著改善劳力诱导的心肌缺血 p 0 01 p 0 01 SzwedH etal EurHeartJ 2001 22 24 2267 74 多中心 随机 双盲 安慰剂对照研究 入选426例稳定性心绞痛患者 在美托洛尔治疗基础上随机接受曲美他嗪20mg 3次 天或安慰剂治疗 为期13周 观察两组方案的抗缺血疗效 曲美他嗪显著减少无症状心肌缺血发作 缺血性心脏病患者 n 30 在标准治疗基础上随机予曲美他嗪 20mgt i d 或安慰剂治疗6个月 期间行24小时心电图监测 0 10 10 20 30 40 37 42 无症状心肌缺血发作次数 24h 无症状心肌缺血发作总时间min 24h P 0 01 P 0 01 IntJCardiol 2007 120 79 与基线相比变化比例 曲美他嗪是抗心绞痛联合治疗的优选 EurHeartJ2007 28 AbstSuppl 770 PARALLEL研究 0 20 40 60 80 75 9 61 6 78 9 63 2 每周心绞痛发作次数 风险降低 每周硝酸甘油用量 n 903 稳定性心绞痛 CCSII III 在 受体阻滞剂基础上随机联合曲美他嗪或硝酸异山梨酯 治疗12周 曲美他嗪 受体阻滞剂硝酸异山梨酯 受体阻滞剂 CurrMedResOpin 2004 1447 1454 n 94 PCI患者 在 受体阻滞制治疗的基础上予曲美他嗪或安慰剂治疗12周 曲美他嗪显著降低血运重建术后心绞痛再发风险 TRIMPOLII研究 P 0 01 平均每周心绞痛发作次数 4 3 2 1 0 美托洛尔 曲美他嗪 美托洛尔 安慰剂 45 心绞痛发生率 7 2 12 4 曲美他嗪 对照组 n 306 CAD患者 术前随机予曲美他嗪或安慰剂治疗 并持续用药3年 2010ESC年会论文摘要 P 0 05 心功能 JACC2012最新Meta分析证实 代谢治疗可使LVD患者可全面获益 p 0 0001 6 46 LVEF绝对值 在标准治疗的基础上 联合曲美他嗪可使 p 0 03 57 心源性入院 p 0 0001 63 75s 总运动时间 JAmCollCardiol2012 59 913 22 入选16项随机对照研究 n 884 慢性心力衰竭患者 预后 运动耐量 回顾性队列研究显示 万爽力显著改善患者长期预后 累积生存率 随访时间 月 总死亡率绝对值 11 3 82 6 71 3 FragassoG etal IntJCardiol 2013 163 3 320 5 国际 多中心 回顾性 队列研究 n 362 慢性心力衰竭患者 及早联合曲美他嗪全面预防缺血性心脏病 1RevClinEsp 2005 205 572CochraneDatabaseofSystematicReviews 2005 4 CD003614 3CurrMedResOpin 2004 20 14474Heart 2011 97 278 TheefficAcyandsafetyofTrimetazidineinPatientswithanginapectorishavingbeentreatedbypercutaneousCoronaryIntervention ATPCI研究 将揭示曲美他嗪对SCAD患者长期预后的影响 ATPCI 研究设计 研究设计 国际 多中心 随机 双盲 安慰剂对照研究 54个国家 800个中心 10 300例PCI术后稳定心绞痛患者 10300例 中国入选900例 曲美他嗪35mg bid n 3433 安慰剂n 3433 随访24 48个月 随机 曲美他