侧支循环与卒中恢复关系

关注侧支循环 促进卒中后恢复 前言 缺血性卒中是严重危害我国人民健康的常见疾病 目前被证实有效的治疗方法依然有限 仅包括超早期血管再通和早期使用抗血小板药物 由于治疗时间窗的严格限制 超过90 的患者因为不能及时赶到医院而丧失从超早期血管再通中获益的机会 近年研究发现 良好的侧支循环可减少梗死灶容积 改善预后 减低复发风险 准确而完整地评估侧支循环可能是决定缺血性卒中个体化治疗的前提条件之一 缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识 中国卒中杂志2013年4月第8卷第4期 285 293 脑侧支循环的定义 脑侧支循环是指 当大脑的供血动脉严重狭窄或闭塞时 血流可以通过其它血管 侧支血管吻合 到达缺血区 从而使缺血组织得到不同程度的灌注代偿 a b a b 缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识 中国卒中杂志2013年4月第8卷第4期 285 293 脑侧支循环的代偿途径 Willis环是脑内最重要 最主要的代偿途径 可迅速使左 右大脑半球及前 后循环的血流相互沟通 一级侧支循环代偿如果不能满足灌注需求 二级侧支循环随即开放 三级侧支循环代偿因为血管新生过程 所以需在缺血数天后才能建立血流代偿 脑侧支循环代偿的影响因素 1 侧支循环血管变异性 2 随年龄增大 持续高血压 高脂血和高血糖 患者血管调节能力和内皮功能下降 从而三级侧支循环代偿的功能均下降 但是 缺血事件发生后 早期短暂的血压增高可以起到明显促进二级侧支循环开通的作用 3 其他 侧支循环血管管径越小其代偿能力不良 血管狭窄程度和速度 狭窄程度程逐渐加重 狭窄发生速度越慢 侧支循环越好 脑长期低灌注 可导致多种促血管生长因子浓度增加 进而促进新生血管生成和侧支循环建立 脑侧支循环与微循环的区别与联系 7 侧支循环评估方法 一级侧支 Willis环 目前普遍使用的评估方法包括 经颅多普勒超声 transcranialdoppler TCD 评估颈内动脉狭窄或闭塞患者的侧支循环的可靠工具计算机断层扫描血管造影 computedtomographyangiography CTA 在评估Willis环的解剖变异时准确性较高 敏感性和特异性均大于90 磁共振血管造影 magneticresonanceangiography MRA 是探测Willis环解剖结构敏感性较高的技术 在MRA原始图像上 最小显示血管直径1mm 而最大密度投影方法较原始图像特异性更高 数字减影血管造影 digitalsubtractionangiography DSA 国际上多数临床研究仍使用DSA作为判断Willis环完整性的金标准 侧支循环评估分级 1 侧支循环的常用评估分级基于DSA的评估方法 具体为 0级 没有侧支血流到缺血区域 1级 缓慢的侧支血流到缺血周边区域 伴持续的灌注缺陷 2级 快速的侧支血流到缺血周边区域 伴持续的灌注缺陷 仅有部分到缺血区域 3级 静脉晚期可见缓慢但是完全的血流到缺血区域 4级 通过逆行灌注血流快速而完全的灌注到整个缺血区域 侧支循环评估分级 2 主要使用rLMC评分 应用CTA来评价的区域软脑膜评分regionalLeptomeningealScore rLMC rLMC评分基于对软脑膜动脉和豆纹动脉的分级为 0分 无 1分 较少 2分 等于或多于对侧相应区域 评估的区域包括 6个Alberta卒中项目早期CT评分 AlbertaStrokeProgramEarlyCTScore ASPECTS 区域 M1 6 及大脑前动脉区域和底节区 外侧沟的软脑膜动脉评分为0或2 侧支循环评估分级 3 软脑膜侧支评分基于在延迟血管造影图像上闭塞动脉支配区内血管的逆行对比模糊效应 侧支循环的分级如下 1分 闭塞血管的远端部分有侧支循环重建2分 侧支重建血管出现在与闭塞血管相邻的近端部分 3分 侧支重建血管出现在与闭塞血管相邻的远端部分 4分 侧支重建血管出现在闭塞血管两段远端 5分 闭塞血管支配区无或仅有较少的侧支血管重建 Bang等发现DSA显示的侧支循环的程度可帮助进行血管内治疗决策 在222例接受血管内治疗 包括动脉内溶栓和 或 机械取栓 的急性脑缺血患者中 治疗前侧支循环非常好 较好 较差 侧枝血流分级评分分别为4分 2 3分 0 1分 的患者中 血管再通率分别为41 5 25 2 和14 1 而且 血管再通后 侧支循环较差的患者更容易发生梗死体积的扩大 专家共识性意见 1 TCD或TCCD可用于对卒中患者侧支循环初步的评估与诊断 2 各级侧支循环评价的金标准为DSA在不适于或无条件进行此项检查情况下 CTA可用于评估软脑膜侧支MRA可用于评估Willis环3 目前 针对各项检查的优劣及检查时机与侧支循环的状况的关系 仍缺乏大规模的对照研究 血管中度狭窄 血管重度狭窄 尚能维持灌注发生卒中风险低 不能维持灌注建立侧支代偿 侧支代偿好发生卒中风险低 侧支代偿差发生卒中风险高 血管狭窄 侧支代偿 卒中发生 的关系 缺血性脑卒中患者建立侧支循环的临床价值 在评估血管内治疗的疗效方面 OhYoungBang等发现 DSA显示的侧支循环的程度可帮助进行血管内治疗决策 在222例接受血管内治疗 包括动脉内溶栓和 或 机械取栓 的急性脑缺血患者中 非常好 较好 较差 根据美国神经介入和治疗神经放射学会 介入放射学会侧枝血流分级评分分别为4分 2 3分 0 1分结论 丰富的侧支循环可减少缺血性脑卒中介入治疗后的出血性转化 建议在进行介入血管造影时关注一下各种侧支循环情况 提高对出血性转化的警惕 无论治疗后血管再通程度如何 侧支循环功能差的患者 脑梗死体积增加明显 治疗前缺血半暗带体积大 侧支循环功能差的患者 脑梗死体积增加明显 治疗前侧支循环功能好的患者 治疗后获得再通的几率越大 多因素回归分析显示 侧支循环功能是血管再通治疗后梗死体积增长的独立预测因子 缺血性脑卒中患者建立侧支循环的临床意义 疗效评估1 侧支循环对急性缺血性卒中患者组织命运的影响 治疗前侧支循环功能好的患者 治疗后获得再通的几率越大 p 0 130 侧枝功能好 4分 者 完全再通率41 侧枝功能中 2 3分 者 完全再通率25 侧枝功能差 0 1分 者 完全再通率0 缺血性脑卒中患者建立侧支循环的临床意义 风险预后评估 侧支循环的干预措施 理想的改善侧支循环药物的特征 改善脑部血流的药物 西药类 他汀类药物 钙离子拮抗剂 尤瑞克林 丁苯酞 尼麦角林 白蛋白 升压药等 中药类 品种繁多 研究较规范的有通心络 19 通心络抗动脉粥样硬化研究10年之路 由吴以岭院士任首席科学家的国家973课题启动 开始系统研究通心络抗AS的作用2006年9月 杨跃进教授研究发现通心络具有与辛伐他汀 厄贝沙坦同样稳定斑块的作用 结果发表于 中华医学杂志 2008年3月 吴宗贵教授研究发现 通心络既能抑制由内膜损伤致AS 又能抑制由外膜抑伤致AS 结果发表于 中国病理生理学杂志 2009年3月 张运院士研究发现通心络稳定易损斑块作用大剂量与辛伐他汀相当 抗炎作用优于辛伐他汀 结果发表于SCI杂志 民族药理学杂志 2009年7月 通心络干预劲脉粥斑块循证研究 Capital study 启动2009年12月 张运院士的研究成果 通心络稳定易员斑块的研究发表于国际权威杂志 美国生理学杂志 编辑部同期刊发辑部评论称 本研究为心脑血管病高危患者点燃了希望之灯 2010年6月 通心络稳定易损斑块的研究登上心血管领域最高学术会议 2010年年世界心脏病大会 WCC 并召开专题会议 成为本届会议唯一参与的中成药2014年8月7日 Capital study揭盲仪式在北京举行截止2014年10月 在中国知网检索 目前已发表通心络抗AS相关研究论文337篇 2005年4月 2006年9月 2008年3月 2009年3月 2009年9月 2009年12月 2010年6月 2014年8月 2014年10月 从基础研究到循证医学研究 负责单位 山东大学齐鲁医院项目负责人 张运院士项目来源 国家973计划项目 编号 2012CB518606 卫生部临床学科重点 卫生部重大专项中国循证中心注册号 ChiCTR TRC 08000212统计单位 上海中医药大学临床研究所参加单位 全国35家三甲医院样本量 1212例研究时间 2009年3月 2014年8月 应用通心络干预颈动脉斑块的前瞻性 随机 双盲 安慰剂对照 多中心临床研究 CarotidArteryPlaqueInterventionwithTongxinluoCapsule CAPITALStudy 小结 侧支循环是评估缺血性卒中临床结局的重要预测指标 是影响