脑卒中合并吞咽障碍患者护理查房

康复医学科一例脑卒中合并吞咽障碍患者的护理查房吞咽有道食之有味汇报内容01030204吞咽及吞咽障碍相关知识病史汇报护理诊断、护理措施、护理结局出院健康教育吞咽及吞咽障碍相关知识01吞咽吞咽是躯体最复杂的反射之一，每天平均进行的有效吞咽约600余次。吞咽障碍使其变得柔软易嚼碎使其易于聚合成块①口腔前期②口腔期③咽期④食管期分辨食物咀嚼食团块形成食管入口沿食管下行入胃进入咽 入食管入口 使其易于吞咽任何一期出现问题

食团从口腔 食团从咽进

吞咽障碍吞咽障碍吞咽障碍（dysphagia）是指由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官结构和（或）功能受损不能安全有效的把食物输送到胃内的过程。中国吞咽障碍评估与治疗专家共识(2017年版)全球脑卒中死亡分布吞咽障碍是脑卒中后常见的并发症，卒中吞咽障碍的发生率为22%～65%,吞咽障碍患者误吸发生率超过40%［1］.√病死率增高√生活依赖比例增加√住院时间延长√治疗费用增加√再次入院率增加

【1】张秀英，蒋红2016版成人脑卒中康复指南解读:吞咽困难的护理.[J].上海护理,2018,8(8):5-6.吞咽障碍发病率病史汇报02病史汇报床号：36床姓名：陈xx性别：男年龄：77岁入院时间：2020-09-0111:26:49

呼吸NICU转入主诉：右侧肢体乏力伴吞咽功能障碍半月现病史病员于半月前无明显诱因出现右侧肢体乏力，伴吞咽功能障碍及言语不清，无恶心、呕吐，无发热及肢体抽搐。家属立即送入我院就诊，急诊以“脑梗塞；肺部感染”收入我院呼吸内科治疗，病情基本稳定后以“吞咽障碍、言语障碍、二便障碍、肢体活动障碍转入我科继续治疗。

既往史：

过敏史：

既往史

家族史：平素健康状况较差，有“高血压病；慢性胃炎；心功能减退；室性心动过速；前列腺增生”胃癌胃大部分切除手术”病史无无特殊育有2子2女，家庭社会支持良好住院期间主要由女儿、及护工阿姨照顾。

入院诊断：脑梗塞后遗症肺部感染慢性阻塞性肺疾病病史汇报入院护理评估03040102入院护理评估循环系统心律齐、各瓣膜未闻及病理性杂音生命体征T:36.0℃HR：105次/分

R：24次/分

Bp:106/60mmHg神经系统双侧瞳孔等大等圆直径约3mm，对光反射灵敏；查体：左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力3级。呼吸系统呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音咳嗽，咳痰护理评估

既往史BarthelVasBradenNrs2002Padua跌倒/坠床管道排泄留置尿管，大便便秘10分,重度依赖0分,无疼痛12分,高风险3分,高风险5分,高风险5分,低风险偏瘫，单项高危专科护理评估

既往史认知言语吞咽肢体活动平衡认知功能减退留置胃管，鼓腮漏气，口角流涎，舌根后坠言语欠清晰左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力3级长期卧床、被动体位坐位平衡1级，站立平衡无法评估

方法先让患者单次喝下2-3茶匙水,如无问题,再让患者一次性喝下30m水,记录饮水时间、有无呛咳、饮水状况等。观察有无啜饮、含饮,水从嘴唇边流出、边饮边呛、小心翼翼地喝、饮后声音变化、患者反应等。评价标准(分级)I级,可一次喝完,无呛咳；Ⅱ级,分两次以上喝完,无呛咳;Ⅲ级,能一次喝完,但有呛咳；Ⅳ级,分两次以上喝完,且有呛咳；V级,常常呛住,难以全部喝完。诊断标准正常:在5秒内喝完,分级在I级；可疑:饮水喝完时间超过5秒以上,分级在I~Ⅱ级异常:分级在Ⅲ、Ⅳ、V。用茶匙饮用,每次喝一茶匙,连续两次均呛住属异常

科学评估，精准分级（入院24小时完成）1.EAT-10：吞咽筛查量表2.洼田饮水试验首次吞咽器官、功能评估结果

社会支持

评估项目

评估结果进食方式留置胃管基础状态精神差，最常呼气1.01”口颜面功能双侧口角下垂，痰液黏附，全口牙冠缺如，下颌松弛下垂，流涎缩唇鼓腮中度障碍，舌后坠，伸舌活动受损，软腭抬升轻度不对称吞咽相关反射功能咽反射、呕吐反射减弱、咳嗽反射减弱喉功能最长发音1分钟，自主咳嗽、清嗓均减弱吞咽功能检查吞咽动作<2cm，反复唾液吞咽试验<5次EAT-103分，提示吞咽的安全性及有效性受损洼田饮水试验Ⅳ级,分两次以上喝完,且有呛咳；辅助检查

项目日期白细胞*109/L血红蛋白g/L红细胞总数*109/L总蛋白g/L白蛋白g/LK+mmol/LNa+mmol/LD-二聚体ng/mL正常范围4-10110-1503.5-5.360-8534-543.5-5.3135-1450-5502020-9-23.7298↓3.45↓50.1↓28.5↓3.61421450↑遵医嘱起一级护理，低盐低脂鼻饲流质饮食，心电监护，指脉氧监测，中流量吸氧。雾化吸入Bid,口腔护理及会阴擦洗Bid.遵医嘱给予哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染，枸橼酸莫沙必利胶囊保胃，乙酰谷酰胺营养神经等。辅以PT、OT、ST、平衡训练、吞咽、言语等康复训练。处理护理诊断、护理措施、护理结局03护理诊断01入院时急需解决的问题02潜在问题03护理计划吞咽障碍-脑卒中发病有关肺部感染-清理呼吸道无效营养失调－低于机体需要量躯体移动障碍二便障碍焦虑误吸的风险有皮肤完整性受损的危险深静脉血栓风险跌倒风险近期护理目标：控制肺部感染改善吞咽功能，能经口进食改善营养，满足机体代谢需要改善二便功能，二便能自解远期护理目标：能经口进食软食能在辅助下站立行走坐位平衡3级，站立平衡3级早日回归家庭吞咽器官感觉训练冷刺激训练

嗅觉刺激训练

味觉刺激训练

（一）吞咽障碍——护理措施

1.吞咽功能训练吞咽器官运动训练1.吞咽功能训练唇操、舌操面颊肌及咬肌训练（一）吞咽障碍——护理措施2.执行管喂计划（一）吞咽障碍——护理措施延时符3.进食后体位管理进食后取半坐卧位20-30分钟预防胃食管返流，减轻肺部感染（一）吞咽障碍——护理措施延时符（二）肺部感染-清理呼吸道无效——护理措施1.雾化吸入2.抗感染治疗3.加强翻身拍背，吸痰4.呼吸训练指导（缩唇呼吸、腹式呼吸、诱发呼吸训练、咳嗽训练）延时符（三）营养失调－低于机体需要——护理措施1.制定管喂计划2.定时调整管喂计划，管喂量，速度，饮食种类。延时符（四）二便障碍——护理措施1.9月5日拔出尿管2.指导患者进行腹部顺时针环形按摩，每日2-3次，以促进肠蠕动。指导家属为患者行被动活动肢体，循序渐进。延时符（五）躯体移动障碍——护理措施1.入院给予良肢位摆放，防止下肢屈曲挛缩和足下垂。2.早期行床头渐抬高坐位训练。先将床头垫起15-30度，休息3-5分钟，逐渐加大角度，每次增加10-15度，增加坐位时间5-10分钟，直至能床边坐起。每天坐起1h/2-3次/天,3病情稳定行主被动运动，鼓励患者积极参与。辅以抗阻力运动，BObath握手锻炼，床上翻身活动。4.坐位平衡功能训练5.站立平衡训练循序渐进良肢位位：患侧卧位

向后旋转拉出伸直掌心向上屈髋屈膝伸髋、屈膝、背屈（五）躯体移动障碍——护理措施前伸良肢位摆放：健侧卧位伸直屈曲内旋屈曲背屈前伸（五）躯体移动障碍——护理措施

良肢位位摆放：仰卧位

上抬外展伸直掌心向上上抬屈曲避免外旋（五）躯体移动障碍——护理措施延时符（五）躯体移动障碍——护理措施1.入院给予良肢位摆放，防止下肢屈曲挛缩和足下垂。2.早期行床头渐抬高坐位训练。先将床头垫起15-30度，休息3-5分钟，逐渐加大角度，每次增加10-15度，增加坐位时间5-10分钟，直至能床边坐起。每天坐起1h/2-3次/天,3病情稳定行主被动运动，鼓励患者积极参与。辅以抗阻力运动，BObath握手锻炼，床上翻身活动。4.坐位平衡功能训练5.站立平衡训练循序渐进延时符（五）躯体移动障碍——护理措施1.入院给予良肢位摆放，防止下肢屈曲挛缩和足下垂。2.早期行床头渐抬高坐位训练。先将床头垫起15-30度，休息3-5分钟，逐渐加大角度，每次增加10-15度，增加坐位时间5-10分钟，直至能床边坐起。每天坐起1h/2-3次/天,3.病情稳定行主被动运动，鼓励患者积极参与。辅以抗阻力运动，BObath握手锻炼，床上翻身活动。4.坐位平衡功能训练5.站立平衡训练循序渐进延时符（六）焦虑——护理措施1.主动与患者沟通，鼓励其内心的想法，对疾病预后以及身体缺陷的看法。2.向患者和家属讲解康复程度。3.与患者配偶、女儿沟通，让其安抚患者，录制孙子的视频与其分享

容积一黏度测试(volume-viscosityswallowtest，VVST)是上个世纪90年代西班牙的PereClave教授设计，主要用于吞咽障碍安全性和有效性的风险评估。帮助患者选择摄取液体量最合适的容积和稠度。查房的重点—吞咽障碍VVST测试方法查房的重点—吞咽障碍时间依据护理问题护理措施评价1/9入院时：洼田饮水：4级1.吞咽障碍1.吞咽功能训练2执行管喂计划3.口腔护理4.进食后体位管理7/9早期评价：洼田饮水:3级VVST：中稠10ML偶有呛咳查房的重点—吞咽障碍时间依据护理问题护理措施评价1/9入院时：洼田饮水：4级1.吞咽障碍1.吞咽功能训练2执行管喂计划3.口腔护理4.进食后体位管理7/9早期评价：洼田饮水:3级VVST：低稠10ML偶有呛咳7/9VVST：中稠10ML偶有呛咳1.吞咽障碍1.加强吞咽功能训练2.10/9拔出胃管行间歇管饲4次/日3.治疗性经口进食查房的重点—吞咽障碍创新：间歇性（经口至食道）管饲技术吞咽障碍—修订护理措施135

一口量：

推荐进食一口量5ml治疗性经口进食6级软食型4级细泥型摄食训练食物5级细馅型：推荐中稠食物吞咽障碍—修订护理措施

稠度：时间依据护理问题护理措施评价1/9入院时：洼田饮水：4级1.吞咽障碍1.吞咽功能训练2执行管喂计划3.口腔护理4.进食后体位管理7/9早期评价：洼田饮水:3级VVST：中稠10ML偶有呛咳7/9VVST：中稠10ML偶有呛咳1.吞咽障碍1.加强吞咽功能训练2.10/9拔出胃管行间歇管饲4次/日3.治疗性经口进食15/9中期评价：VVST：低稠10ML偶有呛咳查房的重点—吞咽障碍时间依据护理问题护理措施评价1/9洼田饮水：4级VVST：中稠10ML呛咳1.吞咽障碍1.吞咽功能训练口腔操、鼓腮、2执行管喂计划3.口腔护理4.进食后体位管理早期评价：7/9：洼田饮水：:3级VVST：中稠10ML偶有呛咳7/9VVST：中稠10ML偶有呛咳1.吞咽障碍1.加强吞咽功能训练2.10/9拔出胃管行间歇管饲4次/日3.治疗性经口进食15/9中期评价：VVST：低稠10ML偶有呛咳15/9VVST：低稠10ML偶有呛咳1.吞咽障碍1.间歇管饲2次/日，选择中稠食物，每口量10ml,经口进食2-3次/日，每次150ml.查房的重点—吞咽障碍时间依据护理问题护理措施评价1/9洼田饮水：4级VVST：中稠10ML呛咳1.吞咽障碍1.吞咽功能训练口腔操、鼓腮、2执行管喂计划3.口腔护理4.进食后体位管理早期评价：7/9：洼田饮水：:3级VVST：中稠10ML偶有呛咳7/9VVST：中稠10ML偶有呛咳1.吞咽障碍1.加强吞咽功能训练2.10/9拔出胃管行间歇管饲4次/日3.进食后体位管理15/9中期评价：VVST：低稠10