冠状动脉造影与支架植入基础知识

冠状动脉造影及支架植入基础知识 心血管内科 冠状动脉造影术的发展史 第一阶段 非选择性冠状动脉造影术用猪尾导管采用主动脉根部造影 使左 右冠状动脉同时显影 目前在特殊情况下临床上仍然应用 其局限是造影剂不能充分充盈整个冠状动脉血管树使之清晰显影 第二阶段 半选择性冠状动脉造影术改进为主动脉窦 Valsalva 内造影 分别显示左 右冠状动脉 造影结果优于非选择性造影 目前临床上仍然应用 该方法容易损伤到主动脉根部及瓣膜结构 第三阶段 选择性冠状动脉造影术1959年Sones利用特制的尖端呈弧形的造影导管 经肱动脉逆行送入主动脉根部进行主动脉造影 无意中将造影剂直接注入右冠状动脉内使其清晰显影 这一偶然事件开创了冠脉介入技术的新纪元 1966年Amplatz 1967年Judkins进一步改进了导管顶端形状 弧度和导管插入技术 结合经皮股动脉穿刺技术 Seldinger法 1953年 使选择性冠状动脉造影术得到广泛应用 国际介入心脏病学的发展史 第一次选择性冠脉造影 1959年 Sones第一次成功的PTCA 1977年 Gruentzig等 第一次支架植入术 1986年3月Puels等 冠心病介入治疗3个主要发展阶段 阶段一 单纯球囊扩张术单纯球囊扩张取得良好的临床效果的同时 也存在许多尚未解决的问题 1992年以前 冠心病介入治疗仅局限于单纯球囊扩张尚待解决问题 球囊扩张后的急性血管闭塞 术后靶血管再狭窄率高达30 50 弥漫性血管病变 慢性完全闭塞病变 纤维化 钙化病变手术成功率低 阶段二 冠状动脉支架术支架置入术拓宽了冠心病介入治疗的适应证 但不能从根本上防治再狭窄 使靶血管中远期再狭窄率比单纯球囊扩张术下降了15 阶段三 药物洗脱支架 DES 的临床应用DES的临床应用成为冠心病介入治疗的新的里程碑 药物洗脱支架的临床应用取得了显著效果 冠状动脉造影术是利用造影导管对冠状动脉解剖即左 右冠状动脉及其主要分支进行的放射性影像学检查 属介入性诊断技术 定义 目前 诊断性冠状动脉造影术已成为心导管检查术中一种既常用又安全的临床检查方法 是冠状动脉疾患明确诊断的金标准 然而 诊断性冠状动脉造影术也有其严格的适应证和禁忌证 在评估冠状动脉病变时 做好充分的术前准备至关重要 冠状动脉造影的适应症和禁忌症 冠状动脉造影的适应症 以确立冠状动脉疾患诊断为目的以治疗冠状动脉疾病或评价治疗效果为目的 1 不典型胸痛如胸痛综合征 上腹部症状包括胃 食道症状 临床上难以与心绞痛进行鉴别 为明确诊断者 2 有典型的缺血性心绞痛症状 无创性检查如运动平板试验 心肌核素显像等提示心肌缺血改变者 3 无创性检查如动态心电图 运动平板试验及心肌核素显像等提示有心肌缺血改变 而无临床症状者 确立冠状动脉疾患诊断为目的 4 不明原因的心律失常 如顽固性室性心律失常或新发传导阻滞 5 不明原因的左心功能不全 主要见于扩张型心肌病或缺血性心肌病 进行鉴别 6 冠状动脉腔内成形术 激光 旋切 旋磨或PCI等 或CABG术后反复发作的难以控制的心绞痛 7 无症状但疑有冠心病 在高危职业如 飞行员 汽车司机 警察 运动员及消防队员等或医保需要 8 非冠状动脉病变如先天性心脏病和瓣膜病等重大手术前 其易合并有冠状动脉畸形或动脉粥样硬化 可以在手术的同时进行干预 1 风湿性心瓣膜病欲行瓣膜置换术前 且年龄 40岁或有胸痛症状者 2 老年性心瓣膜病换瓣手术前 3 心室壁瘤手术前 4 特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄术前 5 先天性心脏病行矫正手术前 尤其法洛氏四联症 大血管转位等可能合并先天性冠状动脉畸形者 6 其它非心血管疾病 肿瘤或胸腹部大手术前须排外冠状动脉病变 了解冠状动脉病变情况以及评价左心室功能 以治疗冠状动脉疾病或评价治疗效果为目的 1 稳定型心绞痛 内科治疗效果不佳 影响学习 工作及生活2 不稳定型心绞痛3 原发性心脏骤停复苏成功 左主干病变或前降支近端病变的可能性较大 属高危组 需冠脉评价 尽早干预 4 急性心肌梗死 1 发作12小时以内的急性心肌梗死或发病在12小时以上仍有持续性胸痛 拟行急诊PCI手术2 急性心肌梗死早期合并室间隔穿孔 乳头肌断裂 导致心源性休克或急性泵衰竭 经积极内科治疗无好转 需行急诊手术治疗3 梗死后心绞痛 经积极内科治疗不能控制 4 冠脉内溶栓治疗者5 静脉溶栓失败 胸痛症状持续不缓解6 溶栓治疗有禁忌症者7 静脉溶栓成功后再闭塞或心肌梗死后早期 2周内 症状复发者 5 陈旧性心肌梗死 OMI OMI伴新近发生心绞痛 经内科药物保守治疗无效者OMI伴心功能不全 临床和辅助检查如心电图 心脏彩超等提示室壁瘤形成者 OMI伴乳头肌功能障碍者OMI无创检查提示与原梗死部位无关的缺血改变者OMI为进一步明确冠状动脉病变性质如范围 部位及程度 6 其它高龄患者如原发性心肌病 高血压性心脏病 风湿性心脏病及糖尿病等等 为明确是否合并冠状动脉疾患及选择治疗方案时 冠状动脉造影的禁忌症 严重碘过敏或造影剂过敏有严重的心肺功能不全 不能耐受手术者严重的肝肾功能不全者严重出血性疾病如出血和凝血功能障碍患者病人身体状况不能接受和耐受该项检查者发热及重度感染性疾病其它原因 冠状动脉造影术前准备 1 术前必需设备放射性影像系统心电和压力监护系统造影剂注射系统和加压系统 急救设备除颤器术前接通电源处于工作状态呼吸复苏设备供氧系统主动脉内球囊反搏装置和导管 临时人工心脏起搏器特别术前有明显缓慢型心律失常 如显著窦性心动过缓 房室传导阻滞 左心功能减退及急性下壁心梗 需准备心脏临时起搏器 各种急救药品和输液泵 2 工作人员至少4名工作人员即术者和助手各1名 护士1名 放射线技术员1名3 完善术前各种辅助检查血 尿常规检查和血型 血生化全项了解肝功能 肾功能 血糖及电解质测定出凝血时间 凝血酶原时间及活动度 4 术前讨论依据病人临床和辅助检查结果 对冠脉病变作出评价 同时对造影剂的选择 用量 术中可能出现问题及术前药物准备等予以评估和落实5 术前应认真询问病人过敏史包括食物 药物 尤其是碘和造影剂过敏史 皮肤过敏及支气管哮喘等病史6 术前行碘过敏试验7 备齐术前和术中用药 8 术前一日行双侧手腕 腹股沟和会阴部备皮9 经桡动脉穿刺者行ALLEN试验10 术前检查股动脉 双侧足背动脉搏动情况 以助手术并与术后对照11 术前应纠正病人电解质紊乱和酸碱平衡失调12 稳定血压 控制血糖等 13 对既往有过敏史者 碘过敏试验阳性 心功能差及肾功能受损等病人选用非离子型造影剂术前给予地塞米松5 10mg或氢化可的松100mgiv尽量减少造影剂用量 14 疑有冠状动脉痉挛者 术前服用钙拮抗剂 15 对于精神紧张者 术前给予少量镇静剂如安定等16 向病人介绍冠脉造影检查大致过程 有可能出现的情况及处理方法 消除其顾虑 以配合手术17 详细了解病人病情 术前初步预测冠状动脉的病变情况 以帮助术中选择投照体位18 术前嘱病人行平卧位排尿训练19 训练病人深吸气 憋气和咳嗽动作20 签订术前协议书 小结 详细询问病情 认真筛选 严格把握冠状动脉造影术的适应证和禁忌证结合病情和辅助检查 认真进行术前讨论初步评估冠状动脉病变的情况评价术中可能出现的问题 落实造影剂的选择和用量 及术前术中药物准备等 完善的术前检查和准备 可以减少手术风险和术后并发症充分的术前准备是冠状动脉造影手术成功的关键和前提 冠状动脉造影术的操作技巧及一些注意问题 目的 1诊断 检查冠状动脉血管树的全部分支 了解其解剖的详细情况 虽然有一定局限 但是仍然是目前诊断冠心病的金标准2确定下一步如何治疗 为介入治疗或冠状动脉搭桥术方案的选择奠定科学依据 穿刺途径 桡动脉穿刺 最常用 逐渐增多 股动脉穿刺 传统方法 经股动脉穿刺 穿刺方法 穿刺点的选择穿刺点多选在股横纹下方约1 2厘米 股动脉搏动的正下方 穿刺点过于靠近股横纹可能使穿刺针越过腹股沟韧带 术后无法止血 穿刺点过低 则因股动脉位置较深 且有动脉分支 不易成功 另有股静脉走行于股动脉下方 易造成动静脉瘘 股动脉穿刺充分局麻后 以左手三个手指 注意 三个手指应在一条直线上 在穿刺点上方寻找股动脉搏动最明显处 穿刺针与皮肤成30 45 角 穿刺针斜面向上进针 当针尖有明显动脉搏动感时 即可刺破血管 见线状鲜红血流喷出 缓慢送入导引钢丝 若遇阻力 切忌粗暴 盲目送入钢丝 适当调整穿刺针多可成功 导丝到位后 即可退出穿刺针 置入动脉鞘输送动脉鞘管时应缓慢 轻柔 若遇阻力可适当旋转输送以减轻皮下组织的阻力 特别是对已经进行过冠脉介入检查或治疗的患者 穿刺部位形成硬结往往增加送入动脉鞘管的阻力 此时切忌粗暴操作 避免使动脉鞘管打折 断裂 改良Seldinger s穿刺法 穿刺鞘管的一些知识 标准穿刺鞘 11cm套管长度 中等长CSI 23cm 用于小儿 肱动脉的短鞘 5 5cm和7 5cm4F 11Fsize 可使用is 035 和 038 的导丝6F直径为2mm 穿刺注意事项和要点 术前一定要看病人 了解股动脉搏动切口前一定要仔细寻找动脉搏动最强点 力争做到一针见血腹股沟韧带不是腹股沟皮纹 切忌过低过高穿刺到静脉不要着急拔针冲水 拔至皮下稍微偏外再穿刺一针禁止穿刺不顺利时候穿刺针在真皮下作扇面运动寻找动脉 针尖一定斜面向上钢丝尽量向远端送如果不能确定是否为动脉 建议用长钢丝一直送到升主动脉 明确位置钢丝上行不顺利 并可见明显外周动脉硬化 应用泥鳅导丝如果近段血管极度扭曲 可在长钢丝引导下更换长鞘 如果髂动脉水平上扭曲 建议穿刺对侧 穿刺时保持心态稳定 多 建议三针 针穿刺不到动脉 有比较熟练的助手 可换手 没有助手可试穿刺对侧穿刺回血时候避免任何不能确定因素 如回血不畅 血液颜色比较深等等 如果不能确实确定在动脉内则重新穿刺静脉动脉瘘多能压迫闭合 但是增加栓塞机会 动脉静脉瘘一般需外科手术 经桡动脉穿刺1989年加拿大医生Campeau首先经皮穿刺桡动脉进行冠状动脉造影 1992年荷兰医生Kiemenij首次经桡动脉进行PCI治疗 桡动脉造影的优点 1 引入了一条介入治疗的新途径2 桡动脉表浅 易压迫止血3 局部无静脉和神经 并发症少 避免了出血 血肿 假性动脉瘤等并发症 避免了输血和外科修复外周血管4 无需强制性卧床 减少了病人痛苦 避免了血栓 栓塞并发症5 术后护理观察任务减轻6 抗凝剂和抗血小板药物可连续应用7 缩短了住院时间 降低了住院费用 桡动脉穿刺适应症 桡动脉搏动好 Allen试验阳性腹主动脉以下的血管病变 髂动脉 股动脉 如高度狭窄或闭塞 血管扭曲 夹层等 使经股动脉法困难或根本不可能服用华法林等抗凝药物 经桡动脉法可减少出血并发症患者不能平卧 或不能很好配合者在门诊行冠脉造影或PCI手术 患者当日出院而无需卧床患者强烈要求的 禁忌症 绝对禁忌症 无桡动脉搏动 肾透析的动静脉短路相对禁忌症 Allen试验阴性 提示掌弓侧枝循环不好 桡动脉搏动差或细小 尤其小个老年妇女 既往有大血管异常的病史 主动脉根部异常或锁骨下动脉异常等 用6F 7F鞘管不能完成的治疗 如旋磨治疗或其它需8F鞘管完成的技术 不能用右桡动脉行左内乳动脉的介入治疗 也不能用左桡动脉行右内乳动脉的介入治疗 穿刺方法 Allen试验所有患者于术前均应做Allen试验穿刺点取腕横纹近端3厘米左右为穿刺点 桡动脉表浅易触及麻醉在穿刺点上方用1 利多卡因浸润麻醉 麻药不可过多 否则局部胀起不易摸清桡动脉搏动 常用器械 桡动脉穿刺注意事项 术前仔细看病人 触摸挠动脉搏动情况穿刺时回血一定要顺利压力要足够送钢丝不能有较大阻力 如果阻力大建议重新穿刺痉挛后不用慌张 可稍等并再注入抗痉挛药物如果导管在体内而痉挛持续不缓解 则通过鞘管注入生理盐水同时撤出鞘管 冠脉解剖和造影常用投照体位 冠状动脉常用缩写 左冠状动脉 LeftCoronaryArtery LCA 左主干 LeftMain LM 左前降支 LeftAnteriorDescending LAD 对角支 Diagonal D 间隔支 Septal S 左回旋支 LeftCircumflex LCX 钝缘支 ObtuseMarginal OM 右冠状动脉 RightCoronaryArtery RCA 后降支 PosteriorDescending PD 左室后支 Posteriorbranchesofleftventricular PL 冠状动脉血管树解剖示意图 左冠脉解剖 右冠脉解剖 冠状动脉造影的常用投照体位 冠状动脉造影时 投照体位以图象增强器的位置而定 即从图象增强器位置来观察心脏 而不是根据X线束的方位来定位 正位 AP 图象增强器直接对着胸骨 左 右侧位 图象增强器分别位于受检者左侧或右侧 其X线与正位垂直 左 右前斜位 LAO RAO 图象增强器分别位于受检者左侧或右侧且斜向观测心脏 头 足位 图象增强器分别位于受检者的头部或足部 右前斜 头位 右肩位 从受检者右肩观测心脏 左前斜 头位 左肩位 从受检者左肩观测心脏 右前斜 足位 肝位 从受检者肝区观测心脏 左前斜 足位 脾位 蜘蛛位 从受检者脾区观测心脏 左冠常用体位LCALAO45 LCARAO30 右前斜 RAO 30 足位 Cau 20 肝位 观察LAD LCX起始部 LCX全程 钝缘支 OM 全程 LAO45 Cau20 脾位 蜘蛛位 观察LM LAD LCX开口病变 三分叉 LCX体部 钝缘支 OM 开口和体部 正位 AP 头位 Cra 观察LAD近 中段 LAD与对角支分叉处观察LM开口用于支架定位 左前斜 LAO 45 头位 Cra 20 观察LAD中 远段和对角支开口和全程 右前斜 RAO 30 头位 Cra 20 右肩位 观察LAD中 远段 后前位 AP 足位 Cau 20 观察LM LAD LCX开口 近端 LCX体部和OM开口 左侧位LAD LCX近 中段 左冠状动脉常用投照体位 右冠常用体位RCALAO45 左前斜 LAO 45 右冠状动脉呈 C 型 观察RCA开口 起始部至后降支 后前位 AP 头位 Cra 20 右冠状动脉呈 L 型 观察RCA远端分支及其开口情况 冠状动脉造影结果的分析 血管及病变部位的确定狭窄程度的测定冠脉病变形态学分类冠状动脉血流分级 经皮冠状动脉介入治疗 PTCA的创史人 德国医生AndreasGr ntzig 于1977年9月15日在瑞士苏黎士 经股动脉穿刺 采用自制的球囊导管成功扩张了一例冠状动脉狭窄病变 由此 经皮腔内冠状动脉球囊成形术得到发展 现代介入心脏病学由此开始 球囊导管的结构 球囊尖端与球囊连接结构 锥形设计 球囊与尖端连接 球囊中心杆 导丝通过腔 球囊 PTCA球囊用于机械性打开阻塞病变 为患者提供一种新的治疗方式 15 17年来 再狭窄率居高不下达30 50 支架问世之前无法超越PTCA的疗效 再狭窄率 技术 PTCA32 57 定向旋切导管47 Excimer激光 球囊55 Rotoblator球囊55 抽吸导管51 冠状动脉支架 1993 1994美国开创冠状动脉支架介入治疗 提供永久治疗可能性 再狭窄率降低至13 21 1991 1997 2003 1979 1985 1994 1988 2000 1982 PTCA Debulking设备 支架 药物释放支架及放射治疗 回顾介入治疗的历史 为什么需要支架 突破PTCA的局限 急性闭塞 再狭窄率高 可预测的操作结果 减少复杂病变并发症的发生率 支架如何防止再狭窄 避免血管管腔回缩 血管重建 获得LAG LargeAcuteGain 包括增生的可能性 然而支架不能防止内皮增生 第一代球囊扩张支架 Giunturco Roubin Cook 灵活性 可视性差 支撑力差 完全开放的结构 再狭窄率高 较单纯球囊扩张没区别 缠绕型支架 第一代球囊扩张支架 稳固的支撑力与扩张范围 除了连接部分 总体架构较好 较单纯球扩明显降低再狭窄率 推送性差 外径大且灵活性差 支架支撑部分扭曲 连接部分易产生血栓脱落 第一代球囊扩张支架 开放式连接部分设计易产生血栓脱落 支撑部分扭曲导致边缘效应 第二代支架设计特性 支撑部分均采用之字形结构设计 均采用支撑部分的连接结构 支架的柔顺性取决于支撑部分之间的连接方式 柔顺性的获得同时限制支撑部分间的连接数目 均有开放性设计部分 大多一步到位 第二代支架支撑部分设计 第二代支架连接部分 支架置入前 支架置入后 为了增加设计上的柔顺性连接点减少从而增加了单元的尺寸 这种称开放式单元设计 开放式单元 环面积 开环支架 环面积大对斑块覆盖受限 对边支有益 闭环支架最大限度达到完全覆盖斑块 不利于保护边支 Openvs ClosedCellStentDeployedonaBend 第二代支架 当支架置于迂曲血管时 开放式单元设计无法提供足够的金属覆盖率 架构上的缺陷 但对边支血管有益 第三代支架特性 支撑部分均采用之字形结构设计 均采用支撑部分的连接结构 支架的柔顺性取决于支撑部分之间的连接方式 柔顺性的获得同时限制支撑部分间的连接数目 采用封闭性结构设计 第三代支架支撑部分间连接处的设计 支架置入前 支架置入后 支撑部分 波浪式连接 单元 第三代支架设计 所有连接部分的波浪式设计决定了输送系统的总体柔顺性 第三代支架设计 波浪式设计增强了柔顺性 最大减小鱼嘴现象 这种设计称为封闭式单元设计 闭合环 第三代支架 封闭式设计提供了完整单元防止血栓 组织等脱落然而这种设计不能提供足够的柔顺性以保证通过性 闭环 支架边缘翘起 常见于支架支撑部分与波浪性连接设计造成柔顺性欠缺边缘翘起引起支架附着力弱 影响支架通过病变及导引导管的能力 第三代支架 第三代支架 封闭单元与波浪连接的设计 影响了支架的柔顺性从而通过性能稍差 在通过一特定弯曲时导致支架扭曲 NIRStandard NIRElite 第三代支架 镶嵌处为多波浪连接设计以增加柔顺性 这种设计倾向为开放式单元 易产生鱼嘴现象 ACSPenta PCI适应症 稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 UAP 急性心肌梗死 AMI STMI NSTMI 单支病变多支病变分叉病变左主干病变冠状动脉旁路移植 CABG 术后 经皮冠状动脉球囊成型术 支架术 术前准备术后处理围手术期抗血栓治疗主要器械 指引导管 指引导丝 球囊导管 支架基本操作技术 基本操作技术 插指引导管 GC 入冠脉沿指引导管插指引导丝 GW 入冠脉 通过病变至远端沿导丝送入球囊导管 BC 至病变处 准确定位后加压扩张沿导丝送入载支架 Stent 球囊导管至病变处 准确定位后加压扩张 冠脉支架介入手术 1 消毒 局部麻醉 冠脉支架植入路径多是选择右手桡动脉 手术前需要对手臂进行全面的消毒处理 然后铺巾 保证手术台面处于无菌状态 注入适量麻醉剂 进行局部麻醉 2 穿刺 找准穿刺位置 先用破皮刀开个小口 然后使用穿刺针穿刺 见回血后 穿刺成功 送入穿刺导丝 3 建立通道 拔出穿刺针 沿着穿刺导丝 置入鞘管 包括内鞘与外鞘 之后拔出穿刺导丝及内鞘 留外鞘在血管 为后续导丝及导管的进入建立通道 4 开始造影 将造影导丝及造影导管通过外鞘送进血管 这里的导丝不是一般的金属丝 而是可以由医生操作进行灵活弯曲和转向的导丝 穿越复杂的血管路径 从桡动脉逆行到大血管 导管则能顺着导丝的路径在血管中蜿蜒穿梭 直到冠脉口 造影导管到达冠脉口后 连接造影导管与三联三通 三联三通分别连接压力传感器 肝素盐水 用于抗凝 及造影剂 用于造影 使用环柄注射器推入造影剂 通过X光透视可在电脑屏幕上显示血管形状 在一路抵达目的地的过程中 医生需要通过X光透视来掌握情况 通过导管推入造影剂 这种特殊的液体可以在X光下清楚的显示血管粗细及走向 从而找到闭塞病变部位 也就是常说的导致血管堵塞的 罪犯血管 5 球囊扩张 造影完成 确定罪犯血管后 拔出造影导丝及造影导管 送入导引导管及导引导丝 导引导管与造影导管的主要区别是腔大 便于球囊与支架的进入 上图为刚拆封的球囊尚未张开 中间是空的 需要沿着导引导丝送入病