儿童伯基特淋巴瘤诊治

1 儿童Burkitt淋巴瘤 2 概述 1 年龄范围 0 18岁 2 原发于淋巴结及其他器官淋巴组织的恶性肿瘤 3 在儿童恶性肿瘤中 淋巴瘤发病率为第三位 仅次于白血病和颅内肿瘤 4 国际上儿童淋巴瘤的总体的5年无病生存率已达70 以上 5 我国仍相对落后 诊断和治疗水平相差较大 儿童非霍奇金淋巴瘤 3 概述 6 儿童淋巴瘤在组织学 临床表现 治疗策略 化疗方案及预后均与成人淋巴瘤有所不同 7 需了解病理 分期 危险度分组 免疫表型 细胞遗传学等情况 8 采用现代治疗方法 儿童NHL治愈率达70 80 局限期90 广泛期70 4 病理分型 儿童NHL主要的组织类型 1 伯基特淋巴瘤 40 2 淋巴母细胞淋巴瘤 30 3 弥漫大B细胞淋巴瘤 20 4 间变大细胞淋巴瘤 10 5 分期 常用的AnnArbor分期不合适于儿童NHL 主要有以下几个原因 不能恰当地反映预后 如原发部位局限但有早期 非邻近播散特点的纵隔淋巴母细胞性淋巴瘤 在AnnArbor分期中为 期 与其临床行为不符 儿童NHL结外侵犯常见 而 期淋巴结侵犯少见 6 分期 鉴于AnnArbor分期的缺陷 目前广泛被接受的是StJudeStagingSystem 此分期系统将原发部位和肿瘤侵犯范围结合起来共同考虑 更能客观的反应儿童NHL的预后 分期 TheStJude Murphy 圣裘德 墨菲分类 8 9 10 11 儿童NHL与成人NHL不同之处 13 Burkitt淋巴瘤的相关知识 概述 临床表现 诊断 病理 治疗 Burkitt淋巴瘤的相关知识 肿瘤溶解综合征 大剂量MTX 特殊治疗手段 化疗后易出现 概述 伯基特淋巴瘤 BurkittlymphomaBL 是一种高度侵袭性的非霍奇金淋巴瘤 占全部NHL的3 5 占儿童NHL的40 分流行区及散发区 流行区与EB病毒有关 散发区与EB病毒无关 流行区常累及下颌骨 散发区常广泛浸润腹内及骨髓 腹部是散发区伯基特淋巴瘤最常见的侵犯部位 占90 16 概述 因肿瘤倍增时间短于3天 肿瘤常迅速增大 累及唾液腺 甲状腺 心脏 乳房 卵巢等 侵犯部位以面部最多见 70 其次为腹腔 50 及中枢神经系统 30 受累广泛期有高危肿瘤溶解综合征和高尿酸性肾病 17 临床表现 面部表现可为局部肿块 面部畸形 牙齿松动 眼球外突等腹部受累以肾为主 卵巢次之 腹腔脏器受累后 约一半的人出现腹水 其内可找到瘤细胞中枢神经系统侵犯最常见的是脑膜侵犯 其次是颅 大脑 脊髓侵犯等 表现可为截瘫 感觉障碍 大小便失禁等 发病部位 19 诊断 组织活检免疫学细胞分型肿瘤细胞核型检查EBV壳抗原的抗体滴度 20 病理 Burkitt淋巴瘤是一种高度侵袭性B细胞非霍奇金淋巴瘤 具有非常高的细胞增殖率 增殖指数几乎是100 镜下肿瘤细胞为形态单一的淋巴样细胞 满天星 主要是由分散的易染体的巨噬细胞包含凋亡的肿瘤细胞 分裂相细胞多见 EBV壳抗原抗体全部阳性 且滴度高 1 640达80 组织学特点 中等大小的 相对单一形态的淋巴样细胞弥漫性浸润 瘤细胞间有散在的巨噬细胞吞噬核碎片 形成所谓满天星图像 分裂像多见 22 EBV感染 EBV最先是从BL细胞株中分离发现的 因此人们认为BL的发病与EBV感染有关 EBV是一种亲人类淋巴的疱疹病毒 在体外能强有力的把正常B细胞转化为淋巴母细胞 在BL的发病率中有重要作用 在细胞内 EBV与CD21黏附 通过抗原 抗体 补体复合物通过经典途径参与B细胞的激活 通过这种途径转化的B细胞在形态上与抗原或有丝分裂原激活的淋巴母细胞相似 能够分泌一系列细胞因子和免疫球蛋白 在功能上 细胞表面标记分析表明BL细胞 I型BL细胞株 表达CD10和CD77 但不表达与有丝分裂原诱导转化相关的活化标记和细胞黏附分子 而非肿瘤细胞起源的EBV转化的淋巴母细胞样细胞株 LCLs 的表达情况却与之相反 在EBV感染的急性期 血液中出现一些杀灭了EBV感染的T细胞和其他免疫效应细胞的一些非典型性细胞 EBV感染的患者中并非每个人都必发流病 流行性BL和地方性BL的EBV阳性率分别为97 和30 因此 EBV感染并不是BL发生的必须条件 24 免疫表型 CD19 CD20 CD22 CD10 SmIg TdT 该类细胞主要是CD20阳性和CD79A阳性 通常共表达CD10和Bcl 6 但Bcl 2通常阴性 ki67 99 25 细胞遗传学和分子生物学 1 t 8 14 q24 q32 异位 发生在70 80 的患者 2 t 2 8 p12 q24 andt 8 22 q24 q11 异位发在在10 15 的患者 3 三个易位的分子后果是使myc基因的异常表达 主要是高水平的表达 标记EBV BanW探针瘤细胞胞浆内及核内有EB病毒感染 27 治疗 化疗BL是能用化疗治愈的恶性肿瘤 现已明确BL的治疗应以化疗为主 包括全身化疗和中枢神经系统预防 治疗两方面放疗曾与化疗联合 治疗早期BL以及预防中枢神经系统受侵 但并未证实对生存有益 不作中枢和睾丸预防照射 手术仅用于瘘 穿孔 出血等并发症的处理 28 治疗效果 BL对化疗很敏感 是可被化疗治愈的肿瘤 大部分Burkitt淋巴瘤可经强烈短程的化疗而治愈 复发患者治疗效果差 仅少数患者可经骨髓移植或大剂量化疗而治愈不良的预后因素 散发区发病 成人 病理分期晚 LDH高 骨髓受侵及HIV阳性 29 B淋巴细胞型NHL推荐治疗方案 BFM90 95 适应症 1 未治成熟B细胞型NHL Burkitt s型淋巴瘤 弥漫大B细胞型 纵隔 胸腺原发大B细胞型 2 各脏器功能正常 3 无先天性免疫缺陷病 无器官移植史 非第二肿瘤 30 危险分组 R1组 手术已完全切除肿块的I 期 R2组 手术未完全切除I 期 LDH 500U L的 期 R3组 LDH在500 1000U L的 期 期和B细胞性白血病并LDH 1000U L且无中枢浸润 R4组 期和B细胞白血病并LDH 1000U L 和 或 中枢浸润 Treatmentstrategy 方案及剂量 方案A 药物剂量用药时间 第X天 地塞米松10mg m2 dd1 5异环磷酰胺800mg m2 d 1hd1 5长春新碱1 5mg m2 dd1甲氨蝶呤1g m2 4hd1依托泊苷100mg m2 1hd4 5阿糖胞苷150mg m2 q12h 1hd4 5鞘注 d1 鞘注药物 MTX12mg Ara C30mg PDN10mg 方案及剂量 方案B 药物剂量用药时间 第X天 地塞米松10mg m2 dd1 5环磷酰胺200mg m2 d 1hd1 5长春新碱1 5mg m2 dd1甲氨蝶呤1g m2 4hd1依托泊苷100mg m2 1hd4 5多柔比星25mg m2 d 1hd4 5鞘注 d1 鞘注药物 MTX12mg Ara C30mg PDN10mg 方案及剂量 方案AA 药物剂量用药时间 第X天 地塞米松10mg m2 dd1 5异环磷酰胺800mg m2 d 1hd1 5长春新碱1 5mg m2 dd1甲氨蝶呤5g m2 24hd1依托泊苷100mg m2 1hd4 5阿糖胞苷150mg m2 q12h 1hd4 5鞘注 d1 5 鞘注药物 MTX6mg Ara C15mg PDN5mg 方案及剂量 方案BB 药物剂量用药时间 第X天 地塞米松10mg m2 dd1 5环磷酰胺200mg m2 d 1hd1 5长春新碱1 5mg m2 dd1甲氨蝶呤5g m2 24hd1依托泊苷100mg m2 1hd4 5多柔比星25mg m2 d 1hd4 5鞘注 d1 鞘注药物 MTX6mg Ara C15mg PDN5mg 方案及剂量 方案CC 药物剂量用药时间 第X天 地塞米松20mg m2 dd1 5长春地辛3mg m2 dd1依托泊苷100mg m2 q12h 5次d3 5阿糖胞苷3g m2 3h q12h 4次d1 2鞘注 d5 鞘注药物 MTX12mg Ara C30mg PDN10mg长春地辛不适用于R1组 方案与剂量 鞘内化疗 鞘内化疗剂量 mg 注 脑膜肿瘤浸润者隔天鞘注直至正常 接着每周2次 再每周1次 共8次 分四个危险度分组 将大剂量Ara C加入中危方案 低危组MTX剂量改为1g m2 滴注时间缩短为4h 随机研究结果证实 局限期患者MTX1g m2滴注时间缩短为4小时 降低毒性且不影响生存率 广泛期患者HD MTX5g m2滴注时间从24小时缩短为4小时 生存率明显低于输注时间为24小时患者 B NHLBFM 95方案与90方案区别 治疗方案 Burkitt淋巴瘤常用的化疗方案 LDH正常的病例为低危组其他病例为高危组 骨髓或中枢神经系统受侵 低危组患者应用CODOX M方案3个疗程高危组患者应用CODOX M IVAC交替方案4个疗程 美国CNI的89 C 41方案 40 治疗方案 Hyper CAVD 周期1和2轮替共8个疗程 预防性鞘内注射 Ara C MTX 预后 41 肿瘤溶解综合征 ATLS 由于肿瘤倍增时间短 生长