儿童喘息性疾病鉴别诊断与常规处理

儿童喘息性疾病的鉴别诊断与常规处理 背景 1 1 儿童的喘息是很常见的问题1 3的儿童喘息至少第一次发作是在出生的第一年内J Pediatr1971 78 397 406以后仍然有喘息的发病率为30 60 Am J Respir Crit CareMed 1995 151 1 44 背景 2 2 喘息的儿童求诊是为了两方面的原因 寻求潜在的病因为生长发育制定合理的治疗计划 FromAllergyandAsthmaProc1997 18 149 152 FromAllergyProc 1994 15 1 5 TableIII实验室评估常规的病原菌血清学检查IgE水平食管X线 照 片 GI支气管镜 胸部CT或MRI心脏超声免疫功能的测定汗氯化物定量测定 在病史和体格检查的基础上进行个体化的选择实验室检查 吸气性喘鸣 是 否 呼气性喘鸣 1 血管环2 气管软化3 喉和 或气管的异常 呕吐 1 胃食管反流 2 气管食管瘘 1 囊性纤维化2 哮喘3 BPD4 心血管和 或支气管的异常 伴有反复感染1 免疫缺陷2 纤毛不动综合征 FromAnnalsofAllergy 1987 59 334 335 373 375 为什么会有那么多的儿童喘息 1 婴幼儿气道相对狭窄 粘膜柔嫩 血管丰富2 软骨柔软 缺乏弹力组织的支撑作用肺的弹性回缩力相对不足3 肺泡间 Kohn氏孔 和支气管肺泡间的 Lambert管 联接相对缺乏4 上皮的粘液腺的比例增多5 病毒刺激机体发生 型变态反应 在IgE参与支气管壁肥大细胞脱颗粒释放具有活性的炎性介质 引起支气管平滑肌痉挛 导致呼吸道狭窄 气流受阻6 感染后细小的毛细支气管充血 水肿 粘液分泌较多 加上坏死的粘膜上皮细胞脱落而堵塞官腔 导致明显的肺气肿和肺不张 常见喘息原因 气管狭窄 气道分泌物阻塞 气道粘膜充血水肿 气道平滑肌痉挛 先天气道畸形 气管支气管软化 异常物质机械阻塞 气管外因素 气管食管瘘 胃食管返流 喉软化 声带麻痹 婴幼儿喘息和哮喘 婴幼儿喘息和哮喘的特点为 患病率增长最快喘息发生率最高NationalAsthmaCampaign AsthmaJ2001就医率最高 5岁以下受累有1300万住院率 比其他儿童高3倍因喘息需门诊 300万人次 年因喘息需急诊57万人次 年因喘息需处方 870万张 年 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 76 80 84 88 92 96 00 年 WeeklynewcasesofasthmaintheUK per100 000ofagegroup 0 4岁5 14岁 15岁 Gentileetal57thAAAAImeeting2001 MartiaezFD Asthmabeginsinchildhood1997 婴幼儿喘息分类 早期喘息即暂时性喘息 婴幼儿喘息肺功能变化 婴幼儿持续喘息的高危因素 MartinezFD Allergy1999 婴幼儿喘息的其他高危因素 母吸烟无过敏史吸烟母亲婴儿哮喘不吸烟母亲婴儿哮喘父母过敏 母吸烟 婴儿哮喘 4倍极低出生体重儿 1 501g者早产儿肺部疾病 如BPD 1 2 婴幼儿喘息机制胎儿期不依赖Th1防感染 婴幼儿喘息机制 出生时免疫系统未成熟 婴幼儿喘息机制 出生时免疫系统未成熟 脐血细胞的Th1 样反应和Th2 样反应均低下所有的单核细胞反应低下 但IL 10除外 调节性T细胞含量丰富 在生后头一年 IFN 反应缓慢增加 但早期有过敏症发生倾向婴儿反应延迟 Mart nez etalAAAAI2005 婴幼儿喘息机制 出生时免疫系统未成熟 Mart nez etalAAAAI2005 出生头一年喘息婴儿3月龄时IFN 含量 Guerraetal AJRCMFeb2004 IgE DC气道 DC淋巴结 B Th 2 Th 1 IL4 IL 13 IFNg 呈递 吸入过敏原 过敏原 X IgG 低水平 早期暴露于过敏原促使初始淋巴细胞向Th2分化 IL 10 TR 1 Cho SH Medicalprogress2000 婴幼儿喘息与病毒密切相关 RSV 毛细支气管炎是婴幼儿期急性喘息的最常见原因 CarballalGetal JMedVirol2001 64 167 174 24 RSV 毛细支气管炎 呼吸道合胞病毒 RSV 感染是婴幼儿期下呼吸道感染的最主要病原体RSV感染的病理学改变主要在小气道 气道上皮组织有淋巴细胞及巨噬细胞浸润 可激发支气管高反应 时间长达数月 数年细支气管炎呈反复发作性 伴喘息或哮喘 ReijonenTetalArchPediaAdolescMed1996KajosaariMetal PediatricAllergyimmunology2000 RSV感染的流行病学 GlezenWPetal AmJDisChild1998 100 0 97 1 68 0 0 20 40 60 80 100 0 12 13 24 25 36 年龄 月 26 RSV在儿童中的感染率 RSV 毛细支气管炎 病理学改变的机理包括 病毒直接引起的呼吸道黏膜上皮损伤 病毒间接引起的免疫病理损伤 KajosaariMetal PediatricAllergyimmunology2000 RSV感染炎症的级链反应 组胺 LTC 4等 TNF RANTESIL 1IL 6 活化 IFN Th1 IL 4 IL 5 Th2 巨噬细胞NK细胞中性粒细胞 AdaptedfromvanSchaikSMetal PediatrPulmonol2000 嗜硷粒细胞肥大细胞嗜酸粒细胞 炎症介质 喘息 正常的婴儿细支气管剖面图 RSV 毛细支气管炎的气道炎症 RSV 毛细支气管炎的病程 I II III 长期 病毒感染 急性期 持续或反复喘息 喘息和哮喘 天 周 月 未依照比例 CarballalGetal JMedVirol2001 RSV 毛细支气管炎后常有反复发作性喘息 或伴哮喘 83例年龄 2岁毛细支气管炎患儿大部分后续有喘息 KorppiMetal AmJDisChild1993 喘息发生率 58 76 0 20 40 60 80 100 1 2 n 83 2 3 n 76 年龄 岁 32 急性毛细支气管炎 哮喘 气道高反应 与哮喘及BHR的关系 RSV 毛细支气管炎与哮喘发生的关系 7 5岁患哮喘儿 SigursNetal AmJRespirCritCareMed2000 161 1501 1507 140例婴儿 哮喘发生年龄7 5岁 婴儿期感染RSV 34 婴幼儿反复喘息 婴幼儿在病毒感染后出现反复喘息可能 哮喘的第一次发作病毒感染后尚存在的免疫炎症和气道高反应在呼吸道疾病发生前可能就已存在的小气道狭窄以及肺功能低下 ReijonenTetalArchPediaAdolescMed1996 婴幼儿反复喘息性LRI与儿童过敏性哮喘流行特点 婴幼儿喘息和哮喘 1 3儿童3岁前有喘息 其中40 喘息持续超过3岁 部分可能发展为哮喘暂时性早期喘息的患儿其肺功能较低暂时性早期喘息常与病毒 如RSV 感染 母亲吸烟等相关遗传性过敏体质的患儿常有晚期喘息或持续喘息 MartinezFetal ERJ1998 12 Suppl27 3s 8s 婴幼儿喘息的临床表现 反复发作性咳嗽和 或喘息呼吸短促伴胸骨下凹陷夜间觉醒 易疲劳喂养困难 喂奶时喘鸣 Gentileetal 57thAAAAIAnnualmeeting2001 伴存问题 鼻炎鼻窦炎胃食道反流 例数反复喘息率因喘息住院率ECPn 16mg L14 941586 64 16mg L80 94854319 8mg L25 942776 48 ECP预测毛细支气管炎后喘息 S ECP94例 随访期16周 Reijonenetal Pediatrpulmonol1997 P 0 01 P 0 001 确定婴幼儿哮喘的临床指征 Gentileetal 57thAAAAIAnnualmeeting2001 主要标准次要标准1 医生诊断父母患有哮喘1 医生诊断患有过敏性鼻炎2 医生诊断有异位性皮炎2 喘息而不是感冒3 嗜酸粒细胞增多 预测哮喘的不严格指标 早期喘息加至少主要指标2项中1项或次要指标3项中2项 预测哮喘的严格指标 早期反复喘息加至少2项主要指标或3项次要指标中2项 RSV 毛细支气管炎的治疗策略 对症治疗支气管弛张剂抗炎治疗糖皮质激素 全身或局部 抗病毒治疗应用抗病毒药预防继发感染抗生素 KimpenJL RespirRes 2002 Cho SH Medicalprogress2000 防止病毒脱壳 R77975 介质拮抗剂 增高气道高反应性 加重气道炎症 哮喘加重 抗病毒药 利巴韦林 抗炎药 类固醇 抗哮喘药 b激动剂 病毒 抑制病毒附着减少受体表达 可溶性细胞间粘附分子 1细胞间粘附分子 1单克隆抗体 治疗策略 单剂量雾化吸入沙丁胺醇不改变甚至降低FEV1急性呼吸道病毒感染可能下调气道平滑肌b2受体功能M受体拮抗剂在喘息婴儿中应用可能有效对b2受体激动剂临床反应随年龄而增加 治疗策略 支气管舒张剂 治疗策略 吸入性糖皮质激素 极大量研究未证明全身应用GCS治疗急性病毒性下呼吸道病有良效两个双盲研究显示于急性病毒感染发作出现最早征象时即给予大剂量吸入GCS 有明显效果一次发作后连续数周雾化吸入GCS可减少再次喘息发作的危险预防性应用吸入GCS 对慢性早期儿童喘息有好处 与安慰剂组比较P 0 05 雾化吸入治疗RSV 毛细支气管炎的近期疗效 第2个8周 治疗后喘息症状发作情况 16 19 47 喘息发作患儿的比例 布地奈德组 色甘酸钠组 安慰剂组 ReijonenTetalArchPediatrAdolescMed 1996 第1个8周治疗结果未显示统计学差异 第2个8周治疗后因遗传性过敏体质发生喘息而住院的患儿比例 0 20 40 60 80 100 10 19 因遗传性过敏体质发生喘息而住院患儿的比例 布地奈德组 色甘酸钠组 安慰剂组 与安慰剂组比较P 0 05 ReijonenTetalArchPediatrAdolescMed 1996 雾化吸入治疗RSV 毛细支气管炎的近期疗效 40 婴幼儿病毒感染后喘息的规范治疗 吸入普米克令舒 持续喘息 3月 6月 12月 间歇喘息 口服孟鲁司特 BisgaardH AmJRespirCritCareMed2003 167 379 383 肺部感染的处理 临床症状 咳 痰 喘呼吸衰竭 长时间机械通气治疗原则 气道分泌物阻塞 抗感染 支气管镜清除气道内分泌物 体位引流 物理治疗气道粘膜充血水肿 甲强龙 雾化普米克气道平滑肌痉挛 雾化可必特 博利康尼丙球 白蛋白加强支持 必要时 肺部感染的处理 寻找病原菌 痰培养 血培养 胸水培养 脓液培养 BAL培养特殊病原 MRSA 万古霉素ESBL 美平VAP 生物被膜效应 加用 阿奇霉素 鹑鸡 铅黄肠球菌 VanC基因 斯沃鲍曼不动杆菌 舒普深S I美平R长时间抗感染无效 真菌感染 先心合并气道畸形 先天性气道畸形并不罕见112 3400 3 3 先心病患者先天性气道畸形发生率近10倍地高于无心脏病者 12 8 1 31 75 587 37 2813 先天性气道发育畸形包括气管性支气管 支气管桥 心脾综合征对称化支气管 先天性气管狭窄 支气管闭锁 支气管发育不良和马蹄肺等等诊断主要靠胸部CT气道重建支气管镜可以再次确认畸形存在 清除气道分泌物 减少CT的 误诊 先天气道畸形处理 外科手术大多数的气道狭窄会随着年龄增长 气管直径变大 喘息症状缓解气管手术对整个团队的要求非常高外科医师精湛技艺术后插管位置要通过吻合口 保护作用呼吸机参数的设定 需要专人攻关吸痰轻柔 压力不能过高人为延长机械通气的时间 保护作用 气管支气管软化 先天性心脏大血管畸形压迫气管支气管包括主动脉先天性畸形压迫气道房室扩大或大血管扩张压迫气道 气管支气管软化处理 畸形血管压迫气管手术解除血管的压迫心脏 血管 动力性 压迫支气管