内科护理学呼吸系统总论概论

第二章呼吸系统疾病病人的护理第一节概述常见症状和体征 呼吸系统疾病是我国的常见病1 新的呼吸系统疾病出现 2 死亡率 在城市 第4位 占10 54 在农村 第1位 占14 96 3 发病率 逐渐增加 一 呼吸系统的结构 功能 复习 二 呼吸系统常见症状体征的护理 重点掌握 咳嗽 咯痰肺源性呼吸困难咯血胸痛紫绀 内容要点 一 呼吸系统结构功能 一 解剖1 呼吸道上呼吸道 鼻 咽 喉下呼吸道 气管 支气管 各级支气管至终末呼吸性细支气管末端2 肺 肺泡管 肺泡囊 肺泡腔 上呼吸道 下呼吸道分为 传导性气道 解剖死腔 从气管至终末细支气管为气体出入的通道 不参与气体交换 气体交换性气道 呼吸区 从呼吸性细支气管开始一直到肺泡 上呼吸道 什么叫小气道 吸气状态下内径 2mm的细支气管 包括第6级以下的细支气管和终末细支气管 特点 阻力极小 极易阻塞呼吸系统患病常见部位 气管 支气管壁的组织结构 粘膜层 杯状细胞 分泌粘液柱状纤毛上皮细胞 1000 1500次 分钟清除呼吸道内分泌物和异物长期炎症 脱落 融合 倒伏 畸变粘膜下层 疏松结缔组织粘液细胞固有膜 弹性纤维胶原纤维平滑肌 气管 支气管壁的组织结构 粘膜层 杯状细胞 分泌粘液柱状纤毛上皮细胞 1000 1500次 分钟清除呼吸道内分泌物和异物 纤毛结构 电镜下正常气道粘膜表面的纤毛 慢性支气管炎气道粘膜的纤毛改变 长期炎症 纤毛脱落 融合 倒伏 畸变 气管 支气管壁的组织结构 粘膜层 杯状细胞 分泌粘液柱状纤毛上皮细胞 1000 1500次 分钟清除呼吸道内分泌物和异物长期炎症 脱落 融合 倒伏 畸变粘膜下层 疏松结缔组织粘液细胞 浆细胞固有膜 弹性纤维胶原纤维平滑肌 2 肺 组成 肺泡管 肺泡囊 肺泡腔功能 气体交换场所 表面活性物质 型细胞 型细胞 毛细血管内皮细胞层 上皮基膜 间质层 毛细血管基膜层 肺泡上皮细胞 型细胞 型细胞 分泌表面活性物质 二 肺的血液循环 1 肺循环 功能血管 组成 肺动脉 肺毛细血管 肺静脉功能 气体交换功能特点 低压 低阻 高容2 支气管循环 营养血管 组成 支气管动脉 支气管壁毛细血管网 支气管静脉功能 营养各级支气管壁 肺泡 胸膜特点 压力高 小结 肺循环与体循环相通 全身皮肤 组织 器官的菌栓 血栓 癌栓均可到肺 肺部病变也可向全身播散 三 胸膜腔 胸膜 壁层胸膜 感觉神经 脏层胸膜胸膜腔 指由胸膜壁层与胸膜脏层围成的密闭 潜在的腔隙 胸内压 负压吸气末期为 5 10mmHg呼气末期为 3 5mmHg肺内压 吸气时为负压呼气时为正压 四 肺的通气和换气功能 1 肺通气 外界环境与肺之间的气体交换 原动力 呼吸肌的收缩与舒张2 肺换气 肺泡与血液之间的气体交换呼吸膜 呼吸膜的剖面图 五 肺的防御功能 1 物理防御 1 鼻部 加温 加湿 过滤 清洁作用 2 黏液纤毛运载系统 自净作用 3 咳嗽反射 打喷嚏 4 支气管收缩 逐出颗粒2 生物学防御 1 肺泡巨噬细胞 多核粒细胞 噬酸性粒细胞 2 免疫防御 IgA 二 呼吸系统病人的护理评估 一 常见症状体征评估 二 实验室检查 1 定义 咳嗽 是一种呈突然 爆发性的呼气运动 以清除气道分泌物及异物 是机体的反射性保护最常见症状咳痰 是指借助支气管黏膜上皮纤毛运动 支气管平滑肌的收缩及咳嗽反射 将呼吸道分泌物从口腔排出体外的动作 1 什么是咳嗽 咳痰呢 气道疾病 咽炎 喉炎 气管 支气管炎 支扩 肺癌 肺实质和胸膜疾病 肺炎 肺脓肿 胸膜炎 气胸 理化因素 异物 粉尘 刺激性气体 心血管疾病 左心衰竭 其他 食管反流性疾病 脑炎 脑膜炎 药物 精神性 B R阻滞剂 ACEI 2 咳嗽咳痰常见病因 3 咳嗽评估 性质 干咳 湿咳 诱因 加重或缓解因素 受凉 气候突变 药物 出现持续时间 阵咳 急性上呼吸感染 异物 长年咳嗽 慢性支气管炎 程度 轻咳 刺激性咳嗽 与体位关系 清晨 体位改变时加剧见于肺脓肿 支扩 音色 伴金属音怀疑肿瘤 声音嘶哑见于声带发炎或肿瘤 咳嗽无力见于极度衰竭或声带麻痹 伴随症状 胸痛 不良影响 感染扩散 出血 胸痛 胸腔内压增高 失眠 咳嗽小结 发作性咳嗽 咳嗽型哮喘 常年咳嗽 冬季加重 慢支 急性发作刺激性咳嗽伴发热 急性喉 气管支气管炎 高亢咳嗽伴呼吸困难 肺癌累及气道 4 咳痰评估 颜色 大量黄色脓痰 支气管扩张 肺脓肿红棕色胶栋样痰 肺炎克雷柏杆菌感染铁锈色痰 肺炎球菌肺炎 大叶性肺炎 棕褐色痰 阿米巴肺脓肿烂桃样痰 果酱样痰 肺吸虫病灰黑色痰 大气污染 尘肺黄绿色痰 绿脓杆菌感染粉红色泡沫痰 肺水肿 量 气味 性状 4 咳痰评估 量 大量痰 100ml 日 支扩 肺脓肿 痰量减少 体温升高 支气管引流不畅 气味 脓痰恶臭味 厌氧菌感染 性状 粘稠 泡沫黏液痰 脓痰 护理诊断 护理目标 护理措施 1 清理呼吸道无效 1 一般护理 2 病情观察 3 促进有效排痰 保持呼吸道通畅 重点 4 用药护理 5 心理护理 1 清理呼吸道无效护理措施 1 一般护理 环境 18 20 50 60 避免不良刺激 避免诱因 戒烟 饮食 三高 补水 1500ml d 禁食辛辣 体位 坐位或半卧位 活动与休息 取舒适的坐位或半座位 口腔护理 皮肤护理 2 病情观察 生命体征 咳嗽 咳痰 有效咳嗽 湿化气道 胸部叩击 体位引流 气管切开 机械吸痰 3 促进有效排痰 有效深呼吸咳嗽方法 取坐位或卧位 身体略向前倾 先进行深吸气 于深吸气末屏气3 5S 继而咳嗽2 3次 然后停止咳嗽 缩唇将余气尽量呼出 连做2 3次 湿化气道注意事项 防止窒息 翻身 拍背 及时吸痰控制湿化温度 35 37 避免湿化过度 10 20min防止感染 定期消毒 无菌操作用药注意 严重肝病 凝血功能异常 禁用糜蛋白酶严重呼吸功能不全 哮喘 慎用乙酰半胱氨酸避免降低吸入氧浓度 胸部叩击 半握拳状 由下向上 由外向内 适应症 久病体弱 长期卧床 排痰无力者禁忌症 咯血 低血压 肺水肿 未经引流的气胸 肋骨骨折及有病理骨折史者方法 每一肺叶叩击1 3min 120 180次 min 胸部叩击适应证 禁忌证方法 注意事项 操作前准备操作时操作后护理 胸壁震荡 方法 双手掌重叠并将手掌置于欲引流的部位 吸气时手掌放开 不施加任何压力 从吸气最高点开始 在整个呼气期手掌紧贴胸壁 施加一定压力并作轻柔的上下抖动 以震荡病人胸壁约5 7次 每一部位重复6 7个呼吸周期 胸部叩击注意事项 操作前 解释 明确部位 从影响最大的肺叶开始 操作中 宜用单层薄布保护胸廓部位 避免直接叩击 但覆盖物不宜过厚避开乳房 心脏 纽扣 拉链 勿在骨突起部位进行 叩击力量适中 以病人不感到疼痛为宜 每次叩击5 15min为宜 安排在餐后2h至餐前30min完成操作时随时观察病情 震荡应在每个部位被叩击后进行 且只在呼气期进行 操作后 休息 口护 观察 听诊肺部 体位引流 定义 利用重利作用使肺 支气管内分泌物排出体外适应症 有大量脓痰而排痰不畅者禁忌症 严重的心血管疾病 高血压 心功能 级 肺水肿 近1 2周有大咯血或年老体弱不能耐受者引流原则 病变部位处于高处 引流支气管开口向下 体位引流注意事项 引流前 解释 明确病变部位 确定引流体位操作中 为加强引流效果 痰液粘稠者 可先雾化吸入 辅以胸部叩击 指导病人有效咳嗽 定期翻身 引流时间 餐前引流 1 3次 日 15 20min 次 引流过程中 有护士或家人协助 并密观反应 头晕 心悸 发绀 咯血 呼吸困难等立即停止引流 若有两个以上病变部位 先从痰液较多的部位开始 然后在进行另一部位引流后 休息 口护 记录痰 听诊肺部 机械吸痰 适应症 意识不清或分泌物粘稠 咳嗽反射减弱或消失 排痰困难者 注意事项 吸痰前解释 每次吸引时间不超过15S 两次抽吸间隔时间一般在3min钟以上 进去时不要吸 边退边吸 吸痰前后可先提高吸入氧浓度 吸痰管大小合适 抽吸压力要适当 插入15 20cm 严格无菌操作 吸痰包每日更换 定时吸痰 使用呼吸机每1 2h吸痰一次 观察痰液性质和病人反应 清理呼吸道无效护理措施 1 一般护理 2 病情观察 3 促进有效排痰 深呼吸和有效咳嗽 湿化气道 胸部叩击与胸壁震荡 体位引流 机械吸痰 气管切开 4 用药护理 抗生素 止咳药 祛痰药 5 心理护理 环境休息和活动体位饮食心理晨间护理 2 肺源性呼吸困难 1 定义 是指呼吸系统疾病引起的病人主观感觉空气不足 呼吸不畅 客观上表现呼吸用力 呼吸频率 节律及幅度的异常 2 弄清5个概念 肺源性呼吸困难 心源性呼吸困难 左心衰 右心衰血源性呼吸困难 贫血 大出血中毒性呼吸困难 亚硝酸盐 酸中毒神经精神性呼吸困难 脑出血 脑炎 3 呼吸困难分3种 吸气性呼吸困难 上气道阻塞 炎症异物肿瘤如 支气管肺癌呼气性呼吸困难 下呼吸道梗阻 痉挛 如 慢支 支哮 阻塞性肺气肿混合性呼吸困难 吸气也困难 呼气也困难如 重症肺炎 胸腔积液 三凹征 提示大气道狭窄 4 评估方向 性质 急性 慢性 诱因 接触过敏物质 活动 过度用力或屏气 年龄 性别 青年人 肺结核 胸膜疾病老年人 肺癌 COPD 呼吸困难程度 轻度 能与相同年龄的健康人同样地行走 但不能同样地登高或上台阶中度 能在平地上行走 可按自己的速度行走或步行中需要不断休息 但不能与相同年龄健康的人同样地行走重度 说话 脱衣也感到呼吸困难 不能外出活动 有无伴随症状 心反应 紧张 疲乏 恐惧 焦虑 濒死感 呼吸困难小结 反复发作性呼气性呼吸困难 支气管哮喘 夜间阵发性呼吸困难 急性左心衰 慢性进行性气促 COPD 急性气促伴胸痛 气胸 胸腔积液 肺炎 吸气性喘鸣音 喉头水肿 肿瘤 异物引起上气道阻塞 护理诊断 护理目标 气体交换受损护理措施 1 一般护理 环境 饮食 三高 避免产气食物 补水1500 2000ml d 体位 半卧位或端坐位 活动与休息 口腔护理 皮肤护理 2 病情观察 呼吸 皮肤 血气 3 保持呼吸道通畅 4 吸氧 5 药物 抗生素 舒张支气管 呼吸兴奋剂 6 呼吸训练 深呼吸 腹式呼吸 7 心理护理 3 咯血 1 定义 指喉及其以下呼吸道或肺组织出血经口咳出 2 四大病因 肺结核 支气管扩张 肺脓肿 肺癌 你能区别咯血与呕血吗 3 分度 痰中带血丝小量咯血 100ml d中等量咯血 100 500ml d大量咯血 一次咯血量 300ml或 500ml d 4 并发症 休克 窒息 肺不张 肺部感染窒息先兆表现 咯血不畅 精神紧张 坐卧不安 面色晦暗 胸闷气促 喉部有痰鸣音 喷射性咯血突然中止窒息表现 表情恐怖 胸闷气促 张口瞠目 两手乱抓 大汗淋漓 唇指发绀 意识丧失 护理问题 有窒息的危险与咯血不畅引起气道阻塞有关恐惧与突然大咯血或咯血反复发作有关 护理目标 保持患者呼吸道通畅 无窒息发生 患者咯血量减少 次数减少或咯血停止 情绪稳定 护理措施 安静休息 避免不必要的交谈 一般静卧休息能使小量咯血自行停止 大咯血病人应绝对卧床休息 减少翻动 协助病人取患侧卧位或平卧位 头偏向一侧 有利于健侧通气 对肺结核病人还可防止病灶扩散 饮食大咯血者暂禁食 小咯血者宜进少量凉或温的流质饮食 避免饮用浓茶 咖啡 酒等刺激性饮料 多饮水及多食富含纤维素食物 以保持大便通畅 便秘时可给缓泻剂以防诱发其咯血 保持呼吸道通畅 及时清除口腔鼻腔血液 保持口腔清洁 鼓励患者轻咯出气道内积血 不能屏气以免窒息 窒息的预防及抢救配合 1 密切观察病情变化 注意有无窒息先兆 应向病人说明咯血时不要屏气 应尽量将血轻轻咯出 否则易诱发喉头痉挛 出血引流不畅形成血块 造成呼吸道阻塞 窒息 2 准备好抢救用品 一旦出现窒息 立即置病人于头低足高45度俯卧位 面侧一边轻拍背部以利于血块排出 或直接刺激喉部以咳出血块 3 气道通畅后 若病人自主呼吸未恢复 应行人工呼吸 给予高流量吸氧 按医嘱应用呼吸中枢兴奋剂 心理护理 病人咯血时护士应给予细致观察与护理 使之有安全感 并做必要的解释 使其放松身心 取得病人配合治疗 及时把其咯出的血清理掉 避免让患者看到 以免刺激患者 让其精神更加紧张 药物应用 1 止血药物 咯血量较大者常用垂体后叶素5 1OU加入10 葡萄糖液4Oml缓慢静脉推注 或继续用垂体后叶素10 20U