创伤性休克急救处理

创伤性休克的急救处理 骨科 朱显威 休克 是机体由于各种原因的致病因素的神经 体液因子失调与急性微循环障碍 心排出量降低不能满足机体代谢的需要 导致重要器官广泛细胞受损为特征的综合征 尽管其病因有创伤性 失血性 心源性 感染性 神经源性 过敏性等 但当休克发展到一定阶段 却都表现出相同的病理生理特征 都有绝对或相对的有效循环血量减少导致机体组织 细胞处于低灌流状态 创伤性休克诊断 1 外伤史 2 临床表现 皮肤苍白 冷汗 虚脱 脉搏细弱 呼吸困难 3 检查软组织损伤 包括内脏 肌肉 神经的直接损伤 4 检查有无骨折 5 检查有无颅骨或脊髓外伤引起的中枢神经系统损伤 创伤性休克诊断 6 疑有内出血时应查红细胞数和血色素 酌情进行胸腹穿刺 腹腔B超 CT等 创伤性休克诊断 7 估计失血量 1 休克指数 脉搏 收缩压 正常值0 45 指数为I 失血量约1000ml 指数为2 失血约2000ml 2 凡有下列情况之一者 失血约1500ml以上 收缩压 80mmHg 明显苍白或口渴 颈外静脉塌陷 快速输入平衡盐溶液1000ml血压不回升 单侧血胸3000ml 膨隆状腹腔积血2000 5000ml 骨盆骨折1500 3000ml 股骨骨折1000ml 休克的早期诊断 1 神志模糊或兴奋 2 脉搏 100次 分或异常缓慢 3 脉压差 30mmHg 4 尿量 30ml h 成人 5 直肠与皮温差 3度 治疗 原则 以抢救休克 保全生命为主 最大限度的减少死亡率和致残率 安排好创伤的救治顺序 保护脏器的功能恢复给骨折愈合 组织修复创造有利条件 要先治疗 后诊断 边治疗 边诊断 不能因诊断而误治疗 治疗方法 1 紧急处理2 补液治疗3 抗生素应用4 辅助检查 紧急处理 平卧或头 躯干稍抬高 以利呼吸 下肢抬高15 20度有利于静脉回流 保持呼吸道通畅及给氧 尽快建立两条静脉通道 并用粗针头 输血针头 必要时静脉切开 尽早开始静脉输入平衡盐溶液 紧急处理 控制出血 包扎 止血 固定 穿刺引流及紧急救命性手术 立即备血并酌情输血 留置导尿管并记录每小时尿量 病情允许时可进行针对性检查 如 x ray照片 B超 CT等 补液治疗 充分和限制性液体复苏A 充分液体复苏 尽快 尽早地恢复有效血容量 使血压恢复至正常水平 以保证重要脏器和组织地灌注 阻止休克地进一步发展 这是传统观念和临床措施 补液治疗 近年来 实验和临床证实 过分液体复苏会增加出血量 并发症和死亡率 其机制可能为 开放的血管口的出血量与主动脉根部压力正相关 血压恢复正常后 小血管内已形成的血栓被冲掉 使已停止的出血从新开始 随着血压的回升 保护性血管痉挛解除 使血管扩张 输大量液体降低了血液的粘滞度 使出血量增加 补液治疗 B 限制性液体复苏 即在活动性出血控制前限制液体的输入量 以中等量 MAP维持在80mmHg 约30ml kg 液体复苏较好 具体应以病人损伤程度程度 出血量 出血速度 出血脏器 体质 年龄 院前救治等情况而定 液体的种类 A 晶体 最常用的是平衡液溶液 乳酸纳林格氏液 但大量的晶体液易引起肺水肿 大量生理盐水可引起代谢性酸中毒 创伤性休克病人血糖升高 高血糖血症可加重中枢神经系统的损害 不易过多补糖 液体的种类 B 胶体 能有效恢复渗透压 维持有效循环血量 是创伤休克复苏中广泛应用的较理想的液体 血浆 来源困难 价格昂贵 可传播疾病 战时或重大灾害的难以保证大量伤员的供给 血浆代用品的开发 应用研究非常适合临床需要 主要有明胶 琥珀酰明胶 中低分子右旋糖酐 羟乙基淀粉 缩合葡萄糖氯化钠等 液体的种类 C 高渗高张液 4 5 7 5 高渗盐液或加入12 右旋糖酐作应急治疗 副作用有组织刺激甚至造成坏死或血栓形成 用量过大可导致细胞脱水 加重出血 一般用量250ml 最多不超过500ml 液体的种类 D 血浆代用品 血安定 商品名佳乐施 由干胶原经水解和琥珀酰化配制而成 半衰期4小时 20小时内95 以原形从肾脏排出 早期复苏中与等量血浆作用相同而毒副作用小 因其不能补充已丢失的血浆蛋白质 对重度休克者应与血浆交替使用 高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液 商品名霍姆 用后10分钟收缩压明显升高 但给药速度不能太快 每250ml应在15 30分钟输入 最大药量不超过750ml 少数可发生过敏 补液量 常为失血量的2 4倍 严重损失及失血 常需输入正常血容量的1 5 2 5倍 因此类病人的大量血液淤积在小血管中而不参加有效血循环 晶体与胶体比例一般为2 3 1中度以上休克应输全血 补液速度 原则是先快后慢 先晶体后胶体 第一个小时内输入平衡液1000 1500ml 706代血浆或中分子右旋糖酐500ml 如血压不回升可快速输入平衡液1000ml 如仍无反应 可输全血1 2个单位 或用高渗高张液 其余液体可在随后6 8小时内输入 根据临床表现结果及时调整 输液时检测指标 主要有血压 脉搏 尿量 中心静脉压 血细胞比容及电解质等 抗生素应用 创伤性休克有广泛性组织损伤 坏死组织吸收 细菌侵入等极易并发感染 一般应使用广谱抗生素作非特异性预防 辅助治疗 纳洛酮 系统吗啡复体拮抗剂 能逆转内啡肽对交叉神经活性的抑制 使儿茶酚胺释放增加 抵抗内啡肽对心脏的直接抑制 增加心肌收缩力 提高心输出量 稳定溶酶体膜 抑制中性粒细胞释放超氧化自由基 纠正微循环痉挛 因而对抗低血压 改善休克的血液动力学 增加重要器官的血液灌注 剂量0 4mg 1 2mg 静脉用药2 3分钟开始作用 因其平衰期仅30 40分钟 故重复用药才能持续发挥作用 本品安全 有效 几乎无毒副作用 辅助治疗 升压药 升压不能代替扩溶 只有在无血压 生命受到严重威胁时 用升压药维持脑和冠脉的灌流是预防心跳骤停的反应措施 常用药物有阿拉明 多巴胺等 辅助治疗 根据血生化 血气分析结果纠正水 电解质及酸碱平衡繁乱 扩容后仍无尿时 可用血管扩张剂及利尿剂 预防和治疗急性肾功能衰竭 激素 对重度休克患者可静脉使用地塞米松20 30mg 创伤性休克救治进展及复苏争论的几个问题 1 院前急救中的液体复苏 研究发现院前输注500ml液体或少量高渗盐水可维持一定的血压 对休克的存活率和住院时间无明显影响 院前急救决不能因为使用抗休克裤 输什么液 输多少液等耽误转运时间 而是如何迅速运到医院 2抗休克裤对创伤性休克病人循环支持的作用 可以使下肢血液流向脑 心 肺等重要脏器回流 但价格昂贵 并可能延长住院与ICU留置时间 仅在战时或大批伤病员时使用 3不同液体的复苏作用 研究表明 在创伤 烧伤和手术后病人的液体复苏中高渗晶体液与等渗晶体液对降低死亡率没有明显差异 创伤所致的活动性出血确定性措施不是输液 而是必须十分强调应立即或给予手术止血 4严重多发伤 创伤性休克急救理念 国内学者最早提出 黄金一小时 又有学者提出 白金10分钟 更有学者提出 钻石3分钟 就我国目前的道路情况 交通设施及院前急救设备等综合情况而言 白金10分钟 钻石3分钟 是不现实的 但总体原则 一是 急 二是 救 创伤性 失血 休克的介入止血疗法 从腹动脉穿刺 插管造影确定出血部位 然后将导管插入血管内栓塞止血 栓塞物为钢圈和明胶海绵 此法受设备和技术限制 目前仅在部分大医院 部分病例 如蛛网膜下腔出血 骨盆骨折等难以手术的深部出血 开展 血红蛋白截氧溶液 在低渗中红细胞破裂 过滤后提纯出无基质的血红蛋白 通过化学交联产生一个稳定的四联体结构 再经过加热和超滤无活消除其中的病毒和其它蛋白质 具有给氧和扩容作用 并避免血红蛋白的肝 肾损害并发症 可减少输血量和血液传染病的发生 主要原料是牛血 一头500kg的牛大约有35L血 可提取4 2kg血红蛋白 应用前景十分广阔 目前正进行三期临床试验 以排除尚未发现的并发症 骨与关节损伤的院前急救 救治原则 目的在于抢救生命 防止患者再受损伤 防止伤口感染 减少痛苦 创造运送条件 骨与关节损伤的院前急救 具体措施 及时止血 妥善包扎 有效固定 镇静止痛 防治休克 正确转运 及时止血 及时合理有效的止血是防止发生失血性休克的关键 多使用加压包扎止血 应用止血带时 部位正要确 力度要合适 必要时要间断放松以保证肢体远端血液供应 避免发生肢端坏死 骨与关节损伤的院前急救 妥善包扎 合理的包扎可以达到辅助止血 固定 隔离的作用 包扎方式多种 要注意使用清洁包扎物 保证效果 防止附加损伤 骨与关节损伤的院前急救 有效固定 经初步检查 凡疑有骨折的集体 应立即寻以固定 无理想固定工具时 应就地取材 树枝 木板 木棍 纸板 枕头 雨伞等即可做固定器材 无物可用时 可用布条将上肢悬吊在胸前