免疫低下肝损害处理

免疫力低下的HBV感染者肝损害处理 中山大学附属第三医院感染病科崇雨田 特殊病例 使用免疫抑制剂治疗 如骨髓移植 肝移植 肾移植 自身免疫性疾病 及化疗 血液病及肿瘤化疗 的病例 主要问题 肝损害原因肝损害的程度判断肝损害的预防 治疗 特殊病例肝损害的原因 原发病的影响药物肝损害乙型肝炎活动 肝功能损害的影响 因肝功能严重受损 影响原发病的治疗 甚至发生肝衰竭危及患者生命 药物性肝炎与病毒性肝炎鉴别诊断要点 用药史肝炎病毒标志物重视观察 黄疸前期 症状有无药物造成肝外受损的表现注意GGT 有无淤胆型肝炎表现 药物肝损主要临床表现 肝肿大恶心 呕吐 腹部不适 继而出现黄疸 伴陶土样便 尿色变深发热病情无症状至暴发性肝衰竭ALT和AST胆红素和 GT ALP血清 球蛋白 肝肿大有时可无症状恶心 呕吐 乏力 发热 腹部不适黄疸关节炎 溶血性贫血单核细胞增多症样表现ALT和AST胆红素和 GT ALP血清 球蛋白嗜酸性细胞激发实验阳性 急性肝炎 慢性肝炎 药物性肝损 肝细胞坏死急性肝炎脂肪肝纤维化慢性肝炎 CCL4等有关物质 对乙酰氨基酚 蘑菇异烟肼 利福平 甲基多巴 其他高血压药物胺碘酮 雌激素 钙通道阻滞剂 抗疟药肿瘤化疗药 类维生素A等磺胺及其衍生物 NSAID Ca通道阻滞剂 抗惊厥药 奎尼丁 奎宁 抗甲状腺药 类型 药物 制剂 药物性肝病往往有黄疸 病程中有胆汁郁积的存在 有的是一过性的 而有的病情重 甚至出现肝衰竭 注意 由药物影响免疫功能 导致乙型肝炎病毒复制状态改变 出现肝炎活动与药物直接损害肝脏有不同 肝损害程度的判断 症状ALT AST黄疸 血清胆红素 凝血酶原时间 凝血酶原活动度 肝衰竭的表现 主要依据症状持续存在或加重 尤其消化道症状 黄疸深 胆红素正常值10倍以上 或快速上升估计会超过正常值10倍 凝血酶原活动度 40 治疗问题 一般肝损害的治疗肝衰竭的处理原则 肝损害内科治疗的方法 护肝治疗 降酶 退黄 抗病毒治疗 主要针对乙型肝炎 护肝治疗思路 虽无特效的护肝治疗药物 但临床上以多种药物配合治疗 祛除病因及减少不利因素 注意针对可能的主要原因 药物因素 或者肝炎病毒因素 进行处理 解毒药物 TAD 思美泰 肝太乐无黄疸者 降酶为主 五味子类 联苯双酯 健肝灵 苦参碱类 肝炎灵 苦参碱 甘草类 甘利欣 美能 有黄疸者 则先退黄再降酶 一般不用五味子类 而可以选用苦参碱类 甘草类 思美泰 凯时等 退黄药物多为中医的 活血化淤 类药物 如丹参等 护肝药物治疗中应注意问题 病情太重 尤其有出血倾向时 慎重使用 活血化淤 等药物 思美泰则可以使用 治疗中应注意排除及处理其他的合并症 甲亢 糖尿病 感染 结核 规范乙型肝炎的抗病毒治疗 乙型肝炎的抗病毒治疗有风险 风险主要与不规范用药有关 免疫功能正常与免疫功能低下者 在进行抗病毒治疗的目的 适应症 药物选择 疗程等方面均有不同 乙型肝炎的自然病程 免疫耐受期免疫清除期静止期 再活动期 乙型肝炎抗病毒的适应症 免疫清除期 是抗病毒治疗的时机以患者ALT 2 正常值上限 ULN 来判断患者是否处于免疫清除期的重要依据 HBeAg阳性 HBVDNA 1 105拷贝 ml ALT 2 ULN 或者ALT 2 ULN 但肝组织学组织炎症坏死程度分级2 G2 时 应考虑进行抗病毒治疗 HBeAg阴性 当HBVDNA 1 104拷贝 ml ALT 2 ULN 或者ALT 2 ULN 但肝组织学 G2时 应考虑进行抗病毒治疗 免疫功能低下者的抗病毒指征 对于免疫功能低下的特殊HBV感染人群 即使ALT HBVDNA正常也应进行抗病毒治疗 选择核苷类且耐药率低 的观点已为人们所共识 慢性乙型肝炎的抗病毒治疗 干扰素 普通 长效 拉米夫定 贺普丁 阿德福韦酯 贺维力 恩替卡韦 博路定 替比夫定 素比伏 胸腺肽 日达仙 中医中药 抗病毒药物的选用及困惑 普通IFN 聚乙二醇化IFN 拉米夫定 阿德福韦酯 恩替卡韦 这些药物均为一线的抗乙肝病毒药物 虽有多种选择 但常选择困难 主要影响因素 安全 疗效 疗程 价格 耐药率 方便 不主张联合用药 核苷类药物特点 拉米夫定 贺普丁 LAM 阿德福韦酯 贺维力 代丁 ADV 恩替卡韦 博路定 ETV 替比夫定 素比伏 安全性 ETV LAM ADV疗效 ETV LAM ADV速度 ETV LAM ADV耐药率 ETV ADV LAM价格 ETV ADV LAM 核苷类的剂量 疗程 阿德福韦酯 替比夫定不得增加剂量 拉米夫定不应减量使用 恩替卡韦则初治与复治时 剂量不同 初治0 5mg d 复治1mg d 疗程宜长 出现治疗终点 E系统血清转换 大三阳 小三阳 在终点出现后再用药半年至一年 要有长期用药的心理 经济准备 抗病毒治疗的关键是规范 选择合适的时机 免疫清除期 注意禁忌症特殊人群的抗病毒问题 免疫抑制 选择合适的药物强调规范用药 剂量 检测 疗程 注意不良反应及可能的风险如何提高患者抗病毒治疗的依从性 肝衰竭的治疗思路 缺乏特