成人营养素的需要量[1]

肠内营养支持指南解读 一 成人营养素的需要量 神经内科高岚2014 04 吉林大学第一医院危重症专科小组 关于营养素你了解多少 我学习一下 主要内容 七大营养素 营养物质需要量的计算 常用的临床营养制剂介绍 病例分析 二 一 三 四 一 七大营养素 nutrient 蛋白质 脂肪 糖 水 维生素 矿物质 膳食纤维 劳动 生长 发育 生长 发育 修复及再生 宏量营养素 碳水化合物 糖类 蛋白质 脂类微量营养素 维生素脂溶性维生素 水溶性维生素矿物质常量元素 微量元素其他膳食成分 膳食纤维 水 植物化合物等 营养素基本分类 一 碳水化合物 淀粉 多聚糖 麦芽糖 葡萄糖 果糖 蔗糖 蔗糖 乳糖 碳水化合物亦称糖类化合物 是自然界存在最多 分布最广的一类重要的有机化合物 主要由碳 氢 氧所组成 葡萄糖 蔗糖 淀粉和纤维素等都属于糖类化合物 糖 碳水化合物是生命细胞结构的主要成分及主要供能物质 并且有调节细胞活动的重要功能 1 膳食中的碳水化合物是人类获取能量的最经济和最主要的来源 2 碳水化合物是构成机体组织的重要物质 并参与细胞的组成和多种活动 3 此外还有节约蛋白质 抗生酮 解毒和增强肠道功能的作用 1 碳水化合物的作用 2 碳水化合物的分类 单糖 糖类在小肠内已被消化成单糖 故能被小肠上皮细胞吸收入血 按照吸收的速率可将单糖分为两类 半乳糖和葡萄糖属于吸收快的一类 果糖是属于吸收慢的一类 纤维素 cellulose 是由类似于多个葡萄糖分子组成的大分子多糖 不溶于水及一般有机溶剂 是植物细胞壁的主要成分 1 人类可以吸收利用的有效碳水化合物 双糖 多糖 2 人不能消化的无效碳水化合物 纤维素 天然存在海藻糖 植物的蔗糖为代表 这些是作为各种生物体的能量来源 或者作为生物体组成的物质原料 承担着所必需的糖类的贮藏或运输的重要作用 淀粉和糖原等多糖可作为生物体储存能量的物质 肝糖原 肌糖原 10 果糖口感好 甜度高 升糖指数低 不宜导致龋齿 不依赖胰岛素 代谢速度比葡萄糖和蔗糖等都慢 有利降低餐后血糖 大剂量应用 130g d或50g 餐 会引起胃肠道不适和血清甘油三脂升高 儿童对果糖的吸收能力有限 碳水化合物缺乏危害 膳食中缺乏碳水化合物将导致全身无力 疲乏 血糖含量降低 产生头晕 心悸 脑功能障碍等 严重者会导致低血糖昏迷 碳水化合物过量危害 当膳食中碳水化合物过多时 就会转化成脂肪贮存于身体内 使人过于肥胖而导致各类疾病如高血脂 糖尿病等 3 碳水化合物缺乏 过量的危害 二 蛋白质 占人体的20 占身体比例最大 只有蛋白质充足 才能代谢正常 就像盖房子 构建身体的原材料最主要的是蛋白质 蛋白质 1 构成细胞和生物体结构的重要物质 称为结构蛋白 2 细胞内的化学反应离不开酶得催化 绝大多数酶都是蛋白质 3 具有运输载体的功能 血红蛋白运输氧 4 信息传递的作用 能够调节机体的生命活动 如 胰岛素 5 有免疫功能 人体的抗体是蛋白质 可以帮助人体抵御病菌和病毒等抗原的侵害 1 蛋白质的作用 2 蛋白质的构成 氨基酸 短肽 蛋白质 是组成蛋白质的基本单位 其重要生理供能之一是作为合成蛋白质的原料 氨基酸通过脱水缩合连成肽链 肽是介于氨基酸和蛋白质之间的物质 氨基酸的分子最小 蛋白质最大 两个或以上的氨基酸脱水缩合形成若干个肽键从而组成一个肽 多个肽进行多级折叠就组成一个蛋白质分子 从消化道总体来讲 短肽在胃肠道中消化吸收比蛋白质 游离氨基酸消化吸收均好 速度快 而且短肽比蛋白质在肠胃滞留的时间短 胃下垂感与腹部涨满感频度低 对小肠吸收面积减少 3 蛋白质的质量 取决于在体内的生物利用度 BV 生物利用度由蛋白质所含的氨基酸谱和其中必需氨基酸的含量决定 高生物利用度 HBV 所有必需氨基酸的充足供给 例 动物蛋白 尤其是乳清蛋白 酪蛋白 低生物利用 LBV 度一种 或多种 必需氨基酸供给不足 既所谓 限制氨基酸 例 谷物 谷类植物和大豆类 优质蛋白 蛋白质过量危害 脂肪堆积 一旦蛋白质在体内转化为脂肪 血液的酸性就会提高 这样就会消耗大量的钙质 使骨质变脆 肾脏要排泄进食的蛋白质 当分解蛋白质时会产生大量的氮素这样会增加肾脏的负担 4 蛋白质缺乏 过量的危害 蛋白质缺乏危害 另一种即为 消瘦 指蛋白质和热能摄入均严重不足的营养性疾病 热能摄入基本满足而蛋白质严重不足的营养性疾病 称低蛋白血症 加西卡病 蛋白质在机体的储备与消耗 蛋白质是各组织器官的组成成分在体内无储备蛋白质不能作为能源被消耗否则会使器官功能受损 机体的能量储备 脂肪和糖 三 脂肪 脂肪存在于人体和动物的皮下组织及植物体中 是生物体的组成部分和储能物质 脂肪 脂肪是细胞内良好的储能物质 主要提供热能 保护内脏 维持体温 协助脂溶性维生素的吸收 参与机体各方面的代谢活动等等 1 脂肪的作用 2 脂肪的分类 长链脂肪酸 中链脂肪酸 短链脂肪酸 动物脂肪和肉中脂肪所含的脂肪酸多为长链脂肪酸 具有独特吸收快 迅速燃烧转化为能量 不以脂肪形式贮存的代谢机理 具有减少脂肪积累 保持健康体重 降低甘油三脂 提高新陈代谢的保健作用 1 按脂肪酸链的长度分类 可以影响结肠上皮细胞的转运 促进结肠细胞和小肠细胞的代谢 生长 分化 为肠粘膜上皮细胞及肌肉 肾 心 脑提供能量 增加肠道血供 影响肝脂质与碳水化合物的调控等 饱和脂肪酸 不饱和脂肪酸 无双键 中链脂肪酸属于此类 膳食中饱和脂肪酸多存在于动物脂肪及乳脂中 这些食物也富含胆固醇 故进食较多的饱和脂肪酸也必然进食较多的胆固醇 2 按不饱和双键的个数分类 单不饱和脂肪酸 只有1个双键 以油酸为代表 山茶油 橄榄油降血糖 调节血脂 降胆固醇 多不饱和脂肪酸 至少有2个双键 必需脂肪酸 多不饱和脂肪酸 6亚油酸C18 2n 6 3 亚麻酸C18 3n 3 它们在体内具有降血脂 改善血液循环 抑制血小板凝集 阻抑动脉粥样硬化斑块和血栓形成等功效 对心脑血管病有良好的防治效果等等 必需脂肪酸 维持哺乳动物正常生长所必需的 而动物又不能合成的脂肪酸 如亚油酸 亚麻酸 脂肪缺乏危害 必需脂肪酸缺乏 可引起生长迟缓 生殖障碍 皮肤受损等 还可引起肝脏 肾脏 神经和视觉等多种疾病 脂肪过量危害 摄入过量将产生肥胖 并导致一些慢性病的发生 膳食脂肪总量增加 还会增大某些癌症的发生几率 3 脂肪缺乏 过量的危害 维生素是人和动物为维持正常的生理功能而必需从食物中获得的一类微量有机物质 在人体生长 代谢 发育过程中发挥着重要的作用 维生素既不参与构成人体细胞 也不为人体提供能量 维生素 四 维生素 维生素在调节体内物质代谢 促进生长发育和维持机体生理功能方面发挥着重要作用 如果长期缺乏某种维生素 就会导致维生素缺乏症 1 维生素的作用 2 维生素的分类 脂溶性维生素 水溶性维生素 维生素A D E K大部分储藏在脂肪组织和肝脏中 通过胆汁少量缓慢排出体外 摄入过量易中毒 维生素B1 B2 B6 B12 烟酸 叶酸 泛酸 生物素及胆碱 C 在体内仅有少量贮存 易通过尿液排出体外 因此必须每天从饮食中补充 缺乏症状出现较快 但摄入过量后毒性较小 中国营养学会编著 中国居民膳食营养素参考摄入量 北京 中国轻工业出版社 2001 维生素缺乏危害 维生素A 夜盲症 角膜干燥症 皮肤干燥 脱屑 维生素B1 神经炎 脚气病 食欲不振 消化不良 生长迟缓 维生素B2 口腔溃疡 皮炎 口角炎 舌炎 唇裂症 角膜炎等 维生素B12 巨幼红细胞性贫血 维生素C 坏血病 抵抗力下降 维生素D 儿童的佝偻病 成人的骨质疏松症 维生素E 不育 流产 肌肉性萎缩等 维生素过量危害 维生素对人体健康有益 但过量会因为排泄不全 在体内蓄积而引起中毒 维生素过量中毒 可出现肌无力 衰弱 乏力 头痛 恶心 呕吐 腹泻及肾功能损害 肾石病等诸多症状 3 维生素缺乏 过量的危害 矿物质是构成人体组织和维持正常生理功能必需的各种元素的总称 是人体必需的七大营养素之一 人体中含有的各种元素 除了碳 氧 氢 氮等主要以有机物的形式存在以外 其余的60多种元素统称为矿物质 也叫无机盐 矿物质 五 矿物质 1 构成机体组织的重要成份 钙 磷 镁 骨骼 牙齿 缺乏钙 镁 磷 锰 铜 可能引起骨骼或牙齿不坚固 2 为多种酶的活化剂 辅因子或组成成份 钙 凝血酶的活化剂 锌 多种酶的组成成份 3 某些具有特殊生理功能物质的组成部分 碘 甲状腺素 铁 血红蛋白4 维持机体的酸碱平衡及组织细胞渗透压 酸性 氯 硫 磷 和碱性 钾 钠 镁 无机盐适当配合 加上重碳酸盐和蛋白质的缓冲作用 维持着机体的酸碱平衡 无机盐与蛋白质一起维持组织细胞的渗透压 缺乏铁 钠 碘 磷可能会引起疲劳等 5 维持神经肌肉兴奋性和细胞膜的通透性 钾 钠 钙 镁是维持神经肌肉兴奋性和细胞膜通透性的必要条件 1 矿物质的作用 2 矿物质的分类 常量元素 微量元素 钾 钠 钙 镁 氯 磷等11种 铁 锌 铜 铬 锰 锡 碘 钴 钒 硒及钼等 人体已发现有20余种必需的无机元素 约占人体重量的4 5 矿物质缺乏危害 人体内矿物质不足可能出现许多症状 矿物质过量危害 矿物质如果摄取过多 容易引起过剩症及中毒 所以一定要注意矿物质的适量摄取 3 矿物质缺乏 过量的危害 35 六 膳食纤维 膳食纤维是一般不易被消化的食物营养素 主要来自于植物的细胞壁 包含纤维素 半纤维素 树脂 果胶及木质素等 膳食纤维在保持消化系统健康上扮演着重要的角色 可以预防心血管疾病 癌症 糖尿病以及其它疾病 纤维可以清洁消化壁和增强消化功能 纤维同时可稀释和加速食物中的致癌物质和有毒物质的移除 保护脆弱的消化道和预防结肠癌 纤维可减缓消化速度和最快速排泄胆固醇 所以可让血液中的血糖和胆固醇控制在最理想的水平 膳食纤维 仅提供极少量的能量促进肠蠕动 增加大便量可被结肠菌群酵解减少血中LDL C水平降低餐后血糖水平和胰岛素水平 1 膳食纤维的作用 2 膳食纤维分类 可溶性纤维 酵解产生短链脂肪酸 作用 降低单糖吸收速度 改善糖耐量 不溶性纤维 吸收水分 增加粪便 作用 促进肠蠕动 改善肠道功能 如 菊粉 低聚果糖 阿拉伯胶 如 大豆纤维 耐消化淀粉 纤维素 膳食纤维缺乏危害 肠道蠕动减弱 导致顽固性便秘 过量的脂肪通过血液循环沉积皮下 产生肥胖 肠道毒素积存 形成宿便 皮肤衰老 色斑沉积 血脂升高 诱发高血脂 糖尿病等 膳食纤维过量危害 过多的摄食膳食纤维会致腹部不适 如增加肠蠕动和增加产气量 影响其他营养素如蛋白质的消化和钙 铁的吸收 3 膳食纤维缺乏 过量的危害 一 能量需要量 二 糖 脂肪需要量 三 蛋白质需要量 四 其他底物需要量 二 营养底物的需求 重症病人急性应激期代谢变化剧烈 能量供给或基本底物比例不当可能加重代谢紊乱和脏器功能障碍 导致不良结局 CerraFB BenitezMR BlackburnGL etal AppliednutritioninICUpatients aconsensusStatementoftheAmericanCollegeofChestPhysicians Chest1997 111 769 778 意义 正常情况下机体能量来源于糖 脂肪 氨基酸 营养支持时人体能量的供给应以非蛋白热量来计算 氨基酸 蛋白质不作为能源物质 一 能量需要量 KrishnanJA Chest 2003 124 297 嗯 让我来查查 如何准确确定能量的需要量 允许性低热卡原则 起始与目标 重症病人的热量供给原则 一 能量需要量 CritCareMed 2008 36 1762 1767 允许性低摄入 15 20kcal kg d 有益于围手术期患者的临床结局危重症患者急性应激期的能量目标为20 25kcal kg d 应激与代谢状态稳定后 能量增至25 30kcal kg d 肝脏疾病的目标摄入量为35 40kcal kg d 神经外科危重昏迷患者的总热量 30kcal kg d 瘫痪者 25kcal kg d神经内科轻症 GCS 12分或APACHEII 16分 非卧床患者 25 35kcal kg d 轻症卧床患者 20 25kcal kg d 重症急性应激期患者 20一25kcal kg d ICU的AKI成年患者 1500 2000kcal d 稳定的慢性肾功能不全 体重在正常范围者 35kcal kg d 肥胖 BMI 30kg m2者 11 14kcal kg d 或不超过实际体重目标量的60 70 或22 25kcal kg d 按理想体重计算 CSPEN指南 2008神经外科危重昏迷患者肠内营养专家共识 2010神经系统疾病EN支持操作规范共识 2009 这是我们要记住的 一 能量需要量 临床上常用的方法 体重估算法 底物的选择 以什么底物来提供能量呢 一 能量需要量 二 糖 脂肪需要量 三 蛋白质需要量 四 其他底物需要量 营养底物的计算 我们来学学 双能源系统的概念 葡萄糖 脂肪乳 葡萄糖利用率下降 机体主要依赖脂肪分解供能 更好的氮积累 更低的CO2产生 提供必需脂肪酸 更容易控制血糖 适量提供葡萄糖可减少糖异生 减少蛋白质分解 减少肝脏脂肪浸润 JPEN2003 27 433 438 SolassolAnnSurg179 519 522 二 营养底物的计算 糖 脂肪需要量 ASPEN 2009 轻症患者糖脂比 7 3 6 4 重症急性应激期患者糖脂比 5 5 D级推荐 这很重要 二 营养底物的计算 糖 脂肪需要量 ASPEN 2009 碳水化合物 葡萄糖 4kcal g 每天需要量 100g 125g d 脂肪 9kcal g 重症病人每天需要量1 1 5g kg day 这很重要 二 营养底物的计算 糖 脂肪需要量 一 能量需要量 二 糖 脂肪需要量 三 蛋白质需要量 四 其他底物需要量 营养底物的计算 我们再来学学 重症病人 蛋白质的供给量和能量的供给相比 提供充足的蛋白质更重要 三 蛋白质需要量 CritCareMed 2009 37 1757 1761 三 蛋白质需要量 正常成人每日蛋白质基础需要量0 8 1 0g kg 疾病状态下机体对氮的需求增加 对于BMI 30的患者 每天应需要1 2 2 0g蛋白质 实际体重 day 非蛋白质热卡 kcal 与氮量 g 的比例一般保持在100 150 1 蛋白质与氮的换算 6 25 1 总结一下 其他人体营养素 维生素 矿物质 膳食纤维以及各种饮用水 氧气只提供营养 不产生热量 自然也不导致肥胖 临床常用三大营养素需要量计算步骤 步骤一 根据患者体重 疾病状态计算每日所需非蛋白热卡 步骤二 根据患者的疾病状态相应的糖脂比 计算每日所需糖和脂肪需要量 步骤三 根据患者的疾病状态相应的热氮比 计算每日所需的氮量及蛋白质需要量 我们回想一些数值 你记住了吗 三大营养素参与供能 脂肪 1g 9Kcal 碳水化合物 1g 4Kcal 蛋白质 1g 4Kcal 热氮比 非蛋白质热卡 氮量 100 150Kcal 1g 1g氮 6 25g蛋白质 重症患者每日所需能量 急性期 20 25Kcal kg d 恢复期 30 35Kcal kg dTPN根据双能源系统原则 糖脂比 5 5 我们做个练习吧 举例男 60岁 60kg 165cm 肺部感染机械通气 急性期 热卡计算 急性应激期的能量目标为20 25kcal kg d 方法 体重估算公式 BMI 21 64起始目标 20kcal 60kg 1200kcal d或25kcal 60kg 1500kcal d 计算糖 脂肪需要量 糖脂比5 5 各50 糖需要量 1200 1500 50 4 150 187 5g脂肪需要量 1200 1500 50 9 66 7 83 3g计算蛋白质需要量氮需要量 热氮比100 150 1 1200 1500 100 12 15g蛋白质需要量 蛋白质 氮 6 25 1 1200 1500 100 6 25 75 93 75g 糖 脂肪 蛋白质需要量计算 举例 男 60岁 60kg 165cm 肺部感染机械通气 急性期 一 能量需要量 二 糖 脂肪需要量 三 蛋白质需要量 四 其他底物需要量 营养底物的计算 了解一下 每日微生素需要量 每日微生素需要量 肠内营养制剂的分类氮源 整蛋白型配方 短肽型配方 糖尿病人适用型配方 三 常用的临床营养制剂介绍 能全力 500mL能提供750kcal的能量 含蛋白质30g 氮源为完整的蛋白质 低渣 唯一含有专利六种膳食纤维组合 蛋白质结构完整 口感较好 渗透压较低 对肠道的代偿有较强的刺激作用 但需要有健全的消化吸收功能 适用于消化吸收功能正常或接近正常的病人 肠内营养配方整蛋白制剂 适用于消化道功能完整患者的配方 百普力 500mL能提供500kcal的能量 含蛋白质20g 氮源为乳清蛋白水解后形成的短肽 其脂肪来源为中链甘油三酯和长链甘油三酯 主要特点是不需消化即可完全吸收 无残渣 缺点是口感较差 浓度过高易引起腹泻 部分病人用后腹胀 主要用于肠道吸收功能较差的病人 如短肠综合征 肠内营养配方短肽类制剂 康全力 1000mL能提供750kcal的能量糖尿病人的治疗中更好地帮助控制血糖 减少糖尿病并发症的发生 单不饱和脂肪酸能安全替代一部分碳水化合物的供能 从而降低餐后血糖 血胰岛素水平 肠内营养配方糖尿病人适用制剂 肠内营养配方蛋白质粉 蛋白质的基本组成单位是氨基酸 与人体有关的氨基酸有20多种 各种蛋白质的氨基酸组成 数量以及多肽的空间结构不同 因此 形成了成千上万种蛋白质 乳清蛋白 wheyprotein 被称为蛋白之王 是从牛奶中提取的一种蛋白质 具有营养价值高 易消化吸收 含有多种活性成分等特点 是公认的人体优质蛋白质补充剂之一 大豆蛋白粉 大豆蛋白粉 乳清蛋白粉 整蛋白型肠内营养剂 入院时评估患者 患者身高178cm体重75kg 营养风险筛查 大于三分需要营养支持 Glasgow评分 呼唤睁眼 有音无语 遵嘱运动 评分10分嗜睡状态 吞咽功能评估 洼田饮水实验 5级 胃肠道功能评估 无腹泻 腹胀 但是消化较差 胃残留量超过200ml 化验值评估 白蛋白 34 9g L 35 55g L 视黄醇结合蛋白 22 5mg L 30 70mg L 血糖 8 2mmol L 董某男69岁因右侧肢体活动不灵伴言语不能5小时3月25入院诊断 脑梗塞既往史 心脏病史 房颤 否认高血压 糖尿病病史 否认肝炎 结核病史 无食物药物过敏史 无吸烟史 间断少量饮酒 病例 四 临床病例分析 重症患者每日所需能量 急性期 20 25Kcal kg d 恢复期 30 35Kcal kg d 该患者发病初期 5 7天 属急性期 给予20Kcal 75kg 1500Kcal d 所以患者需要1500Kcal d能量 该患者蛋白质需要量 热氮比选150 1 计算出氮值为10 10 6 25 62 5g蛋白质 能量计算 患者消化功能较差 胃残留量100 150ml 选择短肽制剂百普力 易于吸收 给予百普力一瓶500Kcal 500ml 持续泵入 EN供给能量 500Kcal 氮值 3 2g 蛋白质 20g该患者消化功能差 部分 1000Kcal PN补充 糖 脂为5 5 糖 500Kcal 4 125g 脂肪 500Kcal 9 56g 能量 1000Kcal 氮值 4 7g