冠脉支架病人非心脏手术麻醉处理

中山大学附属第三医院 冠脉支架病人非心脏手术麻醉处理 冠心病 冠状动脉粥样硬化性心脏病 亦称缺血性心脏病 包括 冠状动脉粥样硬化 使血管腔阻塞 导致心肌缺血 缺氧而引起的心脏病冠状动脉功能性改变 痉挛 多发生在40岁以后 男性多于女性 脑力劳动者较多 在我国 约占心脏病死亡数的10 20 北京 上海 广州本病的人口死亡率分别为62 0 10万 37 4 10万和19 8 10万 冠心病的分型 分型依据 冠脉病变的部位 范围 血管阻塞程度 心肌供血不足的发展速度 范围和程度无症状型冠心病患者无症状 但静息时或负荷试验后有ST段压低 T波改变等心肌缺血的心电图改变心绞痛型冠心病有发作性胸骨后疼痛 为一过性心肌供血不足引起 心肌梗死型冠心病冠状动脉闭塞致心肌急性缺血性坏死缺血性心肌病型冠心病表现为心脏增大 心力衰竭和心律失常猝死型冠心病因原发性心脏骤停而猝然死亡 上述5种类型的冠心病可以合并出现 急性冠状动脉综合征 由于冠状动脉内粥样斑块破裂 表面破损或出现裂纹 继而出血和血栓形成 引起冠状动脉不完全或完全性阻塞所致 临床表现 不稳定型心绞痛急性心肌梗死心源性猝死占所有冠心病患者的30 急性心肌梗死的治疗 静脉溶栓实施方便 且不需要特殊器械和设备 其疗效肯定 再通率可达60 80 溶栓治疗有出血 低血压 过敏等副反应且仅限于治疗ST段抬高型心梗经皮冠状动脉介入术 PCI PCI与药物溶栓相比 再通率 再通时间 残余狭窄等方面都有绝对优势冠状动脉旁路术 CABG 经皮冠脉介入治疗 PCI 单纯球囊扩张 心肌供血范围不大 血管内径小于2 5mm药物涂层球囊扩张 降低再狭窄发生率冠状动脉斑块旋磨术定向性冠状动脉斑块旋切术切割球囊支架内再狭窄放射疗法支架置入 经皮冠脉介入治疗 PCI 1977年9月 美国医生Gruentzig成功地完成世界上第一例经皮腔内冠状动脉成形术 PTCA 1984年中国完成了第一例经皮冠状动脉介入治疗1992年开始开展了冠状动脉支架术在过去的三十余年中 PCI历经了PTCA时代 BMS 祼金属支架 时代 而进入了DES 药物洗脱支架 时代2011年中国 DES应用比例为91 4 经皮冠脉介入治疗 PCI 2011年亚太10个国家或地区实施的PCI例数总共912100例 5年平均增长达77 中国为332992例美国超过200万 年中国76 1 经桡动脉途径介入治疗估计约5 患者于支架置入后1年内接受非心脏手术 PCI后再狭窄 定义 PCI后血管内径再狭窄 50 伴或不伴临床症状 不良心血管事件PTCA后6个月再狭窄率为32 40 BMS时为17 32 DES时代为10 主要原因 血管损伤后过度修复导致内膜增生 负性重构及弹性因缩无有效的系统药物治疗方法抑制或治疗 冠脉支架血栓 ST 形成 支架内血栓形成是冠脉支架最常见并发症典型表现 PCI术后出现伴随心电图缺血性改变的急性胸痛 冠脉造影可确诊ST发生率 一个月内约1 一个月后低于1 DES在6个月后 ST发生率高于BMS ST的主要危险因素 抗血小板药物治疗的终止是ST的最重要的易患因素PCI置入时间为急性心梗期合并糖尿病 肾功能衰竭小血管 3cm 开口 分叉病变DES较BMS更易引起ST ScoringsystemforLST RiskscoreforpredictionofLST Low 0 6 9 13 19 Medium High VeryHigh 麻醉医师关注点 术前放置冠脉支架患者围术期心梗和死亡的风险增高抗血小板治疗与围术期急性支架栓塞的关系 冠脉支架术后 DES患者择期手术应于术后1年后进行BMS患者择期手术应于术后6周后进行BMS DES患者应进行口服抗血小板治疗 氯吡格雷 阿司匹林 6周 1年其后应终生服用阿司匹林 关于抗血小板 抗凝治疗 阿司匹林 无过敏及出血风险增加的支架术后患者 100mg d 长期服用氯吡格雷 玻利维 置入DES 无高危出血风险时75mg d至术后至少12m置入BMS 75mg d至少1m 最好12m 出血风险增高者最少2周 所有接受PCI但未置入支架的STEMI 至少持续14d阿司匹林过敏或不能耐受者可用玻利维替代 术前评估 支架 类型 BMS DES 放置位置 放置日期放支架时 慢性稳定性 ACS 复习支架置入的文书报告 了解ST的高危因素 低射血分数长支架多发冠脉病变分叉病变 与主管心脏科医师联系充分的术前谈话 术前讨论 麻醉医师 外科医师 心内科医师联合会诊 确定 合适的手术时机抗血小板治疗方案的替代治疗方案 围术期处理16周或1年后手术 围术期一直应用 氯吡格雷 阿司匹林术前8小时停用氯吡格雷 术前3小时停用阿司匹林注意血源准备 考虑输注血小板术后尽快恢复氯吡格雷应用 600mg 考虑出血问题 术中大出血可能 脊柱手术 脑科手术 肝叶切除等 可停用氯吡格雷五天 阿司匹林不停 术前与术后 80 100mg 围术期处理26周内或1年内手术 围术期一直应用 氯吡格雷 阿司匹林考虑出血问题 可停用氯吡格雷五天 阿司匹林 325Mg 不停 术后尽快恢复氯吡格雷 600mg 应用考虑病人的危险因素 如高龄 低射血分数 肾衰 糖尿病 多发冠脉病变 分叉病变等 围术期处理3术前评估不充分或无抗血小板治疗 6周或1年以内 立即与主管心内科医师联系择期手术应推迟至6周或1年急诊手术 咨询心内科医师病人的危险性6周或1年后口服阿司匹林325Mg后24小时再进行术后继续阿司匹林 并尽快使用氯吡格雷 600mg 术中处理 严密的血流动力学监控使用betablockers稳定的心率与血压减少交感兴奋 从而减少血小板的激活 抗血小板治疗患者区域麻醉 避免高凝状态局麻药吸收入血后有抗血小板聚集作用注意区域麻醉前8小时必须停用氯吡格雷 血小板输注原则 抗血小板治疗并不影响输注的血小板功能支架表面形成的血栓吸附近并激活输注的血小板 强于内源性血小板 非出血性情况并危及生命 尽量不输注血小板 近年来的新观点 方案1 术前7天停用氯吡格雷与阿司匹林 改用西洛他唑100mgBid至术前2天 其后用常