儿童喘息性疾病治疗策略

学龄前儿童喘息治疗策略 仅供医药专业人士参考 本资产中的喘息特指支气管痉挛所致的喘息 Atalas 372127 022 提纲内容 学龄前喘息诊断思路概述及定义学龄前喘息分型学龄前喘息的评价学龄前儿童喘息的治疗策略治疗现状指南推荐 学龄前喘息的概述 BrandPL etal EurRespirJ 2014 43 4 1172 7 DucharmeFM etal Lancet 2014 383 9928 1593 604TeneroL etal EarlyHumDev 2013 89Suppl3 S13 7 学龄前喘息的现状 DucharmeFM etal Lancet 2014 383 9928 1593 604TeneroL etal EarlyHumDev 2013 89Suppl3 S13 7 学龄前喘息的定义 DucharmeFM etal Lancet 2014 383 9928 1593 604 备注 特布他林的应用仅限于支气管痉挛引起的喘息 学龄前喘息和哮喘的关系 喘息 哮喘1哮喘最常见伴喘息症状1短暂的喘息发作发展为哮喘风险小 与病毒感染相关1持续性喘息反复急性发作儿童发生哮喘的风险增加1鉴别诊断核心问题是喘息在婴幼儿期的不同表型1 哮喘包括以下症状2 反复性气道阻塞症状支气管高反应潜在的炎症反应学龄前喘息患儿的炎症反应证据不强 TeneroL etal EarlyHumDev 2013 89Suppl3 S13 7GINA 2014 早期一过性喘息患儿6岁后不再喘息 为了研究学龄前儿童喘息对青春期的呼吸功能和症状延续的影响 入组1246例儿童 其中826例有3岁以前患喘息性下呼吸道病及6岁时喘息的病史 按学龄前喘息表型分为4组进行随访 观察呼吸功能和症状延续的改变 Morgan WJ AmJRespirCritCareMed Nov15 2005 172 10 1253 1258 对学龄前儿童喘息的随访研究 注 FEF25 75forcedexpiratoryflowbetween25and75 oftheFVC V maxFRCmaximalexpiredflowatfunctionalresidualcapacity 儿童早期喘息 可以预测哮喘病 哮喘在6 14岁阳性预测值严格指数 76 哮喘在6 14岁阴性预测值指数 68 Castro Rodriguezetal AmJRespirCritCareMed 2000 162 4Pt1 1403 6 API对哮喘预测的作用 1002例患儿 63例API阳性早期频繁喘息患儿 939例API阴性患儿 13岁时32例患儿诊断哮喘 13岁时31例患儿无活动性哮喘 148例患儿诊断哮喘 791例患儿无活动性哮喘 API 哮喘预测指数PPV 阳性预测值 51 NPV 阴性预测值 84 DerivedfromCastro Rodriguezetal AmJrespircritcaremed2000 5岁以下儿童喘息分类 2014GINA和ERS 症状分型 病毒诱发性喘息 EVW 多因性喘息 MTW 5岁常见在呼吸道感染期间或后气道高反应状态 1年6 8次发作 发作间歇正常 有明显的诱发因素 接触过敏原 运动 大笑 哭闹等 发作间歇有 无喘息的症状 咳嗽 痰鸣和间歇性轻度自行缓解喘鸣 发作时间分型 早发短暂的喘息 早发持续喘息 3岁前开始 无其他伴随的症状 起病和消失在3岁左右 发作间歇正常 3岁前开始 持续至6岁 喘息发作症状明显 与病毒感染 如 RSV等 相关 不全发展为哮喘 迟发喘息 哮喘 3岁以后起病 过敏体质等 典型的哮喘表现 GINA 2014 83BrandPL etal EurRespirJ 2014 43 4 1172 7 学龄前儿童喘息按诱发因素分类 TermDefinitionTemporalpatternofwheezeEpisodic viral wheezeWheezingduringdiscretetimeperiods ofteninassociationwithclinicalevidenceofaviralcoldwithabsenceofwheezebetweeneepisodesMultiple triggerwheezeWheezingthatshowsdiscreteexacerbationsbutalsosymptombetweeneepisodes P L P Brand etal EurRespirJ2008 32 1096 1110BrandPL etal EurRespirJ 2014 43 4 1172 7 2014GINA 84 发作性喘息 病毒诱发 EVW 多因性喘息 触发因素 MTW 多因素影响喘息和呼吸道高反应的发生 刘国梁 等 实用临床医药杂志 2009 13 12 15 7 学龄前儿童喘息按病程分类 TermDefinitionDurationofwheezeTransientwheezeSymptomsthatcommencedbeforetheageof 一过性 3yrsandarefound retrospectively tohavedisappearedbytheageof6yrs transientwheezemaybeepisodicormultiple triggerwheezePersistentwheezeSymptomsthatarefound retrospectively 持续性 tohavecontinueduntiltheageofo6yrs persistentwheezemaybeepisodicormultiple triggerwheezeLate onsetwheezeSymptomsthatstartaftertheageof3yrs 迟发性 late onsetwheezemaybeepisodicormultiple triggerwheeze P L P Brand etal EurRespirJ2008 32 1096 1110BrandPL etal EurRespirJ 2014 43 4 1172 7 2014GINA 84 学龄前喘息分型按临床症状及持续时间分型 早期一过性喘息 1m 3y发病 6y缓解 病毒感染相关 无家族或过敏史 关注出生史 早产 和孕期环境 吸烟 非过敏性喘息 3y前常见 喘息发作后第1年较频繁出现喘息 与RSV感染后相关 肺功能可低或正常过敏性喘息 哮喘 3 6y发病 早期食物或吸入性过敏原过敏 早发性哮喘患者肺功能改变 DucharmeFM etal Lancet 2014 383 9928 1593 604TeneroL etal EarlyHumDev 2013 89Suppl3 S13 7 学龄前喘息分型的新认识 持续性喘息与间歇性喘息的儿童比较 肺功能更差 气道阻力更高 遗传性过敏症与持续性 迟发性 以及中间性喘息之间存在关联 中间性喘息是指介于早发性与迟发性喘息之间的一种亚型 喘息表型和17q21基因位点的遗传变异存在相关性 6岁喘息关注鼻病毒 提示哮喘发病与基因 环境相互作用有关 DucharmeFM etal Lancet 2014 383 9928 1593 604 学龄前喘息的评价 病史和体格检查确定喘息症状的频率和严重程度 动态观察评估对支气管扩张剂的反应评估相关环境因素家族史 湿疹史 EOS计数 过敏性鼻炎过敏原测定 皮肤点刺试验 总IgE和特异性IgE测定肺功能检查呼出气一氧化氮强迫脉冲振荡 TeneroL etal EarlyHumDev 2013 89Suppl3 S13 7 学龄前喘息的评价临床新认识 喘息表型分类每个都有其局限性学龄前儿童尽量选择非侵入性的肺功能测试 诊断标准是找到可逆的气道阻塞DiagnosticcriteriaremainsthefindingofreversiblevariableairwayobstructionthatcanbeconfirmedbyatherapeutictrialwithinhaledbronchodilatorsorcorticosteroidsassuggestedbytheGlobalInitiativeforAsthma GINA建议吸入支气管扩张剂或糖皮质激素的治疗试验 评估的可预防的危险因素 评价治疗方法有效的证据 2014GINA84 提纲内容 学龄前喘息诊断思路概述及定义学龄前喘息分型学龄前喘息的评价学龄前儿童喘息的治疗策略治疗目标指南推荐治疗方案 国内外指南对学龄前儿童喘息的治疗管理目的 2014GINA84 TeneroL etal EarlyHumDev 2013 89Suppl3 S13 7 BrandPL etal EurRespirJ 2014 43 4 1172 7 香港学龄前喘息的专家共识对诊治的建议 ConsensusReportonManagementofWheezinginPreschoolChildren HongKongSocietyofPaediatricRespirology JournalofPaediatricRespirologyandCriticalCare Volume7No 4 December2011 学龄前儿童反复发作喘息 呼吸困难 咳嗽 呼吸短促等暗示支气管受限如 喘息 至少 次医生确认的喘息发作 典型性喘息 是 否 胸片儿科呼吸门诊 如果 每年3次发作 对学龄前儿童喘息使用支气管舒张剂治疗的推荐 1 BrandPL etal EurRespirJ 2014 43 4 1172 7 2 TeneroL etal EarlyHumDev 2013 89Suppl3 S13 7 PRACTALL共识 由 欧洲过敏与临床免疫学会 与 美国过敏 哮喘和免疫学会 联合制定 Diagnosisandtreatmentofasthmainchildren aPRACTALLconsensusreport Allergy 2008 63 5 34 GINA指南 GINA2009 2014 PRACTALL共识 急诊及住院喘息 哮喘患者 首选雾化吸入SABA作为缓解治疗 儿童哮喘发作GINA及PRACTALL共识 推荐 5岁及以下儿童哮喘急性发作在急诊的初始管理 2014年GINA 雾化特布他林 雾化糖皮质激素及口服糖皮质激素对儿童喘息急性发作治疗的症状评分比较 结果 使用特布他林的其它三组比安慰剂组的症状评分均有改善 其中特布他林 吸入糖皮质激素组与安慰剂组相比有显著性差异 治疗中无明显不良反应 丹麦一项随机双盲 安慰剂对照 多中心研究 比较不同治疗对急性喘息儿童 n 123 的作用 患儿年龄1 5 18个月 随机分为4组 1 口服氢化波尼松 安慰剂吸入 特布他林吸入 2 口服安慰剂 吸入糖皮质激素 特布他林吸入 3 口服安慰剂 安慰剂吸入 特布他林吸入 4 口服安慰剂 安慰剂吸入 生理盐水吸入 PDaugbjerg etal ActaPaediatr 1993 82 547 51 P 0 04 P 0 08 症状评分 特布他林较沙丁胺醇改善哮喘患者FEV1的持续时间更长 FreedmanBJ BrJDisChest 1972 66 3 222 229 在12例缓解期哮喘患者中 评价吸入特布他林和沙丁胺醇扩张支气管的作用 P 0 05 常用SABA心血管副反应的比较 1李明华 等 哮喘病学 第二版 人民卫生出版社 2005 330 2王志强 等 选择性 2受体激动剂的研究进展 儿科药学杂志 2012 18 2 47 50 静脉给药时 特布他林与沙丁胺醇的心率不良反应比较 J N Sahay etal CurrentMedicalResearchandOpinion 1984 9 1 1 6 P 0 05vs特布他林 结果 静脉给药时 沙丁胺醇的心悸发生率比特布他林明显升高 P 0 05 在一项随机交叉双盲对照研究中 气道痉挛的患者 n 20 静脉缓慢注射氨茶碱 250mg 特布他林 500 g 沙丁胺醇 250 g 观察FEV1 血压心率等指标 雾化吸入ICS在哮喘急性发作中的作用 哮喘急性发作时 雾化吸入支气管扩张剂的同时可联合雾化吸入糖皮质激素治疗与单纯吸入SABA相比 同时吸入高剂量糖皮质激素具有更好的支气管舒张作用 可降低住院率 尤其是对哮喘重度发作患者 洪建国等 中国实用儿科杂志 2012 27 4 265 269 特布他林联合糖皮质激素雾化吸入用于缓解哮喘急性发作的治疗有效率高 治疗有效率 P 0 05 对照组 n 36 观察组 n 36 75 0 94 4 黄春容 布地奈德联合特布他林雾化吸入治疗小儿哮喘的疗效观察和护理 中国基层医药 2012 19 9 1422 1423 一项随机对照临床研究选取72例轻中度急性发作期的哮喘患儿 随机分为观察组和对照组 每组各36例 两组患儿均给予综合治疗 观察组在综合治疗基础上给予糖皮质激素雾化吸入混悬液和特布他林雾化液 各2ml 联合雾化吸入 每天2次 连用1周 观察两组患儿治疗后咳嗽 咯痰 喘息 呼吸困难及肺部喘鸣改善情况及消失所需时间 并进行临床疗效判定 结果表明 观察组较对照组的治疗有效率更高 P 0 01 P 0 01 n 30 特布他林2 5 5mg bidx5d布地奈德0 5 1mg bidx5d n 30 氨茶碱 地塞米松等 在常规治疗基础上加用特布他林和糖皮质激素联合雾化吸入较常规治疗可有效缩短支气管哮喘患者的症状消失时间和住院天数 牟晓梅等 布地奈德 特布他林佐治儿童哮喘疗效观察 中国误诊学杂志 2008 8 24 5890 1 时间 天 一项研究纳入60例哮喘急性发作期患儿 年龄6月龄 12岁 随机分为观察组和对照组 各30例 对照组患儿采用氨茶碱 地塞米松等静脉滴注解痉 平喘及吸氧等对症治疗 合并感染者加用抗生素 观察组则在对照组治疗的基础上加用雾化吸入布地奈德0 5 1mg 特布他林2 5 5mg 5 10min 次 2次 d 治疗5d后进行临床观察 结果显示 与对照组相比 联合雾化吸入布地奈德和特布他林组喘憋 哮呜音 咳嗽消失时间 住院天数更短 P 0 01 P 0 01 特布他林 糖皮质激素联合雾化较对照组明显缩短毛细支气管炎症状的缓解天数 周进 等 联合硫酸特布他林氧驱动雾化吸入佐治婴幼儿毛细支气管炎疗效分析 临床肺科杂志 2014 19 2 257 58 一项随机对照研究 毛细支气管炎患儿80例 年龄2 19月 被随机分为治疗组和对照组 各40例 治疗组在综合治疗的基础上给予糖皮质激素1mg和特布他林5mg雾化吸入 对照组在综合治疗的基础上给予地塞米松0 25 0 5mg kg d和糜蛋白酶4ku雾化吸入 均为bid 5 7天 主要研究终点 观察喘憋 呼吸困难 咳嗽 肺部啰音消失时间 两组患者主要症状及体征治疗天数比较 结论 治疗组呼吸困难缓解 咳嗽 喘憋缓解 肺部啰音吸收时间均短于对照组 P 0 05 支气管舒张剂对儿童喘息急性发作的治疗存在异质性的因素 尽管婴幼儿气道已证明存在功能性 2 受体 但支气管舒张剂对儿童喘息急性发作的治疗存在异质性 其原因可能在于 大多数患儿的肺功能研究是在无症状 即处于正常基线的肺功能时测定的 另外 儿童喘息的原因也是多样的 包括痰液分泌 血管扩张 支气管痉挛 支气管舒张剂仅对支气管痉挛有治疗作用 SubbaraoP etal ClinRevAllergyImmunol 2006 31 2 3 209 18 2008ERS对SABA在儿童喘息急性发作的治疗推荐 1 学龄前儿童的急性喘息应按需吸入SABA 在婴幼儿这些药物应小心使用因为反应不一 2 其它途径 口服及静脉 不应使用 3 单一异构体不应使用 4 危重患儿可考虑添加异丙托溴铵 5 对需要住院的严重患儿试用口服激素 6 家属