儿童哮喘管理策略

儿童哮喘的管理策略 内容 儿童哮喘是一种慢性气道炎症和平滑肌功能障碍并存的疾病以达到 哮喘控制 为治疗目标 GINA指南推荐的哮喘常用控制药物ICS白三烯调节剂LABA舒利迭 能使80 的患儿达到哮喘控制 支气管高反应性平滑肌增生 体积增大炎症介质释放增多 炎症细胞数增加黏膜水肿支气管高反应性气道分泌物增加上皮损伤 细胞增生 平滑肌细胞 黏液腺 基质蛋白沉积增加基膜增厚血管新生 平滑肌功能障碍 气道炎症 气道重塑 哮喘的病理生理机制 GlobalInitiativeforAsthma Globalstrategyforasthmamanagementandprevention Updated2011 GM CSF 粒细胞 巨噬细胞集落刺激因子 ET 1 内皮素 1 TGF 转化生长因子 HT 组胺 LT 白三烯 PG 前列腺素 APC 抗原呈递细胞 MBP 主要碱基蛋白 ECP嗜酸性粒细胞阳离子蛋白 林江涛等 哮喘防治新进展专题笔谈 人民卫生出版社 多种炎症细胞 免疫细胞 组织细胞 超过100种的炎症介质参与哮喘的病理生理过程 哮喘的发病机理 多种炎症细胞及炎症介质参与哮喘的发生与发展 支气管高反应性平滑肌增生 体积增大炎症介质释放增多 炎症细胞数增加黏膜水肿支气管高反应气道分泌物增加上皮损伤 细胞增生 平滑肌细胞 黏液腺 基质蛋白沉积增加基膜增厚血管新生 平滑肌功能障碍 气道炎症 气道重塑 哮喘的病理生理机制 GlobalInitiativeforAsthma Globalstrategyforasthmamanagementandprevention Updated2011 哮喘患者的气道 痉挛 水肿 渗出 正常人 哮喘患者 气道平滑肌 支气管平滑肌收缩 导致气道狭窄 气道水肿 炎症介质提高微血管渗漏 导致水肿 粘液分泌物增加 粘液分泌增加和炎症渗出物可导致管腔阻塞 GlobalInitiativeforAsthma Globalstrategyforasthmamanagementandprevention Updated2011 支气管高反应性平滑肌增生 体积增大炎症介质释放增多 炎症细胞数增加黏膜水肿支气管高反应气道分泌物增加上皮损伤 细胞增生 平滑肌细胞 黏液腺 基质蛋白沉积增加基膜增厚血管新生 平滑肌功能障碍 气道炎症 气道重塑 哮喘的病理生理机制 GlobalInitiativeforAsthma Globalstrategyforasthmamanagementandprevention Updated2011 BarbatoA etal AmJRespirCritCareMed 2006 174 975 981 儿童哮喘亦存在气道重塑 提示疾病存在不完全可逆的病变 网状基底膜厚度 m 哮喘组 n 17 过敏组 n 12 6 5 4 3 2 1 0 P 0 005 7 研究入选了17例轻 中度哮喘患儿 年龄2 15岁 12例有过敏但无哮喘的患儿 年龄1 11岁 和15名对照儿童 年龄1 14岁 运用组织学 免疫组织学方法对基底膜厚度进行定量检测 对照组 n 15 P 0 0002 P 0 053 年龄 3岁 年龄 3岁且 6岁 年龄 6岁 S 接受吸入激素治疗的哮喘患儿 KimES etal Allergy 2007Jun 62 6 635 40 轻度的儿童哮喘也可发生气道重塑 研究入选了18例哮喘患儿 年龄13 1岁 和24例对照儿童 年龄12 3岁 行支气管镜下支气管内膜活检 评估哮喘患儿是否存在基底膜增厚 内容 儿童哮喘是一种慢性气道炎症和平滑肌功能障碍并存的疾病以达到 哮喘控制 为治疗目标 GINA指南推荐的哮喘常用控制药物ICS白三烯调节剂LABA舒利迭 能使80 的患儿达到哮喘控制 中国儿童支气管哮喘诊断与防治指南 主要的哮喘控制药物 哮喘控制药物 通过抗炎作用达到控制哮喘的目的 需要每日用药并长期使用 主要包括 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志 2008 46 10 745 53 以达到 哮喘控制 为治疗目标 GINA指南推荐的哮喘常用控制药物 Vs 糖皮质激素抗炎作用机制 糖皮质激素通过调节靶基因的转录 增加抗炎蛋白合成 减少致炎蛋白质的合成 产生强大的抗炎作用 BarnesPJ AmRevRespirDis 1990Feb 141 2Pt2 S70 6 ICS多环节阻断炎症反应 发挥高效抗炎作用 谢灿茂 吸人性糖皮质激素治疗哮喘的概况 国外医学内科学分册 1997年第24卷第5期林江涛等 哮喘防治新进展专题笔谈 人民卫生出版社 第1版 P133 糖皮质激素抑制炎症过程中的多个环节 产生强烈的抗炎作用1 增加抗炎蛋白的表达 抑制炎症介质如前列腺素和白三烯的合成2 减少致炎蛋白的合成 使细胞因子 趋化因子 黏附因子和炎性介质合成酶等致炎蛋白减少 GlobalInitiativeforAsthma Globalstrategyforasthmamanagementandprevention Updated2011 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志 2008 46 10 745 53 吸入糖皮质激素是目前最有效的控制药物 是所有年龄儿童哮喘治疗的首选药物 由于ICS在哮喘治疗中应用 哮喘死亡率和住院率均显著下降 虽然哮喘发病率逐年上升 但是由于ICS的规律使用 使得哮喘死亡率和住院率显著下降 HaahtelaTetal Thorax2001 56 806 814 以达到 哮喘控制 为治疗目标 GINA指南推荐的哮喘常用控制药物 Vs 白三烯受体拮抗剂 LTRA 作用于单一炎症介质 白三烯 谢灿茂 吸人性糖皮质激素治疗哮喘的概况 国外医学内科学分册 1997年第24卷第5期林江涛等 哮喘防治新进展专题笔谈 人民卫生出版社 第1版 P133 林江涛等 哮喘防治新进展专题笔谈 人民卫生出版社 18项研究的荟萃分析 需要使用泼尼松龙的急性加重的风险 JoseACastro RodriguezandGustavoJRodrigo ArchDisChild2010 95 365 370 荟萃分析 ICS疗效优于孟鲁司特 ICS优于孟鲁司特 急性加重肺功能清晨PEF停药 药效不佳 需要使用缓解药物无哮喘的天数症状评分 ICS比孟鲁司特疗效更显著 以达到 哮喘控制 为治疗目标 GINA指南推荐的哮喘常用控制药物 Vs LABA有效扩张支气管 改善肺功能 AmRevRespirDis 1993 147 1436 1411 除了舒张气道 LABA对哮喘还有多重作用 BarnesPJ EurRespirJ2002 19 182 191 氟替卡松和沙美特罗二者互补 同时治疗哮喘的两大基础病因 BarnesPJ EurRespirJ2002 19 182 191 BarnesPJ EurRespirJ2002 19 182 191 沙美特罗和氟替卡松具有协同作用 两药联用比任何一种成分单独使用都更有效 沙美特罗 增强氟替卡松的抗炎作用 从而减少糖皮质激素使用量氟替卡松 增加 2受体的表达 从而减少和降低 2受体的脱敏和耐受 GINA2011指出 在ICS基础上添加吸入性LABA的每日治疗方案 与单用ICS相比 能更好改善症状评分 减少夜间哮喘发作 改善肺功能 减少吸入性SABA的使用 减少急性加重次数 使更多患者 更快 以更低激素剂量达到哮喘控制 作为单用 白三烯调节剂总体疗效低于低剂量ICS GlobalInitiativeforAsthma Globalstrategyforasthmamanagementandprevention Updated2011 ICS LABA 单用ICS 白三烯调节剂 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志 2008 46 10 745 53 5岁儿童的长期治疗方案推荐阶梯式治疗方案 降级 5岁儿童的长期治疗方案推荐阶梯式治疗方案 治疗级别 初始治疗 对于从未经治疗的哮喘患者 从第2级开始治疗 如症状明显 属哮喘未控制 从第3级开始治疗 首选使用ICS LABA治疗 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志 2008 46 10 745 53 内容 儿童哮喘是一种慢性气道炎症和平滑肌功能障碍并存的疾病以达到 哮喘控制 为治疗目标 GINA指南推荐的哮喘常用控制药物ICS白三烯调节剂LABA舒利迭 能使80 的患儿达到哮喘控制 舒利迭 可使80 的哮喘患儿达到哮喘控制 PEACEstudy PEACE研究是一项随机 双盲 双模拟 平行分组研究 入组的584例6 14岁的持续性哮喘患儿 FEV155 80 预计值 可逆性 12 随机接受舒利迭50 100 gBID n 281 或5mg孟鲁司特QD n 267 治疗12周 MasperoJetal ClinicalTherapeutics 2008 30 8 1492 504 孟鲁司特哮喘未控制的风险是舒利迭 的3倍 PEACEstudy PedersenS etal PediatrPulmonol 2011Jul12 doi 10 1002 ppul 21499 OR 2 94P 0 001 总体控制 治疗最后8周中有7周达到GOAL研究中定义的良好控制 使用孟鲁司特的哮喘急性发作风险较舒利迭 显著增加 PEACEstudy PedersenS etal PediatrPulmonol 2011Jul12 doi 10 1002 ppul 21499 舒利迭 治疗比单用ICS 使患者更快达到哮喘控制 对4项多中心 随机 双盲 平行组研究进行分析 共入选了1099例 12岁的支气管哮喘患者 分别给予SFC50 100 g和FP100 g治疗 NCBarns RespiratoryMedicine2007 101 2358 2365 入选标准4 11岁儿童 6月哮喘病史FEV1 PEF可逆性 15 BDP400 g 天 FP100 gbd 导入期4周 SFC100 50 gbd n 160 FP200 gbd n 161 治疗期12周 随机化2周内哮喘未达到良好控制的患儿 FP 丙酸氟替卡松SFC 沙美特罗 丙酸氟替卡松 主要终点 治疗12周 清晨PEF与基线相比的平均改变 舒利迭 优于单用双倍剂量ICS DeBlic12周研究 DeBlicJ etal PediatricAllergyImmunolol2009 103 9 1383 91 SFC100 FP200 DeBlicJ etal PediatricAllergyImmunolol2009 103 9 1383 91 舒利迭 使用更少的ICS更好地改善肺功能 清晨PEF 清晨PEF较基线的平均变化 L min 时间 周 舒利迭 使用更少的ICS更好地改善肺功能 MEF50 MEF50 50 肺活量时的最大呼气流量 是反映小气道病变的较好指标 SFC FP差异 0 17L P 0 011 DeBlicJ etal PediatricAllergyImmunolol2009 103 9 1383 91 舒利迭 较双倍剂量ICS耐受性良好 药物相关不良事件更低 DeBlicJ etal Allergy2007 62 Suppl 83 397 入选标准6 17岁儿童轻 中度哮喘FEV1 60 扩张剂使用前 且可逆性 12 或导致FEV1下降20 的乙酰甲胆碱激发浓度 12 5mg mL FP100 gbd n 182 导入期2至8周 SFC100 50 gbd FP250 gbd 治疗期48周 随机化哮喘未达到良好控制的患儿 LemanskeRF etal NEnglJMed 2010 18 362 11 975 85 FP 丙酸氟替卡松SFC 沙美特罗 丙酸氟替卡松LTRA 孟鲁司特 终点 采用了三重交叉法 并通过观察包含三个结果的复合指标 急性加重 哮喘控制天数 第一秒用力呼气量 来判断对不同升级治疗的差异反应的频率是否高于25 BADGER研究 对低剂量ICS未能达到哮喘控制的6 17岁患者进行升级治疗 ICS100 gbd LTRA5或10mgqd 每治疗16周后交叉治疗 BADGER研究 ICS LABA联合治疗优于IC