冠状动脉搭桥术后护理

冠状动脉搭桥的术后护理 Contents 概述 临床表现 术后护理 健康教育 辅助检查 解剖特点 心肌的血液供应来自于主动脉根部的左右冠状动脉 经小动脉 毛细血管 小静脉最后经冠状静脉窦或心前静脉进入右心房 冠状动脉在心外膜中的分支常常垂直穿过心肌层在心内膜中分支 这种结构特点使这些血管在心肌收缩时易受到挤压致血流量减少 甚至中断血流 概述 1 解剖特点灌注压高 血流速度快2 血流特点血流量丰富随心肌收缩呈时相性变化 发病机制 正常的冠状动脉无任何动脉粥样硬化病理改变 且具有一充分开放的腔运送心肌所需的血液 正常 硬化狭窄 发病机制 最基本的病因是冠状动脉粥样硬化 导致管腔堵塞 定义 由各种原因造成的冠状动脉管腔狭窄 甚至完全闭塞 使冠状动脉血流不同程度的减少 心肌血氧供应与需求失去平衡而导致的心脏病 简称冠心病 临床类型与表现 临床类型 无症状性冠心病 心绞痛 心肌梗塞 缺血性心肌病 猝死 其中心绞痛和心肌梗塞临床最常见 心绞痛临床表现 胸骨体上段或中段之后突然发生压榨性 闷胀性或窒息性疼痛 亦可波及心前区大部分 可放射至左肩和左上肢内侧 疼痛多发生在体力劳累 情绪激动 受寒 饱食 吸烟时 一般持续1 5分钟 很少超过15分钟 休息或含用硝酸甘油片上述不适迅速缓解 临床类型与表现 心肌梗塞临床表现 疼痛部位 性质与心绞痛相同 但疼痛程度重 范围广 持续时间长 休息或服用硝酸甘油不缓解 病人常烦躁不安 大汗淋漓 恐惧 濒死感 发热 心动过速 白细胞及中性增高 血沉快 恶心 呕吐 上腹胀痛 心律失常 低血压 休克 心力衰竭 辅助检查 静息心电图 心电图发作时心电图 24小时动态心电图监测放射性核素检查冠状动脉造影超声心动图冠状动脉CT血液学检查 辅助检查 冠心病诊断金标准 冠状动脉造影 治疗 如何治疗冠心病 一 药物治疗 硝酸酯类药物 抗血栓药物 纤溶药物 阻滞剂 钙通道阻滞剂 调脂治疗 二 经皮冠状动脉介入治疗 PCI 三 冠状动脉旁路移植术 简称冠脉搭桥术 CABG 冠状动脉旁路移植术 定义 在冠状动脉狭窄的近端和远端之间建立一条通道 使血液绕过狭窄部位而达远端 用于修复或替换梗阻的冠状动脉 以改善心脏心肌血供的手术 手术方法 用移植的血管 常为大隐静脉及乳内动脉 在主动脉及梗阻的冠状动脉远端建立一条血管通路 冠状动脉旁路移植术 冠状动脉旁路移植术 1 桡动脉 回旋支2 乳内动脉 前降支 冠状动脉旁路移植术 冠状动脉旁路移植术 大隐静脉 右冠 案例 患者李杰林 床号3床 男性 52岁 既往史 无 过敏史 无 当前诊断 CABG MVR术后 主诉 突发胸闷胸痛1周 患者因一周来胸闷胸痛不适间断发作 每次发作后自服硝酸甘油后缓解 于2015年8月5日12 06遂至我院就诊 拟诊 冠状动脉粥样硬化性心脏病 收治入院 现为求进一步治疗于2015年8月12日19 45收治我科 入科后完善各项检查给予强心 利尿 扩冠 升压 抗感染治疗 胸部X线示 两肺纹理增多 心电图示 1 窦性心动过速2 S T段异常3 T波改变4 下壁 V4 V6异常Q波 WBC 11 109 L 中性粒细胞百分比80 3 血红蛋白 106g L B型钠尿肽前体测定 571 4ng L 案例 于2015年8月12日9 35在气静全麻体外循环下行CABG MVR术 于19 45安返心外ICU8月14日病情 患者今术后第二天 镇静中 双侧瞳孔等大等圆 直径0 3cm 对光反射存在 心电监护示起搏心律与自主心律交替出现 胸壁备起搏导管两2根接临时起搏器成工作状态 频率80次 分 T 37 8 P 93次 分 R30次 分 BP 137 70mmHg 氧饱和度99 口插管距门齿24cm接呼吸机辅助通气 SIMV模式 VT 500mlf 12次 分FiO2 40 右颈深静脉导管外露为11cm 接补液畅 心包纵隔引流管接Y型管接负压吸畅 外露21cm及23cm 呈血性液 左手桡动脉穿刺维持血压有创监测中 留置尿管 色黄质清 案例 实验室检查血常规 WBC 12 62 109 L中性粒细胞百分比80 3 血红蛋白 93g LB型钠尿肽前体测定 2167ng L快速C反应蛋白 138 93mg L血气 Ca1 02mmol L CL110mmol L 案例 治疗 静脉用药 强心 升压 多巴胺 盐酸肾上腺素扩冠 硝酸甘油镇定 盐酸右美托咪定 罗库溴铵提高心率 多巴酚丁胺抗感染 头孢替安雾化吸入 兰苏60mg 苏顺0 5mg 化痰 24H 入量 静脉补液 2150ml 出量 尿 1850ml 纵隔胸引 140ml 护理问题 一 低效型呼吸行态 与 气管插管 切口疼痛 呼吸道分泌物增加有关二 组织灌注不足 与术中采取体外循环有关三 内环境紊乱 与血钾控制不良有关四 体温过高 与术后吸收热有关潜在并发症 出血 感染 低心排综合症 心律失常 护理措施 一 低效型呼吸行态1 注意观察病人呼吸频率 节律 深度 咳嗽 排痰 肺部体征 监测血气 注意SpO2的变化 2 保持病室空气清新 温湿度适宜 保证足够的液体摄入量 预防脱水致痰液黏稠 3 每2 4小时协助病人翻身 拍背 咳痰1次 必要时给予膨肺吸痰 4 雾化吸入每2 4小时1次 每次30分钟 5 口腔护理每天两次 6 使用呼吸机时 注意做好呼吸道湿化 及时清除呼吸道分泌物及呕吐物 7 遵医嘱予抗生素和沐舒坦抗炎祛痰治疗 护理措施 二 组织灌注不足 与术中采取体外循环有关1 术后密切观察生命体征 24h出入液量及尿量变化 并记录2 观察患者的循环情况 注意皮肤的颜色 温度 湿度 动脉搏动 及唇 甲床 毛细血管和静脉充盈情况 必要时遵医嘱给予血浆及红细胞悬液 护理措施 三 内环境紊乱 与血钾控制不良有关1 遵医嘱快速静脉输液 补充足够的水 电解质 补钾时注意输注速度 成人补钾每小时不宜大于20mmol 补钾速度均匀 注意尿量 高浓度补钾时应由中心静脉输入 2 督促医生定时抽血监测电解质 护理措施 四 体温过高 与术后吸收热有关1 严密监测病情变化 观察神志 瞳孔 体温 末梢温度 实验室检查检验指标 注意有无感染 2 遵医嘱使用冰毯物理降温或药物降温 并定时30min后复测体温 护理措施 有感染的危险 与手术切口 有创穿刺有关1 每天换药 更换深静脉穿刺贴膜 注意无菌操作2 每日更换引流袋 保持导尿管通畅 防折叠扭曲或尿液回流3 会阴擦洗BID 长时间导尿应每周更换导尿管4 限制探视 探视者应更换隔离衣 戴口罩帽子 穿鞋套5 Q4H监测体温变化 定期查血气6 积极抗感染 遵医嘱应用药物预防和控制感染症状 护理措施 有出血的危险 与术中止血不彻底有关1 密切监测生命体征变化 测ACT PT 抗凝时需避免外伤 观察皮肤有无出血点 淤斑及牙眼 鼻腔 尿有无出血2 每15 30min定时挤压引流管 观察引流液的颜色 性质 量 如引流液每小时 200ml 短时期内有大量血性液体引流出或引流液中有血液或凝血块 都提示可能有外科性出血 应及时通知医生处理3 适当使用镇静镇痛药 防止过度躁动4 取动脉血标本时 局部压迫止血时间延长至8 10min 护理措施 有低心排综合征的危险1 早期死亡的主要原因 严密观察心率 血压的变化以及各项血流动力学监测指标 应适当补充血容量 给予正性肌力药物微泵注射 根据血压调节药物用量 2 对于严重低心排者 可尽早采用主动脉内球囊反搏术 IABP 护理措施 有心律失常的危险1 密切监测心电 观察心率 心电图的变化 当心电监护出现异常时 及时报告医生2 保持患者安静 必要时术后床旁备除颤仪及抗心律失常药物 术后观察要点 1 观察心率的变化 最好控制在60 80次 分 2 保持血压的稳定 血压最后控制在100 140 60 90mmHg 合并高血压患者应控制在120 140 80 90mmHg为宜 术后血压高的患者应持续静脉泵入硝酸甘油 公斤体重 0 3mg 50ml 或硝普钠 公斤体重 0 3mg 50ml 3 监测心电图 观察心律变化及各导联心电图ST T变化4 术后应用抗凝及抗血小板药物 注意出血情况和血栓形成 术后观察要点 5 术后应密切观察胸腔或心包腔的出血 准确记录胸腔引流量 及时发现出血并确诊后及早二次开胸止血 6 充分供氧 保持呼吸道通畅 预防肺不张的发生 7 观察尿量 尿比重 尿糖及患者取血管肢体情况 8 维持水电解质酸碱平衡 钾4 5 5mmol L 注意观察肝肾功能 血糖 心肌酶谱 冠脉搭桥手术后的监测护理 心电图 心率 心律血压体温 末梢循环抗凝治疗的护理观察引流水 电解质 酸碱平衡呼吸功能血糖患肢的护理 健康教育 1合理饮食 不要偏食 不宜过量 要控制高胆固醇 高脂肪食物 多吃素食 同时要控制总热量的摄入 限制体重增加 多吃谷物 水果 蔬菜 家禽 鱼少吃猪肉 牛肉 油炸食物 蛋黄 一周三个 健康饮食 健康教育 2生活要有规律 避免过度紧张 保持足够的睡眠 培养多种情趣 保持情绪稳定 切忌急躁 激动或闷闷不乐 3保持适当的体育锻炼活动 增强体质 健康教育 4多喝茶 茶多酚中的儿茶素以及茶多本酚在煎煮过程中不断氧化形成的茶色素 经动物体外实验均提示有显著的抗凝 促进纤溶 抗血栓形成等作用 5不吸烟 酗酒 烟可使动脉壁收缩 促进动脉粥样硬化 而酗酒则易情绪激动 血压升高 6积极防治老年慢性疾病 如高血压 高血脂 糖尿病等 这些疾病与冠心病关系密切 7预防冠心病应积极降压 出院指导 1 适当活动 科学安排休息 逐渐增加活动量 避免剧烈运动及过度疲劳 保持心情舒畅 以下是推荐的活动计划 第一周 每天两次 每次5分钟散步 第二周 每天两次 每次十分钟散步 第三周 每天两次 每次20分钟散步 第四周 应该逐渐增加到每天散步三十分钟 2 饮食 低盐 低脂饮食 减少胆固醇和脂的摄入 出院指导 2 1蛋白质注意优质蛋白质的补充 每天保证鸡蛋1个 瘦肉50g 鱼肉50g和适量豆制品 2 2脂类尽量不要选用肥肉 动物油 巧克力等食物 选用植物油 多食鱼肉 内含不饱和脂肪酸 有防止动脉硬化的作用 另外 甲鱼 大蒜 海带 鲜牛奶 红辣椒都能降低胆固醇 而动物内脏 脑 蛋黄 鱼籽等要少食用 其胆固醇含量较高 2 3维生素和纤维素水果和蔬菜中含有丰富的维生素 钾 镁 有利于预防冠心病 还可防治便秘 食物纤维主要来源有粗粮 芹菜 豆芽 草莓 菠萝 米糠等 2 4其他饮食上要少量多餐 避免过饱 不饮浓茶 含咖啡的饮料 忌食胀气的食物如生萝卜 干豆类 以免肠胃胀气影响心脏活动 在饮酒方面 少量饮酒可适当增加血液循环 有利于桥血管的通畅 出院指导 3 药物治疗 按医嘱长期服用血管扩张药物 按时按量 保持血压平稳 4 短期抗凝治疗3 6个月 可服用阿司匹林 也可服用华法林 每月检查一次凝血酶原时间及活动度 以便观察剂量是否适宜 5 注意有无心悸 胸闷 胸痛等症状出现 一旦发生立即就医 定期做心电图检查 既往有室早 室速 室颤室的患者 应长期服用抗心律失常药物 6 定期监测 学会自己在家测血压 术后应定期到医院复查 须做心电图 同位素或者冠状动脉造影 以监测 桥 是否通畅 夏季养生粥 银花