前列腺癌诊治进展

前列腺癌的诊治进展 2004年 美国 新诊断前列腺癌232 090人33 癌发病率第一 死于前列腺癌共30 350人10 癌死亡率第二 Jemal etal CancerStatistics 2005CACancerJClin 55 10 30 2005 顾方六 前列腺增生和前列腺癌的流行病学 实用医学杂志 200050年泌尿男生殖系肿瘤发病和构成情况的变迁 中华泌尿外科杂志 2002刘振伟 等 上海市区1973 1999年前列腺癌发病趋势分析 中国卫生统计 2003 前列腺癌在中国 发病率低于西方北京 3 43 10万男性 1991 上海 2 40 10万男性 1991 5 50 10万男性 1997 1999 占住院比例不断升高1981 1990 2 2 1991 2000 4 7 前列腺癌的流行病学 有明显的地域性 种族性 欧美国家为高发 前列腺癌的发病率在目前美国男性癌中占第一位 病死率仅次于肺癌 我国前列腺癌发病率有上升趋势 90年代后以每年14 速度增长 前列腺癌发病率随年龄增长而增加 可以认为是一老年性肿瘤 前列腺癌的诊断 PSA的重要性 具有划时代和里程碑的作用对早诊有很大的帮助诊断标准 4ng ml但有不同看法可以动态进行监视 前列腺癌的诊断 PSA速度 是指每年PSA增长的数值 年增长 0 75ng ml时 一般不会患前列腺癌 年增长 0 75ng ml时 则患前列腺癌的可能性增加 前列腺癌的诊断 PSA密度 是指PSA的浓度和前列腺体积的比例 比值 0 15时一般考虑恶性可能性不大 比值 0 15时前列腺癌可能性大 前列腺癌的诊断 其他方法 直肠指诊经直肠超声波前列腺穿刺CT MRI 内分泌治疗的方式 新辅助内分泌治疗 NHT 辅助内分泌治疗 AHT 间歇性内分泌治疗 IHT 前列腺癌的治疗 内分泌治疗 双侧睾丸切除术 是一副作用最小的内分泌治疗方法 手术简单 疗效好 多数患者病情缓解可持续一到两年 内分泌治疗 药物治疗 1 雌激素 可抑制垂体前叶释放黄体激素 进而抑制睾丸产生雄激素 消除雄激素对前列腺的刺激 常用药物 乙烯雌酚 炔雌醇等 内分泌治疗 2 雄激素剥脱治疗 指采用促性腺释放激素的激动剂或拮抗剂来降低体内雄激素的方法 药物 诺雷得 是天然促性腺激素释放激素的一种合成类似物 可使男性血清睾丸酮下降 用后21天左右睾丸酮浓度下降至去势水平 用法 3 6mg腹前壁皮下注射每28天一次 亮丙瑞林 抑那通 於1984年在德国上市 用此药后血清睾丸酮常暂时上升 4周后恢复原有水平 然后睾酮水平降至去势水平 皮下注射每日1mg 不良反应小 其他药物 布舍瑞林 性瑞林 高那瑞林等 内分泌治疗 3 抗雄激素治疗 是用一类可以和雄激素受体结合的药物从而阻断雄激素与前列腺癌细胞受体相结合 分为类固醇和非类固醇两大类 康士得为一非类固醇类药物 通过与睾酮和二氢睾酮竞争性结合雄激素受体而抑制雄激素进入靶细胞并可阻止雄激素和靶细胞核结合 用法 每日口服50mg 福至尔 缓退瘤 氟他胺 为一非类固醇的乙酰苯胺类口服抗雄性激素 能阻止雄激素在靶细胞的吸收和 或阻止雄激素与细胞核的结合 显示强力的抗雄激素作用 可单一用药或与LHRH激动剂合用用法 250mg每日三次间隔8小时 手术去势与药物去势 药物去势与手术去势等效 药物去势 优点 无手术危险 无潜在精神创伤 可间歇治疗 患者更愿意接受LHRHa的治疗 缺点 费用高 需每月去医院注射 睾丸切除 优点 单次治疗 费用低 缺点 手术风险 潜在精神创伤 不能间歇治疗 关于内分泌治疗的时间 放射治疗或手术后究竟给予多长时间的内分泌治疗 目前仍存在争论 克里夫兰临床中心的回顾性研究提示 服药时间超过六个月的患者比服药时间不足六个月的患者在随访的5年内有更高的死亡率 而另一项RTOG研究则相反 认为用戈舍瑞林24个月比服药时间短的患者好 间歇性内分泌治疗IHT的提出 IHT指CaP行内分泌治疗一段时间后PSA 0 2ng ml 维持数月后可停止内分泌治疗一段时间 待PSA回升至一定界值后重新开始内分泌治疗 如此循环往复 Bruchovskyetal RenalBladderProstateCancer1999 23 203 209Theyer52 353 359 IHT治疗动物试验的结论 IHT动物实验肯定了对雄激素依赖性前列腺癌 可通过IHT治疗延长雄激素依赖性的时间 即延迟非激素依赖性前列腺癌的发生 Akakacketal Cancer1993 71 2782 2790 间歇性内分泌治疗的优点 生活质量提高可能延长雄激素依赖时间可能有生存优势治疗成本下降 IHT间歇性治疗后重新开始标准 报道不一 PSA 4ng mlPSA升至10 20ng mlPSA升至20ng mlPSA升至治疗前的1 2对于PSA下降80 而未达到正常值者 当PSA上升了最低值的20 前列腺癌的化疗 一直认为对化疗不敏感1988 1992年 26种化疗药用于前列腺癌总体反应率为8 7 中位生存期10 12个月结论 疗效不佳 前列腺癌的化疗 疗效评价标准 过去往往以影像学来判定前列腺癌 主要为骨转移 很难客观判断 近期许多研究开始以PSA作为疗效判定指标 认为PSA比基线下降50 以上并且持续6 8周 则愈后会得到改善 前列腺癌的化疗 早年将米托恩醌联合类固醇激素成为晚期前列腺癌的标准治疗 症状改善率为29 比单用激素的12 要高 前列腺癌的化疗 TAX327试验方案多西他赛 强的松米托恩醌 强的松75mg m2d112mg m2d1强的松5mgpod1 21强的松5mgpod1 21中位生存期18 9个月16 5个月 雌二醇氮芥具有雌激素和细胞毒活性 可以特异性与微管相关蛋白结合 抑制微管聚集 使细胞有丝分裂停滞 单用雌二醇氮芥对前列腺癌的反应率为20 左右 前列腺癌的化疗 SWOG9916试验方案 多西他赛 雌二醇氮芥米托恩醌 强的松75mg m212mg m2280mgpod1 55mgpodd1 21中位生存期17 5个月15 6个月生存期延长了20 雌二醇氮芥与多西他赛联合可以缓解60 患者的疼痛症状 与紫杉醇联合可以使患者的生活状态评分改善60 以上 与Vp 16 长春花碱 CTX联合其反应率为40 50 前列腺癌的化疗 泰素具有独特作用机制 可阻止微管解聚 稳定微管 从而使有丝分裂过程停滞 细胞被阻滞在G2 M期 进而导致细胞凋亡 单一泰素对前列腺癌的化疗效果 泰素每三周给药每周给药135 170mg m2150mg m2每周一次每三周重复六周后休两周病例数2318反应率 4 339平均生存期 月 913 5死亡情况2 WBC减少74 17 Cancer 2000 89 431 436 单药多西紫杉醇对前列腺癌的化疗效果 多西紫杉醇每三周给药每周给药75mg m2每3周36mg m2每周1次6周后休两周病例数 例 3535反应率 4646平均生存期 月 1210死亡情况2 WBC减少43 25 Cancer 2000 89 431 436 泰索帝是第一个也是唯一明确可提高AIPC患者生存的化疗药物 美国FDA于2004年5月19日批准泰索帝联合可用于治疗AIPC 长春瑞宾 单独应用长春瑞宾 PSA的反应率16 17 长春瑞宾联合雌二醇氮芥长春瑞宾25mg m2d1 8雌二醇氮芥1400mgtid1 14PSA反应率为24 前列腺癌的化疗 吉西他宾为主的化疗方案是多西他赛无效时的又一选择 国内报道15例 用吉西他宾治疗的前列腺癌其PSA的反应率为93 国外Morant发现吉西他宾具有明显的止痛和缓解其他症状的作用 生物治疗 随着分子生物学研究的进展 生物治疗在肿瘤治疗中的价值日益明显 有些药物也开始用于前列腺癌的治疗 反应停 是一种合成谷氨酸衍生物 原用于早孕的治疗 1961年发现能引起婴儿海豹肢及无肢畸形 因而世界范围内被禁止使用 随后的研究发现 其有抗免疫及免疫调节作用 近年体外和体内实验发现 它还具有抑制血管生成的作用 因而具有潜在的抗肿瘤作用 反应停 Figg等报道病例数63例 为非雄性激素依赖者治疗方法 反应停单药200mgpoqd结果 17例 27 患者PSA下降 40 其中9例 18 PSA下降 50 ClinCancerRes 2001 反应停联合泰素 美国NCI的Figg等报道为 期临床试验 病例数 59例治疗方法 分为两组一组单用泰素 17例一组反应停 泰素 36例反应停200mg d泰素30mg m2连用7天q3w为一周期结果 泰素组6例 35 PSA下降 50 联合组19例 52 PSA下降 50 SeminOncol 2001 28 反应停联合多西他赛 美国国立癌症研究所的一项 期临床试验 单用多西他赛和多西他赛 反应停结果 单用组 37 9 24 PSA降低 50 联合组 51 25 49 PSA降低 50 注 联合组血栓发生率增加 贝伐单抗 是2004年2月获得美国FDA批准上市的第一个治疗结直肠癌的靶向治疗药物 贝伐单抗为一重组的人单克隆抗体 是通过抑制人类血管内皮生长因子的生物学活性而起作用 它在NSCLC 乳腺癌中均发挥重要作用 贝伐单抗 GALGB9006 期临床试验 方案 多西他赛70mg m2d1雌二醇氮芥280mgd1 5贝伐单抗15mg kgd221天为一疗程结果 PSA反应率为81 中位生存期21个月ClinOncol 2005 22 293 前列腺癌疫苗 是通过血细胞收集每位患者