冠心病患者心率管理与交感兴奋

1 冠心病患者心率管理与交感兴奋 2 心率与心血管事件及死亡率的关系交感神经过度激活的危害 受体阻滞剂有效抑制交感神经过度激活及指南推荐 受体阻滞剂国内应用现状 受体阻滞剂的选择 内容 3 交感神经过度激活 主要表现为心跳呼吸加快 血压升高血糖升高 周围血管舒缩障碍多汗 瞳孔扩大 眼裂增宽眼球突出 眩晕 灼性神经痛等通过监测心率 可观测到交感神经活性的波动 心率加快 交感神经过度激活的表现之一 神经系统疾病鉴别诊断学 第二军医大学出版社 2008 56SIMONC MALPAS PhysiolRev 2010 90 513 557 4 KollochJ etal EurHeartJ 2008 29 1327 34 静息心率每增加5bpm 不良终点事件发生风险增加6 心率加快预示心血管事件风险增加 心率加快增加高血压患者的死亡率 GillmanMW etal AmHeartJ1993 125 1148 1154 死亡率 每千人 2年 冠心病死亡率 心血管疾病死亡率 全因死亡率 心率 bpm 心率 84次 分组 与心率 65次 分组比较 有显著统计学差异 Framingham研究 5209例男性随访36年 心率加快增加心肌梗死患者住院风险 LangCCetal Atherosclerosis2010 212 1 8 心率减慢改善冠心病患者心肌缺血降低心梗后死亡率 FoxK etal JAmCollCardiol2007 50 823 30 心率与心血管事件及死亡率的关系交感神经过度激活的危害 受体阻滞剂有效抑制交感神经过度激活及指南推荐 受体阻滞剂国内应用现状 受体阻滞剂的选择 内容 心率加快只是交感神经过度激活的一个标志交感神经过度激活是关键在控制心率的同时 需更加关注抑制交感神经过度激活 交感神经过度激活对各系统的影响 心输出量和心率 心脏作功左室肥厚心律失常的发生 胰岛素抵抗血脂异常 血小板活化 红细胞压积 血管肥厚内皮功能障碍血管重构动脉粥样化形成 Na潴留肾血管收缩RAAS激活 朱大年 生理学 人民卫生出版社 2001 WeberMA AmJCardiol 2002 89 suppl 27A 33A 交感神经过度激活引发心血管事件 高血压 交感神经过度激活导致心肌肥厚心室扩大心肌梗死 交感神经过度激活使心腔构型改变 易形成室壁瘤 交感神经过度激活导致心肌重构 JessupM etal NEnglJMed2003 348 2007 18 KellyF PsychosomaticMedicine2004 66 153 164 交感神经过度激活加重动脉粥样硬化 内皮因子 当脂质软斑块 表面纤维帽变薄 易于破溃管腔内压力增加容易破裂 甚至自然破裂高脂血症损害内皮细胞 血管紧张素水平增高 交感神经过度激活等因素都增加斑块破裂 交感神经过度激活加速粥样斑块破裂 陈在嘉 中华医学信息导报 1999 11 11 13 心率与心血管事件及死亡率的关系交感神经过度激活的危害 受体阻滞剂有效抑制交感神经过度激活及指南推荐 受体阻滞剂国内应用现状 受体阻滞剂的选择 内容 交感神经过度激活 在高血压 冠心病 心血管疾病的发生 发展中的作用始终是第一位的 并早于RAAS激活儿茶酚胺对心血管系统的毒性作用早已确定并主要通过 1受体通路介导 受体阻滞剂抑制交感神经过度激活产生心血管保护作用 受体阻滞剂抑制交感神经过度激活 中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会 中华心血管病志 2009 37 3 195 209 MERIT HFStudyGroup Lancet 1999 253 2001 2007 在心血管合作项目中对超过20万例MI患者的回顾性分析表明 受体阻滞剂的应用与死亡率降低有关 并与其他因素如年龄 种族 伴肺部疾病 糖尿病 血压 射血分数 心率 肾功能以及冠脉血运重建术等无关 受体阻滞剂降低心肌梗死后死亡风险不受其他因素影响 MERIT HFStudyGroup Lancet 1999 253 2001 2007 受体阻滞剂有效减少稳定性心绞痛发作 n 52 n 52 受体阻滞剂有效改善心力衰竭患者预后 MERIT HFStudyGroup Lancet 1999 253 2001 2007 0 0 5 1 1 5 2 2 5 P 0 04 术前使用 受体阻滞剂 n 637 PCI前应用 受体阻滞剂可有效降低冠心病患者死亡率 术前未使用 受体阻滞剂 n 1020 SharmaSKetal Circulation2000 102 166 72 随访15 3个月 死亡率 0 78 1 96 这是一个前瞻性研究 共入组接受冠状动脉介入治疗的患者1675例 有643人 38 4 术前使用 受体阻滞剂 中期随访时间为15 3个月 术前使用 受体阻滞剂治疗的患者与那未使用 受体阻滞剂的患者相比死亡率显著降低 0 78 和1 96 P 004 结论 PCI术前使用 受体阻滞剂具有心脏保护作用 PCI后应用 受体阻滞剂可有效降低心肌梗死患者死亡率 生存率 使用 受体阻滞剂 未使用 受体阻滞剂 P 0 0014 99 2 98 7 1 P 0 13 1993年1月 1999年6月进行的一项前瞻性研究 共入组4553例心肌梗死患者 成功施行PCI术后 其中有2056例 45 使用BBs 结果在术后30天的病死率由1 3 下降至0 8 术后1年的病死率由6 0 降至3 9 ChanAWetal JAmCollCardiol2002 40 669 75 0 24681012 1 00 0 98 0 96 0 94 0 92 0 PCI后时间 月 96 1 94 0 除非存在以下之一或更多证据 UA NSTEMI患者第一个24小时内应该开始口服 受体阻滞剂 1 心力衰竭的征象 2 低输出状态的证据 3 心源性休克增加的风险 4 其他的 受体阻滞剂的相对禁忌症 如PR间期 0 24s 二度或三度心脏阻滞 活动性哮喘或气道反应性疾病 证据级别 B 如果没有禁忌证 如心力衰竭 不论是否进行PCI治疗24小时内给予 阻滞剂 通过常规口服途径 除非有禁忌证 所有康复后UA NSTEMI患者均应使用 受体阻滞剂 如果开始没有及时应用 应在缺血事件发生后的几天内开始治疗 并长期使用 证据级别 B 中度或重度左心衰竭的康复后UA NSTEMI患者 阻滞剂治疗宜从小剂量开始并逐渐加量 证据级别 B 2011年ACCF AHA不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊疗指南更新 AndersonJLetal JACC2011 e215 367 2010年中国高血压防治指南 受体阻滞剂 主要通过抑制过度激活的交感神经活性 抑制心肌收缩力 减慢心率发挥降压作用 常用药物包括美托洛尔 比索洛尔 卡维地洛和阿替洛尔等 美托洛尔 比索洛尔对 1受体有较高选择性 因阻断 2受体而产生的不良反应较少 既可降低血压 也可以保护靶器官 降低心血管事件风险 2002年ACC AHA慢性稳定性心绞痛诊疗指南推荐静息心率 55 60次 分2007年中国不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南推荐静息心率 50 60次 分2007年ESC非ST段抬高型急性冠脉综合征诊疗指南推荐目标心率 50 60次 分2011年ACCF AHA不稳定性心绞痛和NSTEMI指南推荐静息心率 50 60次 分 指南推荐心率控制目标 GibbonsRJ AbramsJ etal Availableat中华心血管病杂志 2007 35 4 295 304BassandJP etal EuropeanHeartJournal 2007 28 1598 1660 AndersonJLetal JACC2011 e215 367 基本情况 患者 潘XX 男 43岁 住院号 278369主诉 出现箭突下疼痛16小时主要临床表现 入院前16小时无明显诱因出现箭突下疼痛 持续不能缓解 伴有大汗 头晕 乏力 呕吐2次 无咖啡色内容物 到医院急诊就诊 既往史 发现高血脂症 高血压2年 未药物控制 最高130 110mmHg 20年前曾自发性气胸 否认吸烟 偶有饮酒 急诊心电图 aVFST段抬高 V1 V3ST段抬高 5月2日06 18 体检 基本生命体征 T 36 5 BP 129 98mmHg HR 70次 分 RR 20次 分心肺腹体检未发现阳性体征 双下肢无浮肿 心肌酶学指标 辅助检查 辅助检查 辅助检查时间 5月5日 胸部正位片结果 床边 双肺渗出性病变两侧胸腔积液待排心影饱满 必要时进一步检查 辅助检查时间 5月8日 胸部正位片结果 床边 两肺渗出性病变较前明显吸收好转 心影较饱满 辅助检查 影像学检查 时间 5月2日 诊断 1 冠状动脉粥样硬化性心脏病急性下壁心肌梗死心脏不大窦性心律心功能I级 killip分级 2 高血压病2级 极高危组 3 高脂血症4 低钾血症 2013年5月2日行冠脉造影术 对LAD行PCI术成功 PTCA Stent术报告单 入科心电图 潘XX 男 43岁 住院号 278369日期 5月2日13 12 心电图 潘XX 男 43岁 住院号 278369日期 5月2日14 23 治疗方案 一 药物治疗 阿司匹林肠溶片0 1g1次 日硫酸氢氯吡格雷片75mg1次 日瑞舒伐他汀钙片10mg1次 晚美托洛尔缓释片23 75mg1次 日 95mg2次 日培哚普利片4mg1次 日呋塞米片20mg1次 日螺内酯片20mg1次 日雷贝拉唑肠溶片10mg1次 日 术中并予以美托洛尔注射液5mg静注 治疗方案 美托洛尔缓释片剂量变化 心电图 窦性心律 T波异常 心电图 潘XX 男 43岁 住院号 278369日期 5月4日15 53 心电图 心电图 潘XX 男 43岁 住院号 278369日期 5月6日09 15 心电图 潘XX 男 43岁 住院号 278369日期 5月8日08 38 出院时生命体征 HR 70次 分 BP 107 70mmHg 出院带药物 阿司匹林肠溶片0 1g1次 日硫酸氢氯吡格雷片75mg1次 日瑞舒伐他汀钙片10mg1次 晚美托洛尔缓释片95mg2次 日培哚普利片4mg1次 日 门诊随诊 HR 65次 分 BP 107 70mmHg继续服用美托洛尔缓释片 95mg 每日2次 心率血压稳定 无身体不适 心肌酶学指标 辅助检查 辅助检查 诊疗经验分享 此病例在其他药物剂量不变的情况下 入院时美托洛尔缓释片的剂量23 75mg1次 日第三日调整为目标剂量47 5mg1次 日 6号改为47 5mg2次 日 心率稳定在80次左右 患者胸闷痛未再发作 心功能无异常 表明急性心肌梗死 心功能正常的患者 尽快将倍他乐克加到目标剂量是安全和有效的 心率与心血管事件及死亡率的关系交感神经过度激活的危害 受体阻滞剂有效抑制交感神经过度激活及指南推荐 受体阻滞剂国内应用的现状 受体阻滞剂的选择 内容 在不同经济发展水平 低 中 高 的国家中 评估城市和农村地区的CVD人群使用二级预防药物的情况 包括抗血小板药物 受体阻滞剂 ACE抑制剂或ARBs 以及他汀类药物 评估社会层面的因素 国家经济水平 城市 农村 和个人层面的因素 性别 年龄 受教育程度 吸烟状况 体重指数 高血压或糖尿病状况 对这些药物使用率的影响 Pure研究目的 YusufSetal Lancet 2011 378 9798 1231 43 中国和非洲地区 受体阻滞剂使用率更低 YusufSetal Lancet 2011 378 9798 1231 43 Pure研究中中低收入国家的数据约70 来自中国 中低收入国家的 受体阻滞剂使用率低可反映中国的现状 Pure研究发现 发生过冠心病或卒中的3070例中国患者中仅6 2 使用 受体阻滞剂在年轻 女性 受教育较少 吸烟 不肥胖或无糖尿病的患者中 受体阻滞剂的使用率更低 从Pure研究看我国 受体阻滞剂的使用率很低 YusufSetal Lancet 2011 378 9798 1231 43 调查显示 冠心病以及高血压合并冠心病的治疗方案中 阻滞剂的处方率仅为49 5 1 ZhengZJ CroftJB GilesWH Circulation2001 104 2158 63 2 我国每年5O余万人死于心脏性猝死 综述与进展 2007 36 1 98 心率与心血管事件及死亡率的关系交感神经过度激活的危害 受体阻滞剂有效抑制交感神经过度激活及指南推荐 受体阻滞剂国内应用的现状 受体阻滞剂的选择 内容 荟萃分析 美托洛尔短期或长期治疗均可降低心肌梗死后的死亡风险 82项随机研究 其中31项为长期随访 的荟萃分析表明 长期应用 受体阻滞剂 AMI后的发病率和死亡率均显著降低 受体阻滞剂治疗每年每百例患者可减少1 2例死亡 减少再梗死0 9次 FreemantleN etal BMJ 1999 318 1730 1737 82项有关 受体阻滞剂的随机对照研究 8项有关美托洛尔的随机对照研究 哥德堡美托洛尔研究 倍他乐克 显著降低心梗患者的死亡率 获益贯穿始终 倍他乐克 显著降低心梗患者急性期和长期死亡率 相对危险降低36 相对危险降低31 相对危险降低23 HerlitzJ etal AmJCardiol1984 53 9D 14D HjalmarsonAetal Lancet 1981 17 2 823 7 n 1395例急性心梗患者 安慰剂 n 697 倍他乐克 n 697 P 0 043 P 0 017 P 0 024 心梗5项研究汇总分析 美托洛尔显著降低心梗患者的猝死风险 OlssonGetal EurHeartJ1992 13 1 28 32 ME