危重病患者血流动力学监测与治疗

危重病患者的血流动力学监测与治疗HowToMakeItSimple 血流动力学监测与治疗 CO MAP SVR x SV HR x 后负荷 前负荷 心肌收缩力 血流动力学监测 血流动力学监测 基本内容 1 前负荷Preload 2 灌注压MAP 危重病患者的容量缺乏 为何需要扩容治疗 CVP mmHg CO L min 根据临床表现判断容量状态 低容量表现心动过速低血压 严重者 高乳酸 严重者 肢端温度降低 脱水表现皮肤充盈下降口渴口干腋窝干燥高血钠高蛋白血症高血红蛋白高血球压积 体位性低血压动脉血压或每搏输出量的呼吸波动下肢被动抬高容量负荷试验结果阳性 肾脏灌注减少浓缩尿 低尿钠 高尿渗 BUN升高 与肌酐升高不成比例 持续性代谢性酸中毒 动态指标 静态指标 容量状态评价 低血容量 临床表现 脱水 临床表现 前负荷的维持 指南建议 复苏目标 1C 中心静脉压 CVP 8 12mmHg 平均动脉压 65mmHg尿量 0 5ml kg hr中心静脉 上腔静脉 血氧饱和度 70 或混合静脉血氧饱和度 65 DellingerRP LevyMM CarletJM etal SurvivingSepsisCampaign internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock 2008 CritCareMed2008 36 1 296 327 Erratumin CritCareMed2008 36 4 1394 1396 中心静脉压 影响因素 NouiraS ElatrousS DimassiS etal Effectsofnorepinephrineonstaticanddynamicpreloadindicatorsinexperimentalhemorrhagicshock CritCareMed2005 33 2339 2343 容量负荷试验 判断标准 每10分钟测定CVP CVP 2mmHg继续快速补液 CVP2 5mmHg暂停快速补液 等待10分钟后再次评估 CVP 5mmHg停止快速补液 每10分钟测定PAWP PAWP 3mmHg继续快速补液 PAWP3 7mmHg暂停快速补液 等待10分钟后再次评估 PAWP 7mmHg停止快速补液 WeilMH HenningRJ Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock AnesthAnalg1979 58 124 132 病例1 现病史 男性 70岁 2001年1月9日入院咳嗽 咳痰12天 发热4天 呼吸困难1天12天前咳嗽 咳黄粘痰 伴全身乏力4天前寒战高热 体温39 5 CCXR 肺部感染 右上肺膨胀不全头孢呋肟治疗无效1天前呼吸困难 紫绀 伴血压下降 50 20mmHg 病例1 入院情况 入ICU时BT37 2 CHR130bpmBP84 40mmHg DA10 g kg min SpO278 双肺散在湿罗音 病例1 入院诊断 诊断重度社区获得性肺炎急性呼吸功能衰竭感染性休克 病例1 支持治疗 呼吸功能支持 SIMV PSV FiO2100 PEEP10cmH2OSpO292 循环支持羟基淀粉500ml扩容无效DA13 g kg min NE1 2 g kg minBP110 70mmHg 病例1 血流动力学监测 放置肺动脉漂浮导管HR130MAP71CVP9PAWP9CI1 96SVRI2524PVRI529NE1 0 病例1 血流动力学监测 扩容3000ml后HR103MAP118CVP12PAWP18CI3 63SVRI2182PVRI331NE1 0 白蛋白vs 晶体液 SAFE研究 多中心 随机 双盲 对照试验澳大利亚和新西兰16个ICU的7000名患者2001 11至2003 6入选标准 需要输液治疗 1项低血容量的客观指标排除标准 肝脏移植 心脏手术 烧伤4 白蛋白 n 3499 vs 生理盐水 n 3501 TheSAFEStuyInvestigators Acomparisonofalbuminandsalineforfluidresuscitationintheintensivecareunit NEnglJMed2004 350 2247 56 TheSAFEStudyInvestigators Acomparisonofalbuminandsalineforfluidresuscitationintheintensivecareunit NEnglJMed2004 350 2247 2256 白蛋白vs 晶体液 SAFE研究 TheSAFEStuyInvestigators Acomparisonofalbuminandsalineforfluidresuscitationintheintensivecareunit NEnglJMed2004 350 2247 56 TheSAFEStudyInvestigators Acomparisonofalbuminandsalineforfluidresuscitationintheintensivecareunit NEnglJMed2004 350 2247 2256 白蛋白vs 晶体液 SAFE研究 TheSAFEStuyInvestigators Acomparisonofalbuminandsalineforfluidresuscitationintheintensivecareunit NEnglJMed2004 350 2247 56 TheSAFEStudyInvestigators Acomparisonofalbuminandsalineforfluidresuscitationintheintensivecareunit NEnglJMed2004 350 2247 2256 乳酸林格液vs羟乙基淀粉 VISEP BrunkhorstFM EngelC BloosF etal Intensiveinsulintherapyandpentastarchresuscitationinseveresepsis NEnglJMed2008 358 125 139 乳酸林格液vs羟乙基淀粉 VISEP BrunkhorstFM EngelC BloosF etal Intensiveinsulintherapyandpentastarchresuscitationinseveresepsis NEnglJMed2008 358 125 139 乳酸林格液vs羟乙基淀粉 VISEP BrunkhorstFM EngelC BloosF etal Intensiveinsulintherapyandpentastarchresuscitationinseveresepsis NEnglJMed2008 358 125 139 乳酸林格液vs羟乙基淀粉 VISEP BrunkhorstFM EngelC BloosF etal Intensiveinsulintherapyandpentastarchresuscitationinseveresepsis NEnglJMed2008 358 125 139 血流动力学监测 前负荷 前负荷不足危重病人中非常普遍临床表现缺乏特异性可能需要试验性治疗不同种类液体有差异 血流动力学监测 基本内容 1 前负荷Preload 2 灌注压MAP 血流动力学中的欧姆定律 R P flow Pin Pout flow R 器官灌注压 肾脏灌注RPP MAP IAPFG GFP PTP MAP IAPx2 脑灌注CPP MAP ICP 健康与疾病时的自身调节 0 150 50 100 Organbloodflow Baseline 0 100 20 40 60 80 Organarterypressure mmHg Autoregulatorythreshold Subautoregulatoryslope 疾病时的自身调节机制 0 150 50 100 Organbloodflow Baseline 0 100 20 40 60 80 Organarterypressure mmHg control 3weeks 1week 升压药物 指南建议 维持MAP 65mmHg 1C 首选升压药物应为去甲肾上腺素或多巴胺 并经中心静脉输注 1C 肾上腺素 苯肾上腺素或血管加压素不应作为感染性休克的一线用药 2C 在去甲肾上腺素基础上加用血管加压素0 03U min 可能与单纯应用去甲肾上腺素效果相等感染性休克时如血压对去甲肾上腺素反应不佳 可首选肾上腺素或多巴胺 2B 不应使用小剂量多巴胺进行肾脏保护 1A 需要升压药的患者应留置动脉导管 1D DellingerRP LevyMM CarletJM etal SurvivingSepsisCampaign internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock 2008 CritCareMed2008 36 1 296 327 Erratumin CritCareMed2008 36 4 1394 1396 平均动脉压应当多少 无创血压不准确高血压时读数低低血压时读数高有创血压与无创血压经常不一致 血流动力学监测 技巧 确认患者的平均动脉压家属病历记录检查患者平均动脉压的测定方法无创vs 有创确定无创血压与有创血压的差值 病例2 基本情况 男性 74岁 病历号既往史I型糖尿病18年糖尿病肾病高血压病史5年口服络活喜 倍他乐克等药物平素BP160 180 70 90mmHg 病例2 现病史 2007年7月25日入院主因发现恶心 呕吐1周 伴心前区疼痛及少尿3天1周前出现恶心 呕吐 予对症治疗3天前出现心前区疼痛 憋闷 尿量减少静脉泵入NG100 g min 控制BP134 56mmHg血Cr861 mol L UO 500ml d 速尿400mg d 血液透析 透析过程中出现心绞痛 持续不缓解 病例2 体格检查 GCSE4V5M6BT36 2 CHR70bpmRR20bpmBP103 45mmHgSpO298 100 鼻导管吸氧5lpm 病例2 实验室检查 CBC WCC14 79 Hb102 plt215Chemistry 8 2 Na140mmol LCl97mmol LK4 2mmol LCr745 mol LBUN31 14mmol LCK MB6 8u LcTnI11 56 g LGLU21 5mmol L 病例2 MAP与组织灌注 心绞痛 发作时EKG V3 6导联ST段压低0 1 0 2mv 病例2 MAP与组织灌注 心绞痛 发作时EKG V3 6导联ST段压低0 1 0 2mv 病例2 MAP与组织灌注 心绞痛 发作时EKG V3 6导联ST段压低0 1 0 2mv 感染性休克 NE DBvs Epi 满足以下标准2mmol LPlt 100 x109 L 满足以下标准1000ml或PCWP12 18mmHg血管活性药物多巴胺 15 g kg minEpi或NE 任何剂量 AnnaneD VignonP RenaultA etal Norepinephrineplusdobutamineversusepinephrinealoneformanagementofsepticshock arandomisedtrial Lancet2007 370 676 684 感染性休克 NE DBvs Epi AnnaneD VignonP RenaultA etal Norepinephrineplusdobutamineversusepinephrinealoneformanagementofsepticshock arandomisedtrial Lancet2007 370 676 684 感染性休克 NE DBvs Epi AnnaneD VignonP RenaultA etal Norepinephrineplusdobutamineversusepinephrinealoneformanagementofsepticshock arandomisedtrial Lancet2007 370 676 684 感染性休克 NE DBvs Epi AnnaneD VignonP RenaultA etal Norepinephrineplusdobutamineversusepinephrinealoneformanagementofsepticshock arandomisedtrial Lancet2007 370 676 684 感染性休克 NE DBvs Epi AnnaneD VignonP RenaultA etal Norepinephrineplusdobutamineversusepinephrinealoneformanagementofsepticshock arandomisedtrial Lancet2007 370 676 684 感染性休克 VPvs NE RussellJA WalleyKR SingerJ etal VasopressinversusNorepinephrineInfusioninPatientswithSepticShock NEnglJMed2008 358 877 87 感染性休克需要血管活性药物 NE 5 g min n 779 起始剂量0 01U min增加剂量0 005U min最大剂量0 03U min n 397 起始剂量5 g min增加剂量2 5 g min最大剂量15 g min n 382 血管加压素 VP 0 12U ml n 397 去甲肾上腺素 NE 60 g ml n 382 感染性休克 VPvs NE RussellJA WalleyKR SingerJ etal VasopressinversusNorepinephrineInfusioninPatientswithSepticShock NEnglJMed2008 358 877 87 感染性休克 VPvs NE RussellJA WalleyKR SingerJ etal VasopressinversusNorepinephrineInfusioninPatientswithSepticShock NEnglJMed2008 358 877 87 感染性休克 VPvs NE RussellJA WalleyKR SingerJ etal VasopressinversusNorepinephrineInfusioninPatientswithSepticShock NEnglJMed2008 358 877 87 ParrilloJE Septicshock vasopressin norepinephrine andurgency NEnglJMed2008 358 954 956 血流动力学监测 灌注压 灌注压不足灌注压没有固定数值注意有创及无创血压的差异根据患者情况确定目标血压排除低血容量时应用升压药具有 受体激动作用的药物 多巴胺 去甲肾上腺素等 血流动力学监测 基本内容 1 前负荷Preload 2 灌注压MAP 病例3 一名25岁体重70kg肺炎患者 BP100 50 65 mmHg CVP0mmHg 尿量50ml hr pH7 4 患者神志清楚 四肢温暖 最适宜的血流动力学处理措施为 IV输注胶体液250ml无需任何处理IV输注5 葡萄糖250ml小剂量多巴胺输注多巴酚丁胺输注 组织灌注不足的表现 皮肤花斑四肢冰冷毛细血管再充盈时间延长尿量减少意识障碍代谢性酸中毒乳酸酸中毒ScvO2 70 病例4 基本情况 男性 80岁既往史平时血压110 120 70 80mmHg2007年7月发现皮肤发黑 嗜酸粒细胞增多诊断不清激素治疗 强的松40mgqd 病例4 现病史 于2007年8月7日入院主因咳嗽 胸闷 咯血1周 加重伴少尿2天咳嗽时伴夜间不能平卧咳粉红色泡沫痰及鲜红色血痰双下肢水肿尿量减少应用呋塞米160mg d无效 病例4 体格检查 GCSE4V5M6BT35 CHR95bpmRR20bpmBP120 75mmHgSpO299 面罩吸氧5lpm 病例4 辅助检查 CBC WCC21 02 Hb99 plt87生化 8月2日 Na135mmol LCl106mmol LK5 3mmol LCr428 mol LBUN35 66mmol LCK488U LcTnI32 68 g LECG V2 6导联T波倒置 病例4 初步诊断 急性心肌梗死心功能不全急性肾功能不全肺部感染皮肤色素沉着 嗜酸性粒细胞增多原因不明 病例4 血流动力学监测 平时血压110 120 70 80mmHg当前情况BP132 71mmHgCVP13mmHgBE 11 2mmol L无尿 病例4 血流动力学监测 病例4 血流动力学监测 扩容1000ml 病例4 血流动力学监测 I 5807O 2900 扩容1000ml 病例4 血流动力学监测 I 7152O 5590 I 5807O 2900 扩容1000ml 血流动力学指标 超正常值 CI 4 5L min m2DO2I 600ml min m2VO2I 170ml min m2 VelmahosGC DemetriadesD ShoemakerWC etal Endpointsofresuscitationofcriticallyinjuredpatients normalorsupranormal Aprospectiverandomizedtrial AnnSurg2000 232 409 418 BoydO HayesM Theoxygentrial thegoal BrMedBull1999 55 1 125 139 超正常值与患者预后 循环支持治疗 指南建议 正性肌力药物治疗心肌功能障碍 心脏充盈压力升高及心输出量降低 时使用多巴酚丁胺 1C 不应使心脏指数增加到预先确定的超正常水平 1B DellingerRP LevyMM CarletJM etal SurvivingSepsisCampaign internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock 2008 CritCareMed2008 36 1 296 327 Erratumin CritCareMed2008 36 4 1394 1396 隐性低灌注与创伤预后 TheGoldenHourandtheSilverDay入选标准 成年创伤患者存活时间 24小时ISS 20血流动力学稳定SBP 100HR1mL kg h乳酸 2 5mmol L或其他灌注不足表现 BlowO MaglioreL ClaridgeJ ButlerK YoungJ TheGoldenHourandtheSilverDay DetectionandCorrectionofOccultHypoperfusionwithin24HoursImprovesOutcomefromMajorTrauma JTrauma1999 47 5 964 隐性低灌注与创伤预后 严重创伤患者两次LA 2 5 输注液体或血液制品 重复LA 2 5 Swan Ganz 动脉插管 肾脏剂量多巴胺 将PCWP提高到12 15将Hct提高到30 重复LA 2 5 升压药物 多巴酚丁胺 心脏超声检查 若LA仍 2 5 BlowO MaglioreL ClaridgeJ ButlerK YoungJ TheGoldenHourandtheSilverDay DetectionandCorrectionofOccultHypoperfusionwithin24HoursImprovesOutcomefromMajorTrauma JTrauma1999 47 5 964 隐性低灌注与创伤预后 BlowO MaglioreL ClaridgeJ ButlerK YoungJ TheGoldenHourandtheSilverDay DetectionandCorrectionofOccultHypoperfusionwithin24HoursImprovesOutcomefromMajorTrauma JTrauma1999 47 5 964 感染患者的组织灌注与预后 HowellMD DonninoM Cl