促进医师药师护士协作

强化医师药师护士协作共同应对药物纠纷 论题 药物纠纷概述事故发生机制与多环节共谋学说药物纠纷的种类及关系人员医师药师护士在药物使用中的关系药物损害及药物纠纷的预防药物损害及药物纠纷的应对 药物纠纷概述 药物纠纷的概念药物纠纷 药患纠纷 药事纠纷 要害纠纷患者在接受医疗机构的治疗服务过程中因药物引发的纠纷 它涉及多方面人员 包括医生 药师 护士 病人以及药品等诸多因素 原因复杂 阴差阳错的用药案例 1998年 正上大二的牛宇辉因患肺炎住进了校医院 在接受了5天的青霉素静脉滴注后 他出现了药物过敏 牛进长说 校医院主治医师随后决定对牛宇辉改用环丙沙星滴注 这一次用药时间长达14天 出院后 牛宇辉出现精神不良反应 做出走失 跳楼等异常举动 不得不为此休学住院治疗 2002年底 他被安定医院确诊为重性精神病 2002年8月初牛进长父子将北航告到海淀法院索赔199万余元 2003年11月3日北京市海淀法院一审判牛宇辉败诉 2004年11月30日北京市一中院在开庭审理后 维持了海淀法院的原判 牛进长不服 抗诉的同时再次提出申诉 2005年4月25日北京市一中院审判监督庭作出决定 依法由该院另一拨法官对此案进行再审 2006年4月21日再审结果公布 北京市一中院法官撤销了一审和原二审判决 不同年代的药典分别记录了环丙沙星的不良反应 偶可导致癫痫发作 精神异常 烦躁不安 意识混乱等 在国家食品药品监督管理局发布的2005年第5期 药品不良反应信息通报 中记载 截至2003年第一季度 在国家药品不良反应监测中心数据库中 有关环丙沙星注射液的不良反应病例报告共780例 其中有神经 精神异常11例 包括躁狂1例 焦虑3例 癫痫发作2例等 一种名为特美力的环丙沙星类药品使用说明书提到 此药可能引起中枢系统反应不良 北航败诉的另一个原因是他们向海淀医学会提供了不真实的病例 依据这份不真实的病例 海淀医学会鉴定得出 牛宇辉患精神分裂症与校医院使用环丙沙星不存在因果关系 法院审理认为 涉及本案争议焦点环丙沙星类药物使用的医嘱中 医生的签名均非医生本人所签 这一点北航已经承认 这违反了病历记录应当客观 真实 准确的要求 海淀医学会依据不真实病历作出的鉴定结论 法院也就不予采信 由于病历的原因 医院无法举证证明自己医疗行为没有过错及没有因果关系 药物纠纷的种类 事故发生机制与多环节共谋学说 环节1 环节2 环节3 环节4 不良结果 每一个环节都出现了问题 最重导致不了后果的发生如果有其中任何一个环节能够正常运行 必然能够阻止不良后果的发生 临床治疗用药环节示意图 医师处方 药师发药 护士用药 用药错误造成患者损害 医师药师护士在药物使用中的关系 处方管理办法强化了医师的处方责任强化了药师审核处方的义务 护士条例 第17条第2款规定了问题医嘱报告义务 链接 临床药物使用过程中的责任追究医师 药师 护士 护士条例 第17条第2款 护士发现医嘱违反法律 法规 规章或者诊疗技术规范规定的 应当及时向开具医嘱的医师提出 必要时 应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告 医师药师护士在药物使用中的关系 医师药师护士之间的关系两种错误做法听之任之 各行其是药师监督医师药师对医师行使处罚措施对举报错误处方的药师予以奖励医师药师护士在药物使用上是一种相互协作的协作关系 药物损害及药物纠纷的预防 1 在药物使用风险向患方告知上的协作哪些药物需要告知 需要告知哪些风险 多层次告知药物使用方法错误的风险提示药物配伍错误处方修改建议机制建立医患药物使用风险错误沟通机制相同错误不得重复的原则 罚 药物损害及药物纠纷的预防 2 处方规范书写的要求药师和护士要严格实施查对制度展望药物风险的计算机化管理 有利于提高药物风险警示能力 药物损害及药物纠纷的应对 发生了药物损害及药物纠纷后 应当尽快上报有关管理部门妥善保存药品检验合格证 药品购销凭证等能够证明药品来源及品质的证据医护人员应当尽快书写相关病历内容患方提出要求的 应当应当尽快封存可疑医疗物品 链接 患方没有提出要求的 也应当将可疑医疗物品保存一定时间 处方审核 修改建议成功案例 案例1某医师对一胃溃疡出血的患者处方 5 葡萄糖注射液 GS 500ml止血芳酸0 6g奥美拉唑40mg 静滴 分析奥美拉唑性质不稳定 在pH为2的酸性环境中 生成棕红色沉淀 5 GS的pH值为3 2 5 5 止血芳酸的pH为3 2 4 0 均为酸性药物 当奥美拉唑加入5 GS后 就逐渐变为棕红色 故奥美拉唑应加入0 9 氯化钠注射液 静滴 或者缓慢静推 曾经发生的教训某医院在诊治一名胃溃疡的患者过程中 也曾经使用了同样的处方 在治疗过程中 两种药物混合在一起 输液瓶中的液体发生棕红色 并有沉淀出现 家属叫来护士 停止输液 由于病人病情危重 次日不治身亡 家属以医院用药错误为由提起诉讼 经过药师与医师的沟通和交流 医师同意更改处方 奥美拉唑40mg 缓慢静推 5 GS500ml 止血芳酸0 6g 静滴 处方审核 修改建议成功案例 案例2某医师对一病毒性感染疾病的患者处方 5 GS500m1 阿昔洛韦0 5g 静滴 分析阿昔洛韦加入含葡萄糖溶液颜色会变黄 且随葡萄糖浓度升高黄色加深 除0 9 氯化钠注射液外 10 GS 5 GS 5 GNS3种输液 当加入阿昔洛韦时含量己下降超过10 且微粒也随之增加 因而阿昔洛韦宜用生理盐水或注射用水溶解 曾经发生的教训某医院在治疗一名丙型肝炎的患者过程中 也曾经使用了同样的处方 在治疗过程中 输液瓶中的液体变成黄色 护士发现后停止输液 家属以医院用药错误为由要求医院给予精神损害赔偿 多次到医院纠缠 闹事 经过药师与医师的沟通和交流 医师同意更改处方 0 9 氯化钠注射液250m1阿昔洛韦0 5g 静滴 处方审核 修改建议成功案例 案例3某医师对一严重感染的患者处方 分析阿米卡星和林可霉素 洁霉素 或克林霉素 氯洁霉素 配伍使用或先后分开使用 均可发生严重毒性作用 氨基糖苷类抗生素和林可霉素有共同的副作用点 即对神经肌肉接头的阻滞作用 目前 林可霉素引起神经肌肉麻痹的机理尚不清楚 氨基糖苷类是竞争抑制钙离子转运 阿米卡星和林可霉素的增毒机理是否为两药阻滞作用叠加 还是其它更重要因素引起增毒 尚待探讨 曾经发生的教训某医院在诊治一名患者过程中 也曾经使用了同样的处方 治疗当时没有发生任何的不当 家属亦未提出异议 后因病人病情危重 最终不治身亡 患者死亡后 家属复印医院病历找医师咨询 医师指出医院用药存在配伍禁忌 家属遂以医院用药错误为由提起诉讼 该案经医学会鉴定 因难以完全排除医院违反药物配伍禁忌与患者死亡之间的关系 定为一级甲等医疗事故 医方承担轻微责任 经过药师与医师的沟通和交流 医师同意更改处方 处方有疑问时药师该如何与医师沟通 药品说明书注明禁用 医师坚持使用 药师该怎么办 先不急于告诉病人及其家属 以免影响病人对医师的信任 影响药物治疗效果 药师可单独与医师联系 力争说服医师修改用药处方 在与医师沟通时 要注意以下几点 医师可能会说出很多种可以使用这种药物的理由 还会拿出药物手册 教科书等作为用药依据 也可能会说目前药品说明书存在混乱 错误现象等 此时药师必须给医师指出 药品说明书是通过国家有关行政管理部门批准 具有法律效力的 只要不与 药典 以及药典配套的 用药指南 相矛盾 就必须依照执行 其法律效力远远高于一般的药物手册和教课书 而药物手册或教课书不具法律效力 只能作为用药参考 尽管药品说明书上可能存在不完善的地方 但只要不是明显错误或经过国家药监部门公布某某药品说明书有误 都必须参照执行 就像目前我国有关法律一样 尽管它存在不完善的地方 但在国家公布新的法律之前 必须依照现行法律执行 向医师讲明 由于药品说明书上明确注明 禁用 这时如果再坚持让病人使用 势必会给病人增加心理负担 进而影响治疗效果 近年来 各地医疗纠纷不断 这其中不乏存在有些患者无理取闹现象和有意讹诈医院 如果病人用药后出现病情恶化 也许不是所用药物引起 但病人指出 医师给他使用了禁用药物 造成不良后果 这时处理起来医师会非常被动 退一步说 医师如果严格按照药品说明书用药 即便是引起了某种不良后果 药厂应对此负主要责任 当前药物市场繁荣 可以说各类药物应有尽有 几乎任何一种药物都可以找到替代药品 在有多种替代品可供选用的情况下 医师要加强自我保护意识 何必非去面对医疗纠纷的风险 通过上述努力 大部分医师都会主动更改处方 但仍有个别医师坚持自己的观点 并愿意重新签字以示负责 这时药师确实很为难 如果药师再坚持自己的观点 坚决拒绝调配 势必要影响病人的治疗 同时也让病人感到无所适从 此时我们可向病人讲清楚利害关系 说明药物的使用禁忌和注意事项 这也是药师进行药学服务的范畴 病人了解情况后多会再去找医师商量以求更改处方 通常情况下医师会改变态度 以求医 药 患三者意见统一 具体药物纠纷分析 处方字迹潦草药师言语不当偶合现象 令医院陷入被动 处方字迹潦草的案例 某医师给一儿童患者开具处方 药师为小儿患者配发25mg 片的非那根片时 药师在药袋上注明睡觉前服1 2片 患者认为每天服2片 患者服药后有明显的不适 投诉药剂科 25mg 片的非那根片 睡觉前服1 2片 偶合现象 令医院陷入被动的案例 某3月龄婴儿 腹泻3天就诊 医院诊断为 小儿肠炎 Rx 止泻宁片2 5mg 6 1 4片Tid药房误将止泻宁发为1片 每日3次口服 共服5片后 于第3天发现患儿嗜睡 尔后家长发现止泻宁服用剂量过大 下午4点多钟到门诊部输液治疗 晚8点多钟 患儿已恢复精神状态良好 第4天患儿又出现精神不好 多睡 吃奶差 但无发绀发热等 会诊后继续输液治疗 8月5日患儿无明显异常回家观察 半岁时医院诊断 中枢性协调障碍8月龄时到北京某医院就诊 诊断为 药物中毒后脑损伤 后遗症期 脑瘫 上呼吸道感染就此开始发生纠纷 诉讼 最后医院给予患方的赔偿 各种费用总计80雨万元 将二甲基硅油错发为盐酸二甲双胍肠溶片 可疑医疗物品的保全 条例 第17条的规定法条本身的缺陷执行中的注意事项三方参与 但并不排除医患双方自行封存卫生行政部门参与两个中立的见证人制作封存笔录 非常重要 用书面文件的形式对封存病历的过程予以记录 封存可疑医