卒中二级预防血压规范化管理

卒中二级预防血压规范化管理 一 目录 卒中 困扰世界的健康问题 该研究来自119项研究的汇总 其中58项来自高收入国家 61项来自低收入国家 结果发现 从1990到2010年 高收入国家卒中发病率降低了12 而中 低收入国家增加了12 FeiginVL etal Lancet 2014 383 9913 245 54 中国卒中负担严重 KimAS etal Circulation 2011 124 3 314 323 与心脏病相比 我国卒中造成的伤残调整生命年 DALY 损失比重更大 成为全球唯一一个 红色警示区 图为脑卒中造成的DALY损失超过缺血性心脏病造成的DALY损失 为占总DALY损失的比例 中国心血管病报告2013 我国脑血管病患病率呈上升趋势 年份 脑血管病患病率 总体 农村及城市 均呈上升趋势城市患病率高于农村卒中患者至少有700万 脑血管病主要为缺血性卒中和脑出血 脑血管病患病率 中国心血管病报告2013 卒中已成为中国人死亡的首位原因 死亡数 百万 2010GBD研究报告对中国的疾病负担进行了全面评估 研究表明 卒中成为导致中国人死亡的首位原因 超过了缺血性心脏病和COPD YangG etal Lancet 2013 381 9882 1987 2015 卒中患者长期处于复发风险中 MohanKM etal Stroke 2011 42 5 1489 94 研究纳入了13项研究的9115例卒中幸存者 探讨其10年的卒中复发率 结果显示 卒中患者长期处于复发高风险中 卒中复发率 卒中二级预防任重而道远 卒中复发危害严重 做好卒中二级预防任务重大 目录 卒中患者常合并高血压 李静 等 中华高血压杂志 2011 19 3 246 50 从中国14座城市入选6417例缺血性脑卒中患者 其中74 4733例 有高血压病史 PATS研究 PATSCollaboratingGroup ChinMedJ Engl 1995 108 710 717 PATS研究 卒中后抗高血压治疗研究 降压治疗组血压较安慰剂组有所降低 此研究为一项随机 双盲 安慰剂对照试验 共纳入5665例患者 平均年龄60岁 既往均有过卒中或TIA史 随机接受利尿剂 吲达帕胺2 5mg d 降压治疗或安慰剂治疗 主要终点为致死及非致死卒中的复发率 PATSCollaboratingGroup ChinMedJ Engl 1995 108 710 717 降压治疗减少致死及非致死卒中风险达29 OR 0 71 0 58 0 88 P 0 0009 29 致死及非致死卒中 两组致死及非致死卒中的发生率的变化 PATSCollaboratingGroup ChinMedJ Engl 1995 108 710 717 此研究为一项随机 双盲 安慰剂对照试验 共纳入5665例患者 平均年龄60岁 既往均有过卒中或TIA史 随机接受利尿剂 吲达帕胺2 5mg d 降压治疗或安慰剂治疗 主要终点为致死及非致死卒中的复发率 降压治疗可显著降低卒中复发风险 LiuL etal HypertensRes 2009 32 11 1032 40 卒中二级预防降压治疗 一项中国研究和系统综述 PATS研究结果再分析 LiuL etal HypertensRes 2009 32 11 1032 40 降压治疗显著降低卒中和全部心血管事件复发风险 此研究为一项随机 双盲 安慰剂对照试验 共纳入5665例患者 平均年龄60岁 既往均有过卒中或TIA史 随机接受利尿剂 吲达帕胺2 5mg d 降压治疗或安慰剂治疗 主要终点为致死及非致死卒中的复发率 荟萃分析 降压治疗显著降低致死性或非致死性卒中复发风险 LiuL etal HypertensRes 2009 32 11 1032 40 降压治疗可显著减少卒中长期复发 降低收缩压5 1mmHg 舒张压2 5mmHg 可降低卒中复发风险约五分之一 降低收缩压10mmHg 舒张压5mmHg 可降低卒中复发风险约三分之一 LiuL etal HypertensRes 2009 32 11 1032 40LawMR etal BMJ 2009 338 b1665 降压治疗是卒中二级预防的最重要的干预手段 降压治疗可能是缺血性卒中最重要的干预手段 KernanWN etal Stroke 2014 45 7 2160 236 2014年AHA ASA卒中二级预防指南 Treatmentofhypertensionispossiblythemostimportantinterventionforsecondarypreventionofischemicstroke ChinaQUEST 接近76 的卒中患者未诊断及没有处方降压药 WeiJW etal Stroke 2010 41 5 967 74 卒中患者停止降压治疗的原因分析 此前瞻性 多中心 基于医院的登记系统调查了患者出院前 卒中后3个月和12个月的二级预防用药情况 结果显示 在中断降压治疗的675例患者中 29 患者未处方 47 未诊断 卒中患者出院1年后仅37 1 使用降压药 XuJ etal PatientPreferAdherence 2013 7 71 9 研究纳入中国国家卒中登记 CNSR 数据库的7880例缺血性卒中 TIA伴高血压患者 分析出院时和1年后降压药的使用情况 结果显示 出院时有56 6 4458 患者使用降压药 1年后仅37 1 2927 例患者仍在使用 加强中国卒中患者的血压管理势在必行 卒中二级预防血压规范化管理 二 目录 中华医学会心血管病学分会高血压学组 中华心血管病杂志 2014 42 9 721 5KarioK etal Hypertension 2010 56 5 765 73 人的血压存在24h生物节律 清晨血压指清晨醒后1h内 服药前 早餐前的家庭血压测量结果或动态血压记录的起床后2h或早晨6 00 10 00间的血压 如果家庭血压测量或动态血压监测清晨血压 135 85mmHg和 或 诊室血压 140 90mmHg即为清晨高血压 清晨时段 血压明显升高 心脑血管事件高发 未治疗高血压患者24小时动态血压 全天不同时间段心梗和卒中发生次数 MikeMead etal BrJCardiol 2008 15 31 4 清晨高血压与靶器官损害 心血管事件密切相关 KarioK Hypertension 2010 56 5 765 73 清晨高血压 炎症因子 C 反应蛋白 白细胞介素 6 白细胞介素 18 血压变异 体位性高血压日间血压波动增加 高血压性心脏病 左室肥厚左室舒张功能减退QT间期延长心肌缺血 蛋白尿 糖尿病 血管病变 大血管病变 颈动脉内膜中层厚度易损斑块核因子kB激活 基质金属蛋白酶 9 巨噬细胞 T 淋巴细胞 平滑肌细胞 胶原 氧化应激 泛素 蛋白酶体系统 脉搏波速度 小血管病变 阻力动脉中膜厚度与管腔内径比值 静息性脑梗塞 专家观点 降压治疗需将清晨时段作为靶标进行降压治疗 除了考虑控制血压外 需采用合适的降压药针对清晨时段血压的进行降压治疗 HoshideS etal BloodPressMonit 2013Dec 18 6 291 6 中国高血压指南防治修订委员会 中华心血管病杂志 2011 39 7 579 616 控制清晨血压能有效预防心脑血管事件 优先应用长效制剂 尽可能使用1次 日给药而有持续24小时降压作用的长效药物 以有效控制夜间血压与清晨血压 更有效预防心脑血管并发症发生 如何选择降压药物 ESH ESC高血压指南 五大类降压药物 目前的指南进一步确认五大类降压药物 无论是单独使用还是某种情况下与其他药物联合使用 都适合于高血压的初始和维持治疗 BB 利尿剂 ARB ACEI 五大类降压药物 钙拮抗剂 ManciaG etal EurHeartJ 2013Jul 34 28 2159 219 CCB在卒中预防中优势明显 NORDIL vsBB D ASCOT vsBB VALUE vsARB INVEST vsBB ALLHAT vsACE CAMELOT vsACE Total 159 5410327 9639281 7596176 11267377 90486 6631326 43623 196 5471422 9618322 7649201 11309457 90548 6731606 43774 0 81 0 66 1 01 0 77 0 66 0 89 0 87 0 74 1 03 0 88 0 72 1 08 0 82 0 71 0 94 0 76 0 26 2 20 0 82 0 76 0 88 CCB药物B 事件 患者 0 5 1 5 OR 95 CI 卒中风险 RothwellPM Lancet 2010 375 9718 938 48 CCB是卒中患者出院时处方最多的一类降压药 XuJ etal PatientPreferAdherence 2013 7 71 9 研究纳入中国国家卒中登记 CNSR 数据库的7880例缺血性卒中 TIA伴高血压患者 分析出院时和1年后降压药的使用情况 结果显示 CCB是出院时处方最多的一类降压药 1年后其依从性也最高 ClinDrugInvest 1997 13 Suppl1 67 72 氨氯地平平稳控制清晨高血压效果优于硝苯地平控释片 开放 交叉对照研究 共40名轻中度高血压患者接受起始剂量氨氯地平5 10mg d或硝苯地平控释片30 60mg d 治疗期12周 应用24h动态血压监测评估两药降压效果治疗12周 氨氯地平较硝苯地平控释片更多降低清晨时段血压 氨氯地平 一项中国真实世界研究显示 氨氯地平清晨血压达标率显著高于硝苯地平和非洛地平 为探讨中国高血压患者清晨血压控制的现状 研究者收集了2187例早晨7点到10点于门诊就诊的高血压患者血压资料 结果发现 氨氯地平清晨血压达标率显著高于硝苯地平和非洛地平 达标率分别提高了82 和105 氨氯地平 汪宇鹏 等 中华心血管病杂志 2013 41 7 1 3 VALUE研究显示 氨氯地平降压更平稳显著降低清晨血压及最后4小时血压 PedersenOL etal JHypertens 2007 25 3 707 12 缬沙坦更好 氨氯地平更好 氨氯地平比其他长效CCB能更好控制冬季清晨血压 平均SBP 早8 00 10 00测量 P 0 01vs基线 P 0 05vs同组夏季 P 0 05vs同季氨氯地平组 CAOPL etal ChinJHypertens2011 19 11 1044 9 JuliusS etal Lancet 2004 363 9426 2022 31 VALUE研究显示 氨氯地平降低冠心病和卒中风险 缬沙坦为基础的降压方案 氨氯地平为基础的降压方案 0612182430364248546066 0 1 2 3 4 5 6 7 0612182430364248546066 时间 月 患者比例 0 1 2 3 4 5 6 危险降低19 危险降低15 P 0 02 P 0 08 时间 月 冠心病风险 卒中风险 ALLHAT研究 以氨氯地平为基础治疗方案长期控制血压 带来更多心脑获益 降低比例 入选患者 55岁以上 SBP 140mmHg或DBP 90mmHg或正接受降压治疗 伴有一个或以上的其他心脏危险因素 如动脉粥样硬化或2型糖尿病 随机接受以氨氯地平 n 9048 为基础或以赖诺普利 n 9054 为基础的治疗方案平均随访4 9年 LeenenFH etal Hypertension 2006 48 3 374 84 P 0 047 P 0 003 VS 安慰剂 VS ARB VS 利尿剂 受体阻滞剂 卒中发生危险降低比例 1 MesserliFH etal Hypertension 2006 48 359 3612 GuidanceforIndustryHypertensionIndication DrugLabelingforCardiovascularOutcomeClaims l 40 P 0 038 P 0 004 18 P 0 032 P 0 002 荟萃分析 ALLHAT n 24309 ASCOT n 19257 荟萃分析 IDNT n 1146 VALUE n 15245 荟萃分析 ALLHAT n 18102 CAMELOT n 1336 荟萃分析 PREVENT n 825 CAMELOT n 1318 IDNT n 1136 16 14 VS ACEI 入选ALLHAT ASCOT CAMELOT VALUE PREVENT等多项临床研究进行荟萃分析 共入选82674名心脑血管高风险患者 比较氨氯地平与其他类降压药物对卒中的预防作用结果显示 氨氯地平显著减少卒中发生风险 荟萃分析显示 氨氯地平平稳控制血压 卒中发生风险降低1 2 Meta分析 氨氯地平为基础的治疗改善心血管结局更优 LeeSA etal KoreanJInternMed 2014 29 3 315 24 针对7项长期随访的心血管转归研究涉及87 257例患者平均随访4 6年比较了以氨氯地平为基础的降压方案和其他非CCB类降压方案的心血管事件和结局 Meta分析 以氨氯地平为基础的降压方案显著降低卒中风险 L