癫痫药物治疗

中国癫痫临床诊疗指南 劳动和社会保障部卫生部中华医学会中国抗癫痫协会 癫痫的药物治疗 现状和总体评估 治疗方法以药物为主新诊断患者药物治疗发作控制率 50 80 药物治疗中存在的问题 现状和总体评估 治疗方法以药物为主新诊断患者药物治疗发作控制率 50 80 药物治疗中存在的问题 发作分类不正确选择的药物对于发作是恰当的 但对于治疗的个体不合适治疗剂量不恰当有明显的副作用 却没有进行相应的调整治疗缺口达60 70 传统AEDs 苯巴比妥 Phenobarbitone PB 苯妥英钠 Phenytoin PHT 卡马西平 Carbamazepine CBZ 丙戊酸钠 Sodiumvalproate VPA 扑米酮 Primidone PRM 乙琥胺 Ethosuximide ESM 氯硝西泮 Clonazepam CZP 新型AEDs 非氨脂 Felbamate FBM 加巴喷丁 Gabapentin GBP 拉莫三嗪 Lamotrigine LTG 左乙拉西坦 Levetiracetam LEV 奥卡西平 Oxcarbazepine OXC 替加宾 Tiagabine TGB 托吡酯 Topiramate TPM 氨己烯酸 Vigabatrin VGB 唑尼沙胺 Zonisamide ZNS 传统抗癫痫药的作用机制 新型抗癫癎药的作用机制 抗癫痫药的药代动力学特征 理想的AEDs应具有以下特征 生物利用度完全且稳定 半衰期较长 每日服药次数少 一级药代动力学特征 即剂量与血药浓度成比例变化 蛋白结合率低 并且呈饱和性 无肝酶诱导作用 无活性代谢产物 传统抗癫痫药的药代动力学特征 新型抗癫痫药的药代动力学特征 开始药物治疗的指征 AEDs应该在癫痫的诊断明确之后开始使用在出现第二次无诱因发作之后应该开始AEDs治疗一些特殊情况可以在首次发作后考虑开始AEDs治疗发作间歇期太长 1年以上甚至更长 可以暂时推迟药物治疗有明确促发因素的发作 并不需要立刻开始AEDs治疗 首次发作后开始AEDs治疗的情况 并非真正的首次发作有预示再次发作风险的因素典型的临床表现及脑电图特征提示某些特殊的癫痫综合征 如 Lennox Gastaut综合征 婴儿痉挛等患者本人及监护人认为再次发作难以接受 抗癫痫药物的选择 根据发作类型和综合征的选药原则部分AEDs可能使某些发作类型加重 应尽量避免使用苯巴比妥 可用于经济欠发达地区 没有条件使用其他更好的AEDs的惊厥性癫痫患者 根据发作类型的选药原则 部分性发作的单药治疗 CBZ VPA LTG TPM PB LEV ZNS GBP各种类型的全面性发作的单药治疗 VPA LTG TPM LEV发作分类不确定 VPA LTG TPM LEV部分性癫痫的添加治疗 所有新型AEDs 根据发作类型的选药原则 根据综合征类型的选药原则 根据综合征类型的选药原则 单药治疗的原则 强调单药治疗的原则当首选的一种一线药物已达最大可耐受剂量仍然不能控制发作 可换另一种一线或二线药物治疗如果两次单药治疗无效 再选第三种单药治疗获益的可能性很小 预示属于难治性癫痫的可能性较大 可以考虑合理的多药治疗 方案简单 依从性好 药物不良反应相对较少 致畸性较联合用药小 方便对于疗效和不良反应的判断 无药物之间的相互作用 减轻经济负担 合理的多药治疗 两次单药治疗后仍不能很好控制多药治疗对药物的作用机制 药代动力学特点以及与其他药物之间的相互作用有所了解选择不同作用机制的药物避免有相同的不良反应 复杂的相互作用和肝酶诱导的药物合用如果联合治疗仍不能获得更好的疗效 应注意药物疗效及其不良反应之间的利弊平衡 抗癫痫药物的调整 从较小的剂量开始 缓慢的增加剂量直至发作控制或至最大可耐受剂量 多数患者不需要用至最大可耐受剂量出现剂量相关的副作用 可暂时停止增加剂量或酌情减少当前用量 待副作用消退后再继续增加量至目标剂量合理安排服药次数 方便治疗 提高依从性 保证疗效 减少不良反应表现AEDs治疗失败 检查患者的依从性 重新评估癫痫的诊断 选择另一种有效且副作用较小的 逐渐加量至发作控制或最大可耐受剂量 常用抗癫痫药物使用方法及有效血药浓度 常用抗癫痫药物使用方法及有效血药浓度 常用抗癫痫药物使用方法及有效血药浓度 常用抗癫痫药物使用方法及有效血药浓度 抗癫痫药物的不良反应 所有的AEDs都可能产生不良反应 其严重程度在不同个体有很大差异最常见的不良反应包括对中枢神经系统 对全身多系统的影响和特异体质反应 可以分为四类 剂量相关的不良反应 特异体质的不良反应 长期的不良反应 致畸作用 传统抗癫痫药物常见的不良反应 传统抗癫痫药物常见的不良反应 新型抗癫痫药物常见的不良反应 药物之间的相互作用 肝酶诱导作用肝酶抑制作用蛋白结合置换作用药效学方面的相互作用 抗癫痫药物之间可能的相互作用 抗癫痫药物之间可能的相互作用 与其它非抗癫痫药的相互作用 与其它非抗癫痫药的相互作用 与其它非抗癫痫药的相互作用 血药浓度监测中需要注意的一些问题 要有相对稳定和可靠的测定方法 实验室应该有质量控制 避免因试剂 仪器不稳定而造成误差临床医师和实验室人员需要掌握基本的药代动力学知识 以做到适时采集标本和合理解释测定结果掌握AEDs监测的指征 根据临床需要来决定进行监测的时间及频度 血药浓度监测的指征 苯妥英钠治疗窗窄 安全范围小 因此患者服用苯妥英钠达到维持剂量后以及每次剂量调整后都应测定血药浓度AEDs已用至维持剂量仍不能控制发作在服药过程中患者出现了明显的不良反应出现特殊的临床状况 如患者出现肝 肾或胃肠功能障碍 癫痫持续状态 怀孕等合并用药尤其与影响肝酶系统的药物合用患者应用了成分不明的药物评价患者对药物的依从性 血药浓度监测 测定时间 患者连续服用维持剂量超过5个半衰期后取血测定取血时间 一般清晨空腹服药前 谷浓度 结果的分析和判断 血药浓度测定结果必须结合病人实际情况进行分析 要掌握病人病理和生理状况 弄清该药最适浓度范围和基本药代动力学参数 对实测结果与预测结果进行比较分析 血药浓度监测结果的解释 实测结果高于或低于预测结果的原因 病人是否按医嘱服药 病人是否同时服其他药物 病人是否同时患其他疾病或肝肾功能不良 测定方法 操作 报告填写是否有误 药物制剂生物利用度偏高或偏低 找不到原因时可以考虑个体差异所致 血药浓度监测结果的应用 结合病人临床症状来决定是否需要调整药物剂量 测定结果在有效浓度范围内 临床有效 维持原治疗方案 临床无效 适当增加剂量 密切观察病情变化测定 结果低于有效浓度范围 临床无效 根据参数增加剂量 临床有效 先维持原治疗方案 注意病情变化 测定结果超出有效浓度范围 详细检查病人有无毒副反应和肝肾功能 临床有效也未发现毒副反应 可以维持原方案 如出现毒副反应 减量继续观察 减药停药原则 药物治疗后2 5年以上完全无发作 可以考虑停药停药后有再次发作的风险 停药前应评估复发的可能性 脑电图始终异常 存在多种发作类型 有明显的神经影像学异常及神经系统功能缺损的患者 复发率明显升高 应延长服药时间 不同综合征停药后维持缓解率不同 因而疗程有所不同 如儿童良性癫痫综合征 1 2年无发作就可以考虑停药 青少年肌阵挛癫痫即使5年无发作 停药后的复发率也很高 Lennox Gastaut综合征大多需要更长时间 甚至终身用药 减药停药原则 停药过程应该缓慢进行