矮小症护理查房PPT课件

矮小症的护理查房 Liulina 1 案例分析 病史介绍患儿王佳雪女9岁因 身材矮小8年 入院 神志清楚 精神良好 营养欠佳 身高121cm 身长较同龄 同性别小儿低 门诊以矮小症收住 既往史无肝炎 结核病史 否认手术外伤史 无食物药物过敏史 否认有输血史 家族史父体质 身高165cm母体质 身高151cm辅助检查骨龄片示 桡骨茎突开始出现磁共振 垂体平扫 增强未见明显异常IGF 1 胰岛素样生长因子 1 25 00参考值 49 551ng mlIGFBP 3 胰岛素样生长因子结合蛋白 3检测 2 35参考值 3 32ng ml 2 矮身材住院患儿常规采血流程 入院第一天 收住入院 完成病历书写 开化验单 血常规 尿常规 大便常规 肝肾功能 电解质 血脂 血糖 甲状腺功能 乙肝两对半 生长激素申请单并做好标记 垂体核磁共振 女孩染色体 入院后正常饮食 晚饭后至第2天清晨空腹禁食 可以不禁水 可以准备含糖饮料 饼干等 3 矮身材住院患儿常规采血流程 入院第二天 第二天清晨 选择较粗的血管 打静脉留置针 实验开始前 空腹抽血 常规血 空腹生长激素 0管 后开始口服左旋多巴10mg kg 次 或可乐定4mg kg 次 记录开始时间 分别予口服药物后30分钟 60分钟 90分钟抽生长激素2ml 注意试管类别 血量 标记为 左旋多巴 或可乐定 生长激素 0管 生长激素 1管 生长激素 2管 生长激素 3管 每次抽血期间监测血压 抽血后尽量减少试管晃动 血液沿着管壁缓慢流下 不要摇晃 结束后可用NS封闭静脉留置针 4 入院第三天 1 晨空腹静滴精氨酸 用NS3ml kg 精氨酸2ml kg静脉输入 要求30分钟内滴完 部分孩子液体量较大 可加压在30分钟内滴完 在滴完后30分钟 60分钟 90分钟 120分钟分别抽血2ml 标记试管号 核对病人信息 送检 5 相关专业知识 6 指在相似环境下患者身高低于同种族 同性别 同年龄正常人群平均身高2个标准差 2SD 或第3百分位以下 身材矮小定义 7 生长激素缺乏性矮小 GHD 非生长激素缺乏性矮小 非GHD 矮身材 8 病因分类 矮小症的病因 9 矮小的病因分类 据病史 A 父母身高和父母发育年龄父母平均身高即是遗传潜力所确定儿童成年身高 也称靶身高 如儿童身高不在预计的靶身高的百分位曲线范围内 就需要寻找原因 预测身高的方法很多 最常用的有以下两种 10 矮小的病因分类 据病史 公式之一 男童身高 父亲身高 母亲身高 13 2 7 5cm女童身高 父亲身高 母亲身高 13 2 6cm公式之二 儿子身高 父亲身高 母亲身高 13cm 2 8 5cm女儿身高 父亲身高 母亲身高 13cm 2 8 5cm注 患儿身高接近遗传靶身高 则可能为遗传性或家族性矮小 否则另找原因 11 矮小的病因分类 据病史 B 出生时生长体重低 生后的生长速度正常 宫内发育迟缓 或称小于胎龄儿 C 如常患疾病 反复感冒 咳喘 腹泻等 全身系统疾病 如先心 哮喘 慢性感染 肝 肾 肺功能不全 D 平时饮食习惯 偏食 挑食 营养不足E 运动睡眠习惯F 检查 血尿便常规 肝肾功 血脂血生化 微量元素 胰岛素 血糖 12 矮小的病因分类 身材不匀称 外观形体不匀称 骨骼发育障碍性疾病 先天性甲减 先天性佝偻病 先天性软骨发育不全 腰前凸 臀后翘 O型腿 13 矮小病因分类 骨龄 BA 骨龄 BA 代表发育年龄 根据X线的特定图像确定 比实际年龄 CA 更能反映人体骨骼的成熟度BA通过观察各骨化中心出现的时间 面积大小 判断骨骼实际发育程度可计算预测身高 PH 骨龄 BA 实际年龄 CA 身高龄 HA 三者关系对诊断有重要价值 14 矮小病因分类 甲状腺功能 迟发性甲状腺功能减低发病年龄较晚 主要表现为生长缓慢伴有典型或不典型症状BA延迟 若BA落后不明显 提示近期发病或病情较轻所有矮小儿童均应查甲状腺功能 15 矮小病因分类 检查生长激素及胰岛素生长因子 IGF 1 Page 16 非生长激素缺乏性矮小 甲状腺功能减低症体质性青春发育延迟宫内发育迟缓 小于胎龄儿家族性矮小骨骼系统疾病 软骨发育不良染色体疾病 先天性卵巢发育不全 Turner 遗传代谢性疾病 粘多糖病 特殊类型佝偻病全身各系统慢性疾病心理障碍性矮小特发性矮小 17 身高发育的影响因素 种族 家族 青春期发育的早晚 人的身高70 80 取决于遗传因素母亲孕期 营养 疾病 妊高症 糖尿病 感染 情绪 畸形 子宫 胎盘情况 药物 X 线 烟酒等营养 适当的量与比例使生长潜力充分发挥疾病 急性病体重下降 慢性疾病影响身高 体重生活环境 居住条件 阳光 空气 水生活条件 文化教养 运动 医疗保健 18 生长速率减少需引起警戒 2岁以下 每年生长速率 7cm4 5岁至青春期 每年生长速率 5cm青春期 每年生长速率 6cm 19 矮小症需要做的检查 20 测身高时注意脱鞋 站直 放松 查对正常值范围 不同年龄 性别 地区 人种正常值范围不同 身材比例等 矮小症儿童到医院就诊时家长需提供以下资料 1 母亲妊娠情况 还有婴儿出生时情况 是否难产 窒息以及采用何种分娩方式 出生时身高和体重等 2 每年身高增长速度 3 父母身高和青春发育情况 家族中是否有矮身材 4 智力发育情况 有无慢性肝炎 肾脏疾病和哮喘病 5 是否用过影响生长发育药物 如泼尼松 强的松 地塞米松等糖皮质激素等 测身高 问病史 21 正确测量身高躯体生长状态 是否为匀称性矮小 有无骨骼畸形性征发育及其他相关体征 体格检查 22 1 血尿便三大常规 肝肾功 血糖检查 目的是检测是否有贫血 感染 癌症 是否有电解质紊乱 肾脏疾病 是否蛋白尿或血尿等肾病 2 测骨龄和骨骺 目的是检查骨龄的成熟度 即骨龄的大小 骨龄比实际年龄更能反应孩子的发育情况 骨龄检测为必检项目 3 头颅CT或MRI检查 看脑垂体大小及有无占位性病变 4 甲状腺功能 胰岛素样生长因子 1 胰岛素样生长因子结合蛋白 3检测 5 生长激素 GH 激发试验 2种药物激发试验 6 染色体检查 7 肾上腺B超检查 实验室检查 必要时做 23 生长激素的测定及激发试验 24 GH分泌特点 一 脉冲式分泌 GH分泌的脉冲数和振幅在不同时间 不同人群差异很大 青春前期和青春期的青少年24小时的GH脉冲次数约为6 8次 约3 4小时1次昼夜节律 正常人入睡后45 90分钟 血浆GH有明显增高运动的影响 正常人剧烈运动后可引起GH明显升高 运动实验已作为儿童GHD的筛选实验 25 GH分泌特点 二 应激状态的影响 大多数应激情况下可引起生长激素的分泌代谢物质的影响 急性低血糖是刺激GH分泌的强烈因素 相反 高血糖可抑制GH分泌高蛋白饮食或口服 静点精氨酸 亮氨酸 甘氨酸和赖氨酸等可刺激GH分泌 26 生长激素分泌的刺激因素 深睡眠运动应激状态低血糖药物 胰岛素 诱导低血糖 可乐定 精氨酸等 27 生长激素分泌的抑制因素 快眼运动睡眠心理因素中枢神经系统肿瘤分娩损伤药物 糖皮质激素等甲状腺功能低下 28 GH不缺乏儿童24小时GH分泌图 29 GH部分缺乏儿童24小时GH分泌图 30 生长激素的测定 睡眠 入睡后60 90 运动试验 晨空腹剧烈运动15 20分钟药物激发试验 左旋多巴 精氨酸 胰岛素 可乐定注意 1 任何激发试验均有15 的假阳性率 指GH分泌低下 2 主张选用作用方式不同的两种药物试验 抑制生长抑素的药物 胰岛素 精氨酸 吡啶斯的明 兴奋生长激素释放激素的药物 可乐定 左旋多巴 31 激发试验 一 为什么要做激发试验 因为生长素在体内呈峰值分泌 随时抽血检验不能检测到峰值水平 也就不能知道小孩体内生长素是否缺乏 它不比甲状腺激素之类的这些平时在血液中浓度是恒定的激素 随时采血就可以检查 二 生长激素的分泌与调节特点 脉冲式分泌 与年龄相关 青春发育中期分泌脉冲幅度最大 分泌量最多频率 间隔约3 5小时高峰 睡后一小时分泌达高峰 分泌量是一天总量的一半以上 调节 下丘脑分泌两个神经激素生长激素释放激素 GHRH 生长激素释放抑制激素 SRIH 中枢神经系统通过多巴胺 5 羟色胺和去甲肾上腺素等神经递质调控GHRH和SRIH的分泌 32 精氨酸 可乐定 或左旋多巴 联合生长激素激发试验 全程空腹 可少量饮水试验前禁食8小时 婴儿至少禁食2 4小时 但不必禁水生理盐水3ml kg精氨酸0 5g kgivgtt 最大剂量30g 半小时内滴完 可乐定4mg kg 次PO或左旋多巴10mg kg 次PO 剂量250mg 片 测血生长激素0 30 60 90 33 可乐定和精氨酸 可乐定可乐定是口服药 有降压作用 它主要抑制生长抑素分泌 从而激发体内生长素的峰值 精氨酸精氨酸是氨基酸的一种 是稍后要静脉滴注的药物 它直接刺激体内生长素的分泌 激发峰值的出现 34 生长激素激发试验 可乐定激发试验 口服可乐定 剂量按4 g kg计算 分别于0 30min 60min 90min 120min取血测定血清GH 血清GH峰值常于60min 120min出现 副作用有嗜睡 恶心 呕吐及血压下降等 精氨酸激发试验 方法同上 静注精氨酸 剂量按0 5g kg计算 最大剂量不超过30g 加入生理盐水中静滴30min 分别于0 30min 60min 90min 120min取血测定血清GH 血清GH峰值常于60min 120min出现 副作用包括恶心 血管收缩 酸中毒等 一般不严重 35 生长激素激发试验 最少两次测定才有意义 试验前需禁食8小时 不必禁水 GH缺乏诊断常用药物 Page 36 GH激发试验的判定 GH峰值的判断 5ug L完全缺乏5 10ug L部分缺乏 10ug L正常 37 为什么要尽可能早的使用生长激素治疗 孩子骨龄越小 生长潜力越大 因此 对矮小儿童应尽可能早地给予正规的生长激素替代治疗 能获得更高的成年身高 从而增进患儿成年后的社会竞争力 改善生存质量 同时越早治疗所需的生长激素剂量越低 一定程度上节约了费用 另外 值得注意的是大部分孩子18岁后骨骺逐渐闭合 生长激素促进身高的疗效将受到影响 Page 38 矮小症儿童的治疗 针对病因 全身慢性疾病 治疗原发病营养缺乏 补充相应营养元素 改善生活习惯甲状腺功能减低 补充甲状腺素生长激素缺乏 生长激素小于胎龄儿 生长激素特纳综合症 生长激素特发性矮小 所有检查均正常 无任何已知可致矮小的原发病 包括家族性及非家族性 生长激素 39 生长激素使用方法及作用 剂量 据病因及年龄不同方法 每晚睡前皮下注射作用 提高生长速度 同时可降体脂 增肌肉组织 增加骨密度 疗效 开始治疗年龄越小 疗效越好 注 GHD第一 二年长10 14cm 年 第三年至以后长7 8cm 年 终身高较未治疗者增长20 30cm 矮小症儿童的治疗 生长激素 40 GH治疗后随访 每3个月一次 测量身高 体重 身高增长速度化验甲状腺功能 IGF 1 空腹血糖 肝肾功能骨龄每6 12月一次观察疗效及副反应 调整剂量 注射技巧 依从性治疗有效的判断指证第一年生长速度比原生长速度加倍 或比原生长速度增加3cm y IGF 1增加达到正常水平影响GHD疗效的因素诊断 GH水平 GH剂量及疗程 开始治疗的年龄及骨龄 41 如何注射生长激素 选择注射部位 脐周 1 2 大腿中部外侧 3 4 7 8 上臂外侧 5 6 臀部外上四分之一处 9 10 注 注射部位轮换 每次注射从上次的注射点移开1厘米宽的距离 Page 42 1 我的孩子为什么出现头晕现象 答 因为可乐定或左旋多巴有降压作用 不少小孩