肺功能测定-进修医师PPT课件

肺功能测定报告分析 复旦大学附属中山医院呼吸科顾宇彤 1 肺功能检查临床思维的要点 肺功能检查的目的项目的选择检查前的准备和质量控制结果的分析临床意义 2 肺功能检查的目的 诊断和鉴别诊断病情分期 分级 分度指导治疗 制定和调整治疗方案 判断疗效 观察不良反应 手术前准备 危重病人的监测估计预后 3 哪些病人要做肺功能检查 有呼吸困难症状的患者 包括神经官能征 肺间质性疾病 IPF 结节病等慢性呼吸系统疾病史有影响肺功能的危险因素接触史有某些呼吸系统疾病家族史 COPD指导治疗和随访疗效 COPD 哮喘 IPF等预测外科手术的风险和术后残存肺功能职业病分期和劳动力鉴定 4 肺功能检查项目的选择 根据检查的目的 支气管扩张试验 动脉血气分析根据病情 支气管激发试验和支气管扩张试验根据治疗情况如支气管哮喘患者需行PEF 峰流速昼夜波动率和支气管扩张试验 机械通气者测动脉血气 脱离呼吸机前测MIP P0 1 VC VT VE等根据患者的一般情况如果患者有严重的心脏病不适合运动心肺功能测定 体力差者不宜测定最大通气量 根据测定指标的特点如判断有无气流阻塞以FEV1 0 FVC特异性高 而判断限制性改变程度测肺活量 拟行肺叶切除时 可选择分侧肺功能 5 肺功能检查前的准备 申请者的准备受试者的准备检查者的准备 6 申请者的准备 了解肺功能检查的适应症 禁忌症如支气管激发试验和心肺运动试验可能会诱发病情发作或加重 明确检查的目的选择适当的检查项目 写明拟行手术的部位认真填写申请单 7 如何正确填写肺功能申请单 主要疾病诊断呼吸系统症状体征吸烟史呼吸困难程度引起肺功能损害的相关疾病 糖尿病 ASO 心血管疾病 神经肌肉疾病 肺结核 支扩等胸片或胸部CT 肺占位或肺大疱位置 胸膜增厚 肺间质病变 肺不张等肺功能检查目的和要求 手术切除范围 支气管扩张试验 8 受试者的准备 可进食以保证足够的体力 但不宜在餐后立即进行检查 检查前静息 待呼吸平稳后再测试 不要穿过紧的衣服 若有牙齿脱落 应装好假牙 防止因口唇与颊部无法支撑造成漏气 鼓膜穿孔者需堵住外耳道 防止漏气 不吸烟至少一小时以上 以氦气 氮气或氩气等为指示气体的检查项目应停止吸氧二十分钟后再测试 根据检查目的停止使用某些药物和食物 如进行气道反应性测定需提前停用支气管扩张剂 茶碱 抗组胺药 也不能服用咖啡 茶等 9 检查者的准备 掌握与肺功能检查相关的呼吸生理和病理生理知识 肺功能检查仪的质控 定标认真阅读申请单测定前首先认真阅读申请单 了解患者的临床资料 拟检查的项目及检查目的 估计检查中可能出现的并发症 准备相应的抢救措施如支气管激发试验或心肺运动功能测定要求有临床医师在场 并配备一定抢救设备 向受试者解释 示范 10 肺功能报告分析的特点 必须密切结合临床资料必须阅读记录描图各项指标的互相印证和对照不同指标对不同呼吸功能不全诊断具不同意义不同指标影响因素和准确性不同 11 肺容量 定义 肺内容纳气体量 根据肺和胸廓扩张和回缩程度分为四种基础肺容积和四种基础肺容量四种基础肺容积 basallungvolumn 潮气容积 补吸气容积 补呼气容积 残气容积四种基础肺容量 basallungcapacity 深吸气量 肺活量 功能残气量 肺总量 12 肺容积及其组成 诊断学P537 13 肺活量 VC 测定方法 一期肺活量一次慢呼气肺活量一次吸气肺活量二期肺活量 14 肺活量 VC 测定方法 患者平静呼吸5个周期 呼气末基线平稳 要求作肺活量前3个呼气末肺容量误差 l00ml 如果基线呈逐渐增高 则注意检查受试者存在漏气现象或呼吸不均匀 均匀呼吸至残气位 然后吸气至肺总量位 在残气位和肺总量位都应该出现平台 重复测试至少2次 肺活量 VC 差异要求 5 或 0 20L 15 肺活量 正常值 预计值公式计算实测值 预计值 80 为异常60 79 轻度降低40 59 中度降低 40 重度异常临床意义 凡使胸廓 肺和呼吸动力受损的因素均可使其降低 16 肺活量 正常限制性阻塞性 17 残气测定 残气量 功能残气量 补呼气量测定方法1 密闭式氦稀释法重复呼吸法和一口气法2 氮稀释法密闭式与开放式重复呼吸法开放式氮稀释法 一口气法 18 密闭式氮稀释法 重复呼吸法 肺量计经空气反复充匀后 充入纯氧5000ml 受检者重复呼吸肺量计中纯氧 使肺泡中气体与肺量计气体充分混匀 7分钟后测定肺量计气体氮浓度和氧耗量 根据7分钟前后含氮量相等建立方程式 计算功能残气 氧耗量 19 计算公式 FRC d 79 1 e Y FRC d Y a b cFRC Y a b c e 100 79 1 Y da 肺量计中充入的氧量 5L b 7分钟机体氧耗量c 7分钟体内排氮量 80ml d 肺量计死腔容积e 肺量计内氧的含氮量Y 7分钟后肺量计中氮浓度 20 密闭式氦稀释法 一口气法 测定方法同一口气弥散法RV 10 TLC CeHeCOPD测定值远低于实际值 21 残气和肺总量临床意义 增多提示肺内充气过度 见于COPD严重阻塞TLC可减少减少见于限制性肺疾病和ARDS正常RV TLC40 肺气肿 22 肺通气功能VE VA 每分钟通气量 VEVT f阻塞性 深 缓 呼气延长限制性 浅速肺泡通气量 VAVA VE VD根据呼出气与肺泡气CO2相等建立方程VD VT FaCO2 FeCO2 FaCO2正常值0 3 0 4 23 肺通气功能 最大通气量 MVV 测定方法 1 15秒最大呼吸频率和最大呼吸速度持续重复呼吸2 4分钟MVV 60 15秒MVV3 公式估计 正常人国外MVV 35 40 FEV1 0国内MVV l min FEV1 0 33 9COPDMVV 40 FEV1 24 肺通气功能 最大通气量 MVV 正常值 预计值公式计算实测值 预计值 80 为异常60 79 轻度降低40 59 中度降低 40 重度异常 25 肺通气功能 最大通气量 MVV 临床意义1 通气储量 100 MVV VE MVV正常值 95 1限制性障碍 26 肺通气功能 最大通气量 MVV 临床意义正常限制性阻塞性 27 用力肺活量 Forcedvitalcapacity FVC 定义 深吸气至TLC位后以最大用力 最快速度所能呼出的最大气量一秒钟用力呼气容积 forcedexpiratoryvolumeinonesecond FEV1 0 FEV1 0 FVC 简称一秒率 FEV1 0 FEV1predCOPD严重阻塞时较FEV1 0 FVC 更能反应气道阻塞程度 28 用力肺活量测定方法 Forcedvitalcapacity FVC 平静呼吸 然后充分吸气至肺总量位 迅速最大用力呼气至残气位 流速容量曲线显示起始及时 呼气起始容积与肺总量的差小于FVC的5 或小于150ml 或呼气达峰时间小于120ms PEF出现尖峰 曲线平滑 呼气无中断 无咳嗽 无舌阻塞或部分阻塞咬口 呼气时间 6秒或时间容量曲线显示呼气相平台出现持续2秒以上 受检者至少完成3次测试 且至少2次用力肺活量 FVC 和第一秒用力肺活量 FEV1 的变异度应小于5 和200ml 正常值 预计值公式计算 29 用力肺活量 正常和COPD 30 用力肺活量临床意义 既反应容量又反应一秒流量 重复性较好 是反应气道阻塞最常用的指标阻塞性通气障碍 FEV1 0 FEV1 FVC均降低限制性通气障碍 FVC降低 FEV1 0提前完成 FEV1 FVC增加 31 最大呼气中段流量 MMEF MMF 定义 由FVC曲线计算得到的用力呼出肺活量25 75 的平均流量V25 V75之间肺容量与其所用时间比值MMF主要处决于FVC非用力依赖部分MMF比FEV1 0 FEV1 FVC能更好地反应小气道阻塞情况 32 最大呼气中段流量 图zdP542 33 小气道功能检查 smalllungfunction 区域性肺功能 regionallungfunction 的一种小气道是指吸气状态下气道内径小于2mm的细支气管 总横截面积巨大 100cm2以上 气流速度慢 阻力小 占气道总阻力的20 以下 临床症状和大气道阻力正常时 可能已出现异常 34 小气道功能检查项目 最大呼气流量 容积曲线 MEFV低密度混合气体MEFV闭合容积频率依赖性肺顺应性 35 最大呼气流量 容积曲线 MEFV 测定原理小气道壁受到呼气过程中肺容积大小变化的影响而使流量发生变化 用力呼气初期 肺容积大 小气道内径相对较粗 流量与用力程度有关 呼气中后期 肺容积缩小 呼气流量取决于小气道管壁及其腔内压力抵制和消减其周围压力和气道阻力保持气道通畅的能力 而与呼气用力无关 36 最大呼气流量 容积曲线 测定方法 立位 深吸气至TLC位 立即迅速用力快速 平稳呼气直至RV位影响因素 多 正常值范围宽快速吸气 吸气末不停顿 立即快速呼气 呼至RV位 37 38 最大呼气流量 容积曲线 LF10 39 最大呼气流量 容积曲线 LF11 40 最大呼气流量 容积曲线临床意义 小气道功能障碍Vmax50和Vmax25实测值 预计值 70 Vmax50 Vmax25 2 5形态特征有助于判断通气功能障碍的类型和气道阻塞的部位 41 最大呼气流量 容积曲线临床意义 lf14 42 最大呼气流量 容积曲线临床意义 lf15 43 最大呼气流量 容积曲线临床意义 lf16 44 最大呼气流量 容积曲线临床意义 lf15 45 最大呼气和潮气呼吸流量 容积曲线 46 低密度混合气体MEFV 呼吸密度较空气低约2 3的氦 80 和氧 20 描绘的MEFV更敏感地早期发现小气道功能障碍阻塞部位小的改变能显著影响MEFV 目前少用 47 气道阻力 层流 8 l P V r4 为气体粘度系数l为管道长度 为圆周率r为半径V为流速 48 低密度混合气体MEFV lf18 49 闭合容积 closingVOLUMN CV CV定义 是指TLC位一次呼气过程中 肺低垂部位小气道开始关闭时 所能继续呼出的气量 闭合总量 closingcapacity CC CC CV RV 50 闭合容积测定原理 上下肺区气体时间和空间上分布不均匀吸气时 胸腔负压自上而下梯度递减 吸入气先进入上肺区 后进入下肺区 上肺区扩张程度小 下肺区充气量多 呼气时 胸腔压自上而下梯度增加 下肺区先排气 继而上下肺区同时排气 呼气末 下肺区小气道先陷闭 上肺区继续排气至RV 51 闭合容积测定方法 氮气法 吸纯氧至TLC位 上肺区扩张小 故氮浓高 呼气相下肺区气道关闭后 上肺区仍排气 呼出气氮浓度增高 图zdp547 52 闭合容积测定方法 氦气法 先吸入指示气体He200ml 再吸入空气至TLC位 吸气初给氦气 氦气先入上肺区 呼气时下肺区气道关闭后 上肺区仍能排气 记录方法同氮气法 53 闭合容积判定与临床意义 判定指标 CV VC CC TLC CV FVC 正常值 预计值公式计算增加小气道阻塞CV FVC 100 静息时已有小气道阻塞如常规肺功能异常 则没有必要进行CV检查 54 频率依赖性肺顺应性 快速呼吸频率 60次 min 时的动态肺顺应性小气道疾病时 动态肺顺应性有随呼吸频率增快而降低倾向 是监测小气道疾病最敏感的指标 55 换气功能检查 气体分布通气 血流比值弥散功能 56 气体分布测定方法 一口气氮稀释法重复呼吸7分钟氮清洗法同位素法 57 一口气氮稀释法 判断指标 呼气至750 1250ml的瞬时氮浓度差正常值 1 5 呼气氮浓度 7501250ml N浓度 58 重复呼吸7分钟氮清洗法 通过单向活瓣吸入纯氧 清洗肺泡内气体 使肺泡内氮浓度逐渐降低 待7分钟后用力呼气 测定呼气末氮浓度正常值呼出肺泡气氮浓度 2 5 59 气体分布不均匀临床意义 气流阻力不均匀 支气管痉挛 受压顺应性不均匀 间质性肺炎 肺纤维化 肺气肿 肺水肿 肺淤血和胸腔积液 60 通气 血流比值 肺泡通气量VA4L min肺血流Q5L minV Q0 8通气 血流死腔增加 VD VT 通气 血流动静脉分流增加 Qs Qt 间接测量法 测定死腔和分流量凡影响肺顺应性 气道阻力和血管阻力的疾病均可引起通气 血流比例失调 61 通气和血流比例测定方法 VD VT 死腔肺泡气PCO2 混合呼出气PCO2潮气量肺泡气PCO2 吸入气PCO2肺泡气PCO2 PaCO2吸入气PCO2 0 62 肺泡动脉血氧分压差PA aDO2 PA aDO2 PAO2 PaO2PA aDO2受弥散 通气血流比例 静脉血分流和高浓度吸氧的影响正常人呼吸空气时PA aDO2为5 15mmHg呼吸纯氧时PA aDO2为25 65mmHg病理情况下PA aDO2可明显增大 63 通气和血流比例测定 Qs Qt 患者通过单向活瓣吸入纯氧20分钟 然后测动脉血气PaO2 20Kpa时PA aDO2 0 0031Qs Qt CaO2 CvO2 PA aDO2 0 0031正常人CaO2 CvO2 5重病人心功能代偿良好时CaO2 CvO2 3 5重病人心功能失代偿时CaO2 CvO2 5 7正常值2 5 64 弥散功能 定义 气体分子通过肺泡 毛细血管膜进行交换的过程 以弥散量 diffusingcapacity DL 表示 DL指在肺泡膜两侧单位气体分压差 1mmHg或1Kpa 和单位时间 1分钟 内所能透过的气体量 ml 弥散过程 1 肺泡内气体弥散2 气体通过肺泡毛细血管膜的弥散3 气体与血红蛋白的结合 65 弥散功能影响因素 气体弥散系数 K 与气体分子量的平方根成反比 与气体在介质中的溶解度成正比Ffick定率 V K A L P1 P2 影响因素 肺泡膜面积 厚度 膜两侧气体分压差 气体分子量 气体在介质中的溶解度 肺泡毛细血管血流以及气体与血红蛋白的结合能力10 2 Hb DLCO DLCO obs 1 7 Hb 66 弥散功能 CO2弥散速率为O2的21倍 CO2无弥散障碍弥散障碍主要指O2DLO2测定技术困难较大临床上多应用CO进行DL测定 67 CO作为测定气体的优点 DLO2 1 23DLCO正常人血浆CO浓度几乎为零 便于计算实验时CO摄取量CO与HB结合率比O2大210倍 生理范围内的氧分压不是一个主要干扰因素 68 弥散测定方法 单次呼吸法 10S记录3 4次潮气量 在平静呼气末令受试者呼至残气位 再立即迅速地吸气至肺总量 屏气10秒后快速呼气至残气位吸入0 3 CO 10 HE 20 O2以及氮平衡的混合气体 测定FeCO FeHe Vi 69 单次呼吸法计算公式 FaCO FiCO FeHe FiHeVA VE FiHe FeHeVA 60FaCODLCOSB ln PB 47 tFeCO比弥散 DLCO VA 70 单次呼吸法要求 FVC 1L吸入气量 90 FVC屏气时肺容积始终保持恒定屏气时间9 11秒吸气和呼气动作均匀而迅速二次测定值需在5 以上 71 弥散功能 重复呼吸法 LFP100 72 弥散功能 重复呼吸法 LFP100 73 两种测定方法优缺点比较 单次呼吸法 容易操作 不适用严重气短患者 易受通气分布和肺容积的影响重复呼吸法 精确性高 受通气分布和肺容积的影响较不敏感 操作较困难重复呼吸法测定值较单次呼吸法小 74 弥散功能临床意义 影响弥散量的生理因素 1 性别2 年龄3 体位 卧位大 4 运动正常值 预计值公式计算弥散障碍 1 弥散膜面积减少 如肺气肿2 肺间质水肿 肺泡壁增厚和肺泡毛细血管纤维性变 如肺肺间质纤维化 结节病 肺泡细胞癌等 75 肺功能检查的质量控制 正确的结论源自准确的检查 76 77 合格检查 78 呼吸无力 不漏气 79 呼吸无力 漏气 80 漏气 81 舌头堵住咬口 82 紧张 功能残气位抬高 吸气量减少 83 各国肺量仪质控相关链接 AmericanThoracicSocietyhttp www thoracic org adobe statements spirometry1 30 pdfAustralian NewZealandThoracicSocietyhttp www nationalasthma org au publications spiro index htmBritishThoracicSocietyhttp www brit thoracic org uk copd consortium html 84 用力肺活量SOP ATS 85 用力肺活量质控标准 ATS 流速容量曲线显示起始及时 呼气起始容积与肺总量的差小于FVC的5 或小于150ml 或呼气达峰时间小于120ms PEF出现尖峰 曲线平滑 呼气无中断 无咳嗽 无舌阻塞或部分阻塞咬口 呼气时间 6秒或时间容量曲线显示呼气相平台出现持续2秒以上 受检者至少完成3次测试 且至少2次用力肺活量 FVC 和第一秒用力肺活量 FEV1 的变异度应小于5 和200ml 86 87 88 89 90 期待我国肺功能检查SOP和质控标准 91 肺功能预计值 根据性别 年龄 身高和体重计算预计值预计值公式有适用范围 年龄段 人种 92 肺功能指标程度判断标准 目前各指标尚缺乏统一分级标准分级依据 95 可信限百分比 93 肺功能不全分级 我国 VC或MVVFEV1 FVC 7070 6160 41 40 8080 7170 5150 21 20 基本正常轻度减退 显著减退严重减退 呼吸衰竭 94 阻塞性肺气肿的判定 我国 95 肺容量分级标准 VincentC 96 COPDGOLD分级标准 分级特征1级轻度FEV1 FVC 80 预计值有或无症状2级中度FEV1 FVC 70 50 FEV1 80 预计值有或无症状3级重度FEV1 FVC 70 30 FEV1 50 预计值有或无症状4级极重度FEV1 FVC 70 FEV1 30 预计值 97 肺功能报告内容 有无通气功能障碍区分阻塞性 限制性或混合性通气功能障碍肺功能不全分级手术风险评估支气管扩张试验血气分析结果进一步诊断或治疗的建议 98 通气功能障碍分型 通气指标 通气指标阻塞性限制性混合性FVCN或 FEV1 FEV1 FVC N或 不一MMEF MVV 99 通气功能障碍分型 容量指标 肺容量指标阻塞性限制性混合性VCN或 FRC 不一TLCN或 不一RV TLC N或 不一 100 阻塞性通气功能障碍分级 中山医院 分级FEV1 FVCFEV1 pred阻塞性通气改变 70and 60中度 40and 60重度 70 40 101 阻塞性通气 102 轻度阻塞性通气功能障碍 103 中度阻塞性通气功能障碍 104 重度阻塞性通气功能障碍 105 限制性通气功能障碍分级 轻度60 VC pred 80 中度40 VC pred 60 重度VC pred 40 106 限制性通气功能障碍 107 混合性通气功能障碍 108 混合性通气功能障碍 以阻塞为主 109 哪些病人要做支气管