国外指南共识与争议解读-早期与局晚

国外指南的共识与争议解读 NSCLC治疗 NSCLC国外临床实践指南 ASCO ESMO和NCCN的不同 VansteenkisteJ etal AnnOncol 2013 24Suppl6 vi89 98 PistersKM etal JClinOncol2007 25 34 5506 18 NCCNGuideline2015V4 ESMO指南 方法学 ESMO 临床实践指南 3 5位作者 多学科 书写该指南版本由 5ESMO全体教职员进行审核每2年更新ESMO 共识研讨会 35 40专家 多学科 分为4 5个小组研讨会之前 每个小组选择临床重要议题 提供文献举行2天面对面会议 每个小组向全组人员汇报推荐 并达成共识所有参会者同意发表最终版本每2 3年审核无系统性文献搜索包括证据水平和推荐级别 改编自美国传染病学会美国公共卫生服务分级系统 ASCO指南 方法学 肺癌诊疗专业人员组成专家小组系统性回顾医学文献无证据水平 无推荐级别无特定审核周期 原专家组组成更新委员会更新指南 NCCN指南 方法学 NCCN专家组 主席 副主席 多学科专家组成员包括恶性肿瘤的预防 诊断与处理流程基于关键的证据回顾和专家组推荐推荐 4个级别 1 2A 2B 3 一般为2A除非另有规定实时更新 至少每年一次 甚至一年多次 优点是更新速度快 缺点是相关推荐经常改变甚至删除NCCN2015年第4版 NSCLC早期I期与II期 I 早期I期与II期疾病的手术 共识 目标是R0切除标准治疗是肺叶切除 可行电视辅助胸腔镜 VATS 肺叶切除术行纵隔淋巴结清扫争议 ASCO 对手术和淋巴结清扫未涉及NCCN 除行纵隔淋巴结清扫外 可进行系统淋巴结采样 VansteenkisteJ etal AnnOncol 2013 24Suppl6 vi89 98 PistersKM etal JClinOncol2007 25 34 5506 18 NCCNGuideline2015V4 肺叶切除是标准治疗 前瞻性 多中心 随机研究 分析247例早期 T1 2N0 患者与肺叶切除相比 肺段切除和楔形切除显著增加局部复发的风险 GinsbergRJ etal AnnThoracSurg 1995 60 3 615 22 亚肺叶切除的相关研究 对SEER系统2090例I期肿瘤 1cm患者进行分析 其中668例行亚肺叶切除术 1402例行肺叶切除术两组在总体生存和肺癌特异性生存方面无统计学差异 KatesM etal Chest2011 139 3 491 6 亚肺叶切除的相关研究 I期患者亚肺叶切除vs 肺叶切除的荟萃分析 14项研究 12项回顾性研究 1项配对研究 1项随机研究 903例亚肺叶切除患者 1887例肺叶切除患者1年 3年和5年生存率差别分别为0 7 1 9 和3 6 虽然这些差异显示亚肺叶切除更优 但均无统计学意义 NakamuraH etal BrJCancer2005 92 6 1033 7 严格筛选的患者可选择亚肺叶切除术 仅为IA期直径不超过2 3cm的小肿瘤周围肺肿瘤 可以扩大切除边缘 CT图像表现为以GGO为主 SihoeAD etal LungCancer 2014 86 2 115 20 VATS可作为选择 对2项随机和19项非随机研究的系统回顾和荟萃分析显示 VATS与开胸手术相比 肺炎及死亡等发生率 局部区域复发率无差别VATS的全身复发率 P 0 03 及5年死亡率更低 P 0 04 mortalitywithin5years YanTD etal JClinOncol 2009 27 15 2553 62 II 早期I期与II期疾病的放疗 共识 I期NSCLC如不适合手术则推荐立体定向放疗 SBRT 争议 ESMO 肿瘤直径 5cm和 或中央型肺癌 推荐进行常规放疗或者加速进程的放疗ASCO 未涉及 VansteenkisteJ etal AnnOncol 2013 24Suppl6 vi89 98 PistersKM etal JClinOncol2007 25 34 5506 18 NCCNGuideline2015V4 SBRT SABR局部控制率在90 以上 推荐用于不能耐受手术的I期NSCLC 肿瘤一般 5cm 研究2中 针对配对人群不同治疗的比较1 TimmermanR etal JAMA2010 303 11 1070 1076 2 ShirvaniSM etal IntJRadiatOncolBiolPhys2012 84 5 1060 1070 3 BaumannP etal JClinOncol2009 27 20 3290 3296 4 FakirisAJ etal IntJRadiatOncolBiolPhys2009 75 3 677 682 III 辅助化疗指征 共识 II III期患者常规推荐辅助化疗IA期患者不推荐辅助化疗争议 ESMO IB 4cm可考虑性辅助化疗ASCO IB期不推荐辅助化疗NCCN IB期含有以下危险因素的患者 低分化 肺神经内分泌肿瘤 血管侵犯 肿瘤直径 4cm 楔形切除等 VansteenkisteJ etal AnnOncol 2013 24Suppl6 vi89 98 PistersKM etal JClinOncol2007 25 34 5506 18 NCCNGuideline2015V4 IV 辅助化疗的开展 共识 均推荐以顺铂为基础的方案不应以分子分析如ERCC1来作为选择辅助化疗的依据争议 ESMO 顺铂的累积剂量达300mg 以上 进行3 4周期ASCO 不推荐使用烷化剂NCCN 化疗方案为 顺铂 X X为所有可选药物 X不同 顺铂的剂量不同 不能耐受顺铂者 可选择紫杉醇 卡铂 荟萃分析证明辅助化疗的获益 LACE荟萃分析 共纳入5项大型临床研究 4584例患者 辅助治疗组与术后观察组相比 死亡风险下降11 HR 0 89 P 0 005 5年生存率增加5 4 NSCLCCG NSCLC辅助化疗荟萃分析 共纳入34项临床研究 8447例患者 对于可手术的NSCLC患者 术后辅助化疗死亡风险下降14 HR 0 89 P 0 005 5年绝对获益4 LACE荟萃分析 NSCLCCG荟萃分析 PignonJP etal JClinOncol2008 26 3552 3559 NSCLCMeta analysesCollaborativeGroup Lancet2010 375 1267 1277 JBR 10 CALGB9633 IB期肿瘤直径 4cm的患者辅助化疗有获益 ButtsCA etal JClinOncol2010 28 1 29 34 StraussGM etal JClinOncol2008 26 5043 5051 肿瘤直径 4cm CALGB9633研究 JBR 10研究 预测因子不能指导辅助治疗方案选择 多个采用以顺铂为基础的化疗方案的预测因子已经被研究 如ERCC1的免疫组化ERCC1的结果在近期的多项研究中没有被证实 且这些因子没有一种经过了大型前瞻性研究的验证这些预测因子不能作为辅助治疗的指征 也不能指导治疗方案选择 VansteenkisteJ etal AnnOncol 2013 24Suppl6 vi89 98 V 辅助靶向治疗 ESMO 靶向治疗不适宜用于辅助治疗方案中ASCO 只有辅助化疗的指南 未提及辅助靶向治疗NCCN 辅助治疗只提及化疗 未提及辅助靶向治疗 VansteenkisteJ etal AnnOncol 2013 24Suppl6 vi89 98 PistersKM etal JClinOncol2007 25 34 5506 18 NCCNGuideline2015V4 VI 新辅助化疗 ESMO 由于新辅助化疗与辅助化疗在总生存期上无显著差异 目前一致支持选择辅助化疗ASCO 未涉及NCCN 新辅助化疗的推荐方案同辅助化疗 为顺铂 X X为所有可选药物 VansteenkisteJ etal AnnOncol 2013 24Suppl6 vi89 98 PistersKM etal JClinOncol2007 25 34 5506 18 NCCNGuideline2015V4 NSCLCCG 新辅助化疗荟萃分析 共纳入15项随机对照研究 2385例患者 新辅助治疗可使患者死亡风险显著降低13 5年生存率绝对获益5 NSCLCMeta analysisCollaborativeGroup Lancet2014 383 9928 1561 71 VII 早期术后放疗指征 共识 常规使用术后放疗 PORT 未经证实I期和II期不推荐PORT VansteenkisteJ etal AnnOncol 2013 24Suppl6 vi89 98 PistersKM etal JClinOncol2007 25 34 5506 18 NCCNGuideline2015V4 NSCLC可切除的III期 I 可切除III N2 期疾病的手术 共识当肺叶切除术能完全切除肿瘤时 推荐进行手术争议ESMO NCCN 可考虑化疗或放化疗作为新辅助治疗ASCO 未涉及 VansteenkisteJ etal AnnOncol 2013 24Suppl6 vi89 98 PistersKM etal JClinOncol2007 25 34 5506 18 NCCNGuideline2015V4 II 可切除III N2 期疾病的PORT 共识不推荐常规使用PORT争议ESMO NCCN IIIA N2 期可考虑PORTASCO IIIA期不推荐常规使用PORT VansteenkisteJ etal AnnOncol 2013 24Suppl6 vi89 98 PistersKM etal JClinOncol2007 25 34 5506 18 NCCNGuideline2015V4 IIIA N2 NSCLC完全切除术后辅助放疗 1998年系统回顾及荟萃未能证明术后辅助放疗的地位 N2患者是否获益不确定 PORTMeta analysisTrialistsGroup Lancet 1998 352 9124 257 63 P 0 001 IIIA N2 NSCLC完全切除术后辅助放疗 包括7465例患者的SEER观察性研究 术后辅助放疗可使N2患者死亡风险降低14 5 P 0 0077 LallyBE etal JClinOncol 2006 24 19 2998 3006 PORT NoPORT NSCLC不可切除III期 I 不可切除III期疾病的放疗 ESMO 最佳治疗方式为同步放化疗 放疗剂量不得少于60Gy 每次2 0Gy 不适宜进行同步放化疗的身体状态不佳的患者 可考虑进行序贯放化疗ASCO 未涉及NCCN 标准治疗为同步放化疗 放疗剂量60 70Gy 每次2 0Gy 序贯放化疗适用于身体虚弱 不能耐受同步放化疗的患者 VansteenkisteJ etal AnnOncol 2013 24Suppl6 vi89 98 PistersKM etal JClinOncol2007 25 34 5506 18 NCCNGuideline2015V4 同步放化疗疗效优于序贯放化疗 但毒性更大 NSCLCCG荟萃分析 共纳入6项临床研究 1205例患者与序贯放化疗相比 同步放化疗3年绝对生存获益5 7 5年绝对生存获益4 5 与序贯放化疗相比 同步放化疗显著增加3 4度急性放射性食管炎发生率 4 vs 18 HR4 9 95 CI 3 1 7 8 P 0 001 3 4度急性放射性肺炎两组无明显差异 HR0 69 95 CI 0 42 1 12 P 0 13 Aupe rinA etal JClinOncol2010 28 13 2181 90 II 不可切除的III期疾病的化疗 1 ESMO IIIA IIIB期常规推荐使用以顺铂为基础的化疗 化疗周期为2 4周期 每周期中顺铂的剂量为80mg m2 以卡铂为基础的方案疗效较差 但存在伴随疾病时考虑此方案ASCO 未涉及NCCN IIIA IIIB期常规推荐使用含顺铂两药方案 如 顺铂 依托泊苷或顺铂 长春瑞滨等 有专门针对非鳞癌患者的方案推荐 允许卡铂 紫杉醇方案 VansteenkisteJ etal AnnOncol 2013 24Suppl6 vi89 98 NCCNGuideline2015V4 II 不可切除的III期疾病的化疗 2 ESMO 不推荐在同步放化疗前进行以卡铂为基础的诱导化疗 不推荐同步放化疗后进行多西他赛或者EGFR TKI的巩固治疗ASCO 未涉及NCCN 无多西他赛或吉非替尼巩固治疗推荐 可考虑卡铂 紫杉醇或顺铂 依托泊苷2周期巩固治疗 VansteenkisteJ etal AnnOncol 2013 24Suppl6 vi89 98 NCCNGuideline2015V4 诱导化疗目前缺乏证据 卡铂为