反流性食管炎

胃食管反流病 GERD 一 定义 胃食管反流病 GERD 过多的胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状 并可导致食管炎 以及咽喉 气道等食管以外的组织损害 GERD 包括 反流性食管炎 RE 和内镜阴性的胃食管反流病 NERD 发病年龄和性别 40 60岁为高发年龄 随年龄增加发病率增加 男女发病无差异 反流性食管炎 男性多于女性 2 3 1 三 病因和发病机制 胃食管反流病是由多种因素造成的消化道动力障碍性疾病 主要发病机制 抗反流防御机制减弱和反流物对食管粘膜攻击作用的结果 四 病理 有反流性食管炎 病变主要位于食管下段 范围约10cm左右 的胃食管反流病患者 内镜下表现 水肿 潮红 糜烂 溃疡 增厚转白 瘢痕狭窄 胃食管反流病的临床表现多样 轻重不一 胸骨后灼热感与疼痛 可并发食管消化性溃疡或狭窄为临床上主要表现 五 临床表现 临床表现 一 反流症状 反酸 反食 反胃 嗳气等 餐后明显或加重 平卧或躯体前屈时出现 反酸反流物多呈酸性 称反酸 常伴有烧心 反食指胃内容物在无恶心和不用力的情况下涌入口腔 反酸 烧心是胃食管反流病最常见的症状 二 反流物刺激食管引起的症状 烧心 胸痛 吞咽困难等 烧心指胸骨后或剑突下烧灼感和不适 常从胸骨下段向上伸延 在餐后1小时出现 特别进食辛辣食物后 饱食后 躯体前屈 卧位或用力屏气腹压增高时加重 临床表现 临床表现 胸痛 反流物刺激食管痉挛导致 发生在胸骨后或剑突下 严重者出现剧烈刺痛 类似心绞痛 临床表现 吞咽困难 食管痉挛或功能紊乱导致 症状呈间歇性 进食固体或液体食物均可发生 少数可由于食管狭窄引起 症状呈持续性进行性加重 有严重食管炎或并发食管溃疡者 出现吞咽疼痛 临床表现 三 食管以外症状 咽喉炎 声嘶 咳嗽 哮喘等 部分患者以咳嗽或哮喘首发或为主要表现 哮喘无季节性 常有阵发性 夜间咳嗽与气喘的特点 出现吸入性肺炎 甚至出现肺间质纤维化 反流物刺激咽喉部可引起咽喉炎 声嘶 临床表现 四 其它一部分患者可出现咽部不适 异物感 棉团感 或堵塞感 但无真正吞咽困难 称癔球症 可能与反酸引起食管上段扩约肌压力增高有关 伴发的其他消化系统疾病 1食道裂孔疝 40 50 2溃疡病 五 并发症1食管狭窄 常见于食管远端 长度2 4cm 炎症反复发作致使纤维组织增生 导致瘢痕狭窄 是严重食管炎的表现 临床表现 下咽障碍 进餐费劲 进餐时间增长 食物嵌顿以及恶心 呕吐等 严重者体重下降 临床表现 2出血与穿孔 食管黏膜炎症 糜烂 溃疡可导致上消化道出血 患者呕血和 或黑便以及不同程度缺铁性贫血 一般少量出血 当食道溃疡时可有大出血 偶可有食道穿孔 临床表现 并发症 3Barrett食管 指食管与胃交界的齿状线2cm以上出现特殊的柱状上皮替代鳞状上皮 临床表现 并发症 七 实验室和其他检查 一 X线造影对诊断反流性食管炎敏感性差 不能接受或不能耐受胃镜检查者适用 目的为排除食管癌等其他食管疾病 实验室和其他检查 二 内镜诊断 实验室和其他检查 反流性食管病 炎 诊断及治疗方案 试行 1999烟台 0级正常 可有组织学改变 1级点状或条状发红 糜烂 无融合现象2级条状发红 糜烂 并有融合 但非全周性3级病变广泛 发红 糜烂融合呈全周性 或溃疡必须注明 各病变部位 食管上 中 下段 和长度 狭窄部位 直径和程度 Barrett食管改变部位 有无食管裂孔疝 实验室和其他检查 反流性食管炎的洛杉矶分级法 正常 食管粘膜没有破损 A级 一个或一个以上食管粘膜破损 长径小于5mm B级 一个或一个以上食管粘膜破损 长径大于5mm 但没有融合性病变 C级 粘膜破损有融合 但小于75 的食管周径 D级 粘膜破损融合 至少达到75 的食管周径 GERD及RE的临床分级 以食管的内镜表现为判断RE级别的依据 内镜下食管黏膜0级为正常 积分0分I级为轻度RE 积分1分II级为中度RE 积分2分III级为重度RE 积分3分内镜下食管黏膜病变0 I为轻度GERD 三 食管测压 用长125cm的聚乙烯三腔管充水管测LES压力 正常人LES压力1 3 3 9kPa 10 30mmHg 若LES压力 0 78kPa 6mmHg 提示本病存在 食管压力测定 将持续灌注生理盐水的低顺应性塑料测压管一端连于压力传感器 而将在管壁有侧孔的头端经鼻孔插入胃腔内将测压管用定点法或匀速牵拉法缓慢拉出 并在记录走纸上予以注明齿距从记录图形可测出LES和UES的压力 长度 以及位置可同时检查食管的顺应性等 可测定LES的长度和部位 LES压 LES松弛压 食管体部压力及食管上段扩约肌压力等 食管测压 四 pH测定和24小时食管pH监测 目前公认为诊断胃食管反流病的重要手段 特异性较高 pH测定和24h持续监测 将pH电极置于LES上缘之上5cm处 正常情况下该处酸度为pH6左右 如降至pH4或以下则认为有返流应用携带式微电脑 记录受试者整个24小时的动态pH变化 了解站位和卧位时的变化 总的返流时间所占百分比 返流次数 返流大于五分钟的次数 最长返流时间等 此方法比较符合生理情况 生理性反流 24小时反流 50次 食管内pH 4 0的总时间 1小时 病理性反流 24小时反流 50次 食管内pH 4 0的总时间 1小时 24小时食管pH监测 记录内容 124小时pH 4 0的次数 2pH 4 0占总时间的百分率 3pH 4 0超过5分钟的次数 4最长酸暴露时间 观察指标有 反流次数 50次 pH 4 0占总时间的百分比 4 2 长于5分钟的反酸次数 3次 最长酸暴露时间 9 2分钟 24小时食管pH监测 该项检查前3日停用胃动力药物和抑酸药物 24小时食管pH监测 五 酸滴入试验 Bernstein试验 0 1N盐酸灌注胃 可使胃食管反流患者通过酸滴入诱发症状再现 为反流诊断提供证据 食管内胆红素测定 现知酸与胆汁混合返流居多 对食管损伤较大目前用Bilitec2000来测定返流物中的胆红素 可动态地了解胆汁的十二指肠 胃 食管返流的情况 比较符合生理 九 治疗 治疗目的 减轻或消除症状 预防并发症 预防复发 一 一般治疗 1生活指导 穿宽松衣服 肥胖者减肥 避免搬抬重物 睡眠时抬高床头10 152饮食指导 减少每餐食量 睡前2小时不进食 控制脂肪 酒巧克力 薄荷及含咖啡因的食物 3忌酒 忌烟 烟酒可降低LES压力 延缓食管清除酸反流物所需时间 治疗 4尽量避免应用使LES压力下降的药物 如胰岛素 缩胆囊素 胰高血糖素 生长抑素 前列腺素制剂 异丙肾上腺素 肾上腺素能阻滞剂 酚妥拉明 钙通道拮抗剂 抗胆碱能制剂 阿托品 孕酮及雌激素等 治疗 二 药物治疗 1质子泵抑制剂 PPI 首选抑制胃酸分泌 使反流液对食管粘膜上皮细胞的损害作用减少 从而减轻症状和增加病变愈合的机会 治疗 胃内pH 4 0 每日最少达18小时 理想的抑酸效果 治疗 奥美拉唑20 每日1 2次 兰索拉唑30 每日1 2次 泮妥拉唑40 每日1 2次 雷贝拉唑10 每日1 2次 埃索美拉唑40 每日1 2次 疗程4 8周 治疗 2 H2受体拮抗剂 对轻症患者疗效尚可 一般剂量稍大 治疗 甲氰咪胍800 每日1 2次 雷尼替丁300 每日1 2次 法莫替丁40 每日1 2次 尼扎替丁300 每日1 2次 疗程6 8周 治疗 症状缓解不理想应全剂量维持12 16周 治疗 3 粘膜保护剂 对引起的食管炎症糜烂或溃疡 可应用此类药物 在病损表面形成一层保护膜 减轻症状促进愈合 硫糖铝1 0 每日4次 饭前或睡前服 枸橼酸铋钾 德诺 120g每日4次 饭前或睡前服 治疗 4 抗酸剂铝碳酸镁 达喜Talcid 1 0g每日4次可作为症状性反流病首选 有效率96 该药中和胃酸与糜烂溃疡面上带正电核的蛋白结合 形成一层带电核的屏障 从而吸附胆盐 胃蛋白酶及胃酸 防止黏膜被消化 缓解症状 不仅中和胃酸而且能够结合胆盐 治疗 5 促动力药吗丁林 多潘立酮 Domperidone 周围性多巴胺拮抗剂 用法 10mg每日3次 治疗 西沙比利 Cisapride 全胃肠促动力药 能选择性刺激胆碱能中间神经元和肌间神经丛运动神经元细胞上的5 HT4受体 释放乙酰胆碱 促进全胃肠道的动力 用法 5mg每日3次 治疗 莫沙比利 Mosapride 5 HT受体激动剂和5 HT受体拮抗剂混合物用法 5mg每日3次 治疗 给药方法 为渐减法 stepdown 和渐加法 stepup 维持用药小剂量PPI或治疗剂量H2受体拮抗剂 治疗 对胆汁返流的治疗 目前对于胆汁的处理比较困难 常用硫糖铝和达喜 有一定的吸附胆汁作用宜用促动力药 以减少返流 三 内镜治疗 1胃成形术2LES部位的粘膜下层或肌层注射治疗3腹腔镜下胃底折叠术4内镜扩张治疗 治疗 四 外科手术 正规内科保守治疗疗效不好或有严重的合并症如出血 狭窄 Barrett食管等 可行抗反流手术 治疗 治疗 总之治疗包括三方面 非药物治疗 药物治疗 手术或扩张疗法 中医诊治 诊断 胃院痛 胸痛 吐酸 嘈杂 呕吐 噎隔 辨证分型 肝胃气逆症状 胸脘部经常灼痛 平卧时发作明显 胸胁胀满 暖气频频 泛吐酸水 苦水 苔薄白 脉弦 治则 疏肝理气 和胃降逆 方药 柴胡疏肝散加减 肝胃郁热症状 胸脘部经常灼痛 吞咽时加重 口干咽燥 喜冷饮 口苦泛酸 呕吐血水 大便于结 舌红 少津 脉数 治则 清肝泄热 和胃降逆 方药 化肝煎加左金丸加减 气虚血瘀症状 胸脘灼痛反而减轻 或伴有刺痛 咽下食物有梗阻感 甚者 稍进汤水则呕吐 乏力肢软 纳差 大便溏薄 舌质黯或有瘀斑 脉沉迟而涩 治则 补气健脾 化瘀降逆 方药 补气运脾汤合通幽汤加减 中成药 1 左金丸每次4 5克 每日2次 2 逍遥散每次4 5克 每日2次 3 玉枢丹每次0 6克 每日2次 用于食入即吐 中药 1 玫瑰花6克 加水适量急火烧沸 文火炖半小时 加冰糖 适用干食管炎属气郁痰阻者 2 硼砂60克 火硝30克 礞石15克 沉香9克 冰片9克 共细末 每次含化1克 用于咽下困难 针灸 选穴胃俞 脾俞 中脘 足三里 内关 公孙 平补平泻 留针15分钟 预防 1 避免餐后平卧 睡眠时适当抬高头胸部 宽带 以降低腹压 2 患者应食低脂易消化食物 少食多餐 饮食不宜过热 控制巧克力 酸食 甜食等食品 忌烟 酒 咖啡 胃食管反流病的护理 心理护理详细询问病史注意患者性格特征 情绪变化 并注意询问有关生活事件对本病的影响 建立良好的护患关系在心理上安慰支持和疏导 采取多种措施 调动其积极情绪 正确对待人生中挫折 解除心理负担 缓解焦虑和抑郁情绪 使良好的情绪状态与治疗效果同步发展 以利于康复 向患者解释社会 心理作用因素对本病的影响 对自身的心理和身体两方面进行锻炼 改变自身在适应环境上的不健康行为 饮食和生活方式的护理干预及机理 睡前3小时不再进食和减少脂肪的摄入 可减少反流的频率 从而减少远端食管酸暴露时间 吸烟 饮酒会使食管下端括约肌压力下降 从而增加反流的频率 并可延缓酸的清除 延长酸与上皮的接触时间 对鳞状上皮有直接损害作用 故戒烟可减少食管炎的发生 咖啡 巧克力 薄荷 洋葱 大蒜等可刺激酸的分泌 降低食管下端括约肌压力 避免食用 可减少