围手术期抗凝药物治疗患者椎管

围手术期抗凝药物治疗与椎管内血肿的预防原则 2020 4 6 抗凝药物和椎管内麻醉 1 前言 抗凝疗法是指人为应用具有各种抗凝机制 增加血液抗凝过程的药物 以阻止血液凝固而达到防治血栓性疾病的目的的一种方法 一 预防性1 心血管系统手术 体外循环 心脏直视手术 动脉修补 血管吻合 搭桥术等 2 显微外科 断肢 断指再植 3 其他 人工肾血透 心脏导管检查 脑血管导管造影检查等 4 房颤 5 深静脉血栓 肺栓塞二 治疗性1 急性重要器官的动 静脉血栓形成 2 急性栓塞性动脉炎 血栓性静脉炎 3 急性肺栓塞 心肌梗死 4 急性脑血管疾病 特别是脑栓塞 进展性卒中及暂短性脑缺血发作等 5 弥散性血管内凝血 急进性肾小球肾炎 6 高凝状态 7 脑部大动脉狭窄或溃疡 脑静脉或静脉窦血栓形成 禁忌症 1 有出血疾病或出血倾向者2 外科手术后3 妊娠 分娩及产后 4 严重肝 肾 心脏功能不良者 5 恶病质 恶性高血压 6 其他 严重创伤 血管瘤 严重感染 药物过敏者 条件限制不能做凝血时间及凝血酶原时间检测者 2020 4 6 抗凝药物和椎管内麻醉 2 内外源性凝血途径 2020 4 6 抗凝药物和椎管内麻醉 3 普通肝素 静脉用至少停药4小时 凝血指标正常之后 方可行椎管内操作 椎管内操作1小时之后 指拔出硬膜外导管 方可静脉使用肝素皮下注射肝素每日小于10000单位者 椎管内阻滞无禁忌 衰弱患者谨慎皮下注射肝素每日大于10000单位者 则处理同静脉应用肝素皮下注射肝素5天以上者 在穿刺和拔管之前检测凝血四项和血小板计数正常 2020 4 6 抗凝药物和椎管内麻醉 4 低分子量肝素 抗血栓而非抗凝血 具有选择性抗凝血性比值一般为1 5 4 0 而普通肝素为1分子量越低 抗凝血因子 a活性越强 这样就使抗血栓作用与出血作用分离 保持了肝素的抗血栓作用而降低了出血的危险血栓预防剂量5000U 日 血栓治疗剂量10000U 日以上 2020 4 6 抗凝药物和椎管内麻醉 5 低分子量肝素 依诺肝素钠 那屈肝素钙 达肝素钠 低分子量肝素与抗血小板 口服抗凝剂联合应用增加了椎管内血肿的风险术前2小时应用低分子量肝素抗凝活性正值高峰 应避免行椎管内阻滞血栓预防剂量12小时后 血栓治疗剂量24小时后方可行椎管内阻滞术后需用低分子量肝素预防血栓形成的患者 应于椎管内穿刺24小时以后 且导管拔除2小时以上 方可开始应用低分子量肝素 2020 4 6 抗凝药物和椎管内麻醉 6 口服抗凝剂 椎管内阻滞前应停用口服抗凝剂 并确认凝血酶原时间 PT 和国际标准化比值 INR 恢复正常术前口服华法林治疗超过36小时者 应每日监测PT和INR 长期口服华法林的患者停药后3 5天 PT和INR方可恢复正常术前36小时内开始华法林治疗者 不影响患者的凝血状态拔除椎管内留置导管时机为INR 1 5 2020 4 6 抗凝药物和椎管内麻醉 7 抗血小板药物 单独应用阿司匹林或非甾体抗炎药不增加椎管内阻滞血肿发生的风险 但阿司匹林或非甾体抗炎药与其他抗凝药物 如肝素 低分子量肝素 口服抗凝剂 联合应用则增加出血并发症的风险施行椎管内阻滞前推荐的停药时间如下 噻氯匹定为14天 氯吡格雷为7天 血小板糖蛋白IIb IIIa受体拮抗剂依替非巴肽和替罗非班为8小时 2020 4 6 抗凝药物和椎管内麻醉 8 中草药 中草药 如大蒜 银杏 人参等 不增加椎管内阻滞血肿发生的风险 但这些中草药与其他抗凝血药物联合应用 如口服抗凝剂或肝素 会增加出血并发症的风险 2020 4 6 抗凝药物和椎管内麻醉 9 溶栓药和纤维蛋白溶解药 溶栓药的消除半衰期仅数小时 但其溶栓作用则可持续数日 除特殊情况外 应用溶栓药和纤溶药的患者尽量避免施行椎管内阻滞一般认为溶栓治疗10日内椎管内阻滞应视为禁忌 在椎管内阻滞后10日内应避免应用该类药物对已施行椎管内阻滞者 应至少每隔2小时进行神经功能评估 如应用连续硬膜外腔阻滞 应使做到最小有效的感觉和运动阻滞 以利于神经功能的评估 何时拔出椎管内留置导管可参考纤维蛋白原的测定结果 2020 4 6 抗凝药物和椎管内麻醉 10 总结 肝素类手术当天停用 手术日24小时内不用 单纯口服小剂量抗血小板的阿司匹林无禁忌口服一种或多种抗凝剂暂停一周溶栓治疗后半个月 2020 4 6 抗凝药物和椎管内麻醉 11 产科相关的产后神经损伤并发症 腰骶干损伤腓总神经麻痹感觉异常性股痛股神经麻痹闭孔神经麻痹 2020 4 6 抗凝药物和椎管内麻醉 12 腰骶干损伤 腰骶干损伤是在骶翼处胎儿头部压迫腰骶干所引起 临床表现为踝部背屈和外翻无力 垂足 小腿外侧和足背感觉减弱 其危险因素包括 产程过长 巨大胎儿 骶髂关节突出的后部宽的扁平骨盆 中位产钳胎头旋转后 2020 4 6 抗凝药物和椎管内麻醉 13 腓总神经麻痹 截石位时 脚蹬双腿位置摆放不佳 腓总神经受腓骨头压迫所引起 临床表现类似于腰骶干损伤 但感觉减弱的区域仅限于足背 2020 4 6 抗凝药物和椎管内麻醉 14 感觉异常性股痛 这是最常见的产科相关神经损伤 是位于腹股沟韧带下方的侧方股皮神经受压所致 表现为大腿前侧方的上部感觉减弱 其危险因素为截石位或McRobert手法时髋关节曲屈时间过长 2020 4 6 抗凝药物和椎管内麻醉 15 McRobert手法 2020 4 6 抗凝药物和椎管内麻醉 16 股神经麻痹 股神经麻痹是由股神经在骨盆内受胎头压迫或手术牵拉所引起 也可在腹股沟韧带下方由于髋关节过分弯曲而受压 临床表现为股四头肌无力 在上楼梯时症状为明显 常常伴有延伸到踝部的细长型感觉丧失区 2020 4 6 抗凝药物和椎管内麻醉 17 闭孔神经麻痹 闭孔神经麻痹是最少见的产科相关神经损伤 由于在闭孔内神经受压引起 表现为大腿内上部感觉减弱和髋关节内收及旋转无力 2020 4 6 抗凝药物和椎管内麻醉 18