复杂性腹腔感染诊治进展

复杂性腹腔感染诊治进展 复杂性腹腔感染 CIAI ComplicatedIntra abdominalInfections范畴腹腔中空脏器穿孔 损伤脓肿形成腹膜炎原发性自发性细菌性腹膜炎继发性肠道细菌经穿孔或坏死肠壁引起第三级原发或继发48h治疗后持续发展的重症腹膜炎 复杂性腹腔感染 CIAI 社区获得性感染 CAI 胃 近端小肠 胆系G G 兼性需氧远端小肠G 兼性需氧 厌氧菌阑尾 结肠穿孔兼性 专性厌氧菌 肠球菌医源性感染HCAI healthcareassociated 手术后感染手术区附近菌群 院内菌第三级腹膜炎CoNS PA 念珠菌 肠球菌 腹腔内感染 IAI Intra abnominalInfection普通外科最常见的感染发病率和病死率高1981 1993回顾性调查术后发病率59 需要再次手术术后病死率21 SolomkinJSetalAnnSurg2003 237 235 245 YellinAEetalIntJAntimicrobAgents2002 20 165 173 FryDESurgInfect2001 2 Suppl1 S3 S11 PacelliFetalArchSurg1996 131 641 645 高病死率的原因 与宿主相关的危险因素与疾病和治疗相关危险的因素 识别高危病人 预后差 APACHEII积分高营养不良严重心血管病感染控制措施不利移植 肿瘤 使用免疫抑制药物 APACHEIIVariables 年龄慢性健康评估平均动脉压呼吸频率体温Glasgow昏迷评分 动脉血pHPaO2血清NA 血清K 血清CrHctWBC 与疾病和治疗相关危险的因素 危重病人诊断困难 意识障碍 感染控制措施院内感染耐药株起始抗菌药物的效果 病人的诊断问题 是否CIAI 可能的病原菌 诊断要点 感染全身表现T WBC 腹部术后3 4d内出现不可解释的气短 室上速 近期肾功能 胆红素 转氨酶 AXR游离气体 肠梗阻或小肠缺血征 造影剂超声脓腔 腹水CT 强化诊断性腹腔穿刺无菌拭子或手套探察手术伤口脓性分泌物拭子培养CAI时G染色无价值 腹腔感染细菌学评估 样品收集感染区单次 不需多次 可同时需氧和厌氧培养 不需血培养 药敏试验社区感染仅需氧G 鉴定和药敏厌氧药敏限于持续培养 或菌血症坏死性阑尾炎药敏对选药无帮助 肠球菌单独致病性很小社区感染经验治疗不必覆盖仅医院内感染时覆盖肠杆菌科细菌大肠菌素 coliform 致病作用需氧菌和厌氧菌结合 脓肿形成厌氧菌单独致病性很小真菌穿孔培养出真菌不必治疗仅免疫低下宿主术后感染时治疗 复杂性腹腔内感染的管理 复苏适度手术 干预 支持抗生素治疗覆盖G G 需氧 厌氧 感染控制措施 清除感染灶 预防感染 解剖和功能恢复GI穿孔的处理脓肿的引流经皮 经手术感染组织的清创肠梗死 感染性胰周坏死放置引流筋膜闭合皮肤闭合 抗菌药物的合理应用 合理应用抗生素的关键 怀疑感染应立即用药 最好在外科干预前 减少污染手术的感染 起始经验治疗评价病原菌及耐药性病情分级抗菌药物的选择抗菌药物的疗程 2003年IDSA ASM发表成人复杂性腹腔感染抗菌药物选择指南2004 2005中华外科杂志应用抗菌药物防治外科感染的指导意见 IDSA按指南推荐的强度分级 A推荐证据足B推荐证据尚可C推荐证据差D不推荐证据欠E不推荐证据足 IDSA证据的水平 1级来源于1次或以上设计良好的随机对照试验2级来源于1次或以上设计良好的非随机试验 有队列或病例对照 或无对照但多次临床试验3级来自权威专家的意见 指南中涉及的问题 区分出需要治疗性药物的腹腔感染病人和腹腔有污染仅需预防用药的病人疗程选择有效药物识别高危病人 有效的起始治疗 区分治疗性用药和预防性用药 有污染但腹腔感染还未成立 应预防用药24h外伤或医源大肠损伤在12h内手术 1级 胃肠道穿孔不到24h 3级 已充分清除污染灶的病人 应预防用药24h 2级 急性 坏疽性阑尾炎或胆囊炎 但未穿孔结肠血管性坏死 阻塞 但未穿孔或腹膜炎上述情况进展感染成立 应治疗超过24h 3级 抗生素治疗疗程 一般5 7d 2级 疗程取决于起始干预时术中发现 3级 当T WBC等临床证据恢复可停用药物 2级 治疗计划末 仍有临床感染证据应重新评价诊断 而不是延长抗菌药物3级 感染源未被有效控制 可能需要较长的抗菌疗程 3级 轻 中度感染推荐药物 CAI 单一药物 内酰胺类 酶抑制剂AP Sub TIC Clav碳青霉烯类Ertap联合用药与FQ联合LEVE MOXI 甲硝唑与头孢联合头孢唑林 头孢呋辛 甲硝唑 重度感染推荐药物 HAI 单一药物 内酰胺类 酶抑制剂PIP Taz碳青霉烯类IMI Mero联合用药与FQ联合CIP 甲硝唑与头孢联合3 4代头孢 甲硝唑与单胺类AZN 甲硝唑 其他问题 脆弱类杆菌对克林R 头孢西丁R 不单独用院内感染治疗失败应考虑使用覆盖肠球菌的药物第三级腹膜炎抗生素的作用很难评价 有时应用窄谱 药敏指导 避免厌氧药物 厌氧药物可能增加念珠菌和VRE在肠道定植 氟康唑预防高危患者术后真菌腹膜炎是合理的 当诊断成立后用二性霉素优于氟康唑 总结 腹腔感染仍然是发病和死亡的主要原因之一腹腔感染的治疗原则包括适当的手术措施以及抗菌治疗 由于抗生素耐药菌株不断增加 理解下面两点相当重要抗生素在耐药性形成过程中的作用更慎重的使用抗生素以减少耐药性选择和定植作用 IDSA SIS ASM SIDP指