妇产-异位妊娠-课件

异位妊娠 异位妊娠 EctopicPregnancy EP 定义 指受精卵着床于子宫体腔外部位的妊娠 又称宫外孕 extrauterinepregnancy 发病率 明显上升 1 56 1 93 排卵 早期胚发生及其与女性生殖道关系模式图 子宫内膜 子宫肌层 子宫外膜 卵巢 发育中的卵泡 阔韧带 受精 受精卵进行卵裂并逐渐向子宫运行 胚泡开始脱离透明带 胚泡与子宫内膜接触准备植入 桑椹胚进入子宫 输卵管壶腹部 卵泡破裂排卵 输卵管 子宫 异位妊娠的几种类型 输卵管妊娠95 壶腹部 60 峡部 25 卵巢妊娠腹腔妊娠宫颈妊娠阔韧带妊娠子宫残角妊娠 1 慢性输卵管炎慢性输卵管黏膜炎 输卵管周围炎 管腔狭窄 功能受损 2 输卵管发育不良或功能异常 一 输卵管妊娠的病因 3 避孕失败 IUD 输卵管绝育术后再通4 受精卵游走5 辅助生殖技术6 其他肌瘤卵巢肿瘤输卵管成形术后 二 异位妊娠的病理生理 1 输卵管变化 2 子宫变化 子宫变软 增大 子宫内膜呈蜕膜反应 真蜕膜形成 或出现A S反应 内膜腺体增大 腺细胞排列成团 突入腺腔 折迭 泡抹状 浆内含空泡 核深染 有分裂相 3 68 异位妊娠具有此种表现 3 转归结局 输卵管妊娠流产 tubalabortion 输卵管妊娠破裂 tubalrupture 继发性腹腔妊娠 secondaryabdominalpregnancy 陈旧性宫外孕胚胎死亡 机化 三 诊断 病史临床表现症状体征3 辅助检查 1 病史 慢性盆腔炎人工流产STD盆腔手术史IUD辅助生殖史 2 临床表现 症状1 停经史一般病人均有6 8周停经史2 腹痛多样 多突然发作 呈持续性 撕裂样痛 伴有肛门坠痛 3 阴道流血4 晕厥与休克出血与阴道流血量不成比例5 盆腔块物 体征1 一般状况 贫血貌 血压下降 休克 2 腹部检查 肌紧张 压痛 反跳痛 移动性浊音 3 妇科检查 阴道后穹隆饱满 宫颈举痛 摇摆痛 附件区压痛 1 妊娠试验尿血 hCG卵子受精第6天即分泌hCG 受精第7 8天血中即可测出 受精第10天即着床2 3天后 放免法可测出 hCG 3 辅助检查 异位妊娠时hCG表现有两个特点 1 hCG值较宫内早孕低 一般不超过6500mIU ml 1000ng ml 2 hCG倍增时间延长 宫内早孕hCG倍增时间为1 4 1 9天 孕23 35天为1 6天 孕35 42天为2 0天 43 49天为2 5天 而宫外孕可能大于3天 或不增 或反而下降由于其受精卵在宫外 不能形成完好的蜕膜反应 以抵抗滋养细胞的侵蚀 滋养细胞发育不良 合体滋养细胞合成hCG减少 2 超声检查 1 宫内无妊娠囊 2 子宫旁一侧可见边界不清 回声不均的混合性包块 3 直肠陷窝内有液性暗区 4 有些病例在宫旁包块内可见胚囊或胚囊内见到胚芽及原始心管搏动 1991年曹来英将输卵管妊娠的超声表现分为四型 流产型 破裂型 未破型及陈旧型 输卵管妊娠临床分型 超声像所见分型流产型破裂型未破型陈旧型子宫变化大小15 6cm 15 615 6 16 814 8形态正常正常正常或侧角凸起正常宫内回声强光点分布不均同左强光团间质部时子宫腔内强光带或有假孕囊宫角内有妊囊胎心回声无妊囊宫外混合性包块形态不规则同左规则尚规则包膜无无有假包膜厚不光滑双环征有有或不清有一般显示不清双环壁完整光或不光回声中断缺损完整光滑 双环内经 1 0cm 1 0cm或不清 1 0cm内有孕 囊 胎儿 胎心盆腹腔积液均有以盆腔均有大片液性无或盆腔内少无为主暗区许液性暗区 3 阴道后穹窿穿刺 或腹腔穿刺 用于怀疑有腹腔内出血者 4 腹腔镜 laparoscopy 通过腹腔镜检查不仅可以明确诊断 避免贻误病情 同时可以手术治疗 5 子宫内膜病理检查 诊断性刮宫 1 适用于阴道流血多 排除宫内妊娠流产2 目前少用 异 一 黄体破裂 1 诱因 外伤 间接外因 炎症 2 发生时间 黄体期3 症状 体征 腹腔内出血表现 较宫外孕轻 4 实验室检查 hCG WBC正常 5 治疗 手术 四 鉴别诊断 二 急性输卵管炎 出血性 1 病因 炎症2 诱发因素 宫内操作 近期内 史3 病理改变 炎症改变 单侧或双侧 4 症状 体征 症状较宫外孕轻些 腹腔内出血较少 5 实验室检查 hCG WBC 6 治疗 药物 手术 三 急性阑尾炎 1 病因2 症状 体征 转移性右下腹痛 阑尾点压痛3 实验室检查 hCG WBC 4 治疗 保守 手术 四 卵巢囊肿扭转 1 病史 盆腔内包块史2 症状 体征 盆腔内包块边界清楚3 实验室检查 hCG 4 超声检查 子宫一侧有卵巢肿块5 治疗 手术 五 先兆流产 1 病史 停经史2 症状 体征 较轻3 实验室检查 hCG 4 超声检查 宫内见妊娠囊5 治疗 五 处理 早期诊断异位妊娠可使处理有选择性 除消除死亡 减少发病外 可有助于保留生育功能 减少再次宫外孕的危险 保守治疗1 期待疗法2 药物治疗手术 1 期待疗法 expectantmanagement 1955年Lund提出期待疗法 1991年Pansky观察61例自愈50例 84 输卵管通畅率为85 23 27 以后妊娠率为52 12 23 1994年Ballasch观察114例自愈89例 78 输卵管通畅率为81 31 38 期待疗法中60 住院1个月以上 适应症 疼痛轻微 无临床症状 无腹腔内出血或输卵管破裂证据 子宫直肠窝积液少于100ml 附件包块 3cm hCG逐渐降低 1000IU l 有随诊条件 应注意观察临床表现 生命体征 测量 hCG 超声检查 连续2次 hCG不降或升高 不宜继续观察 2 药物治疗 medicaltreatment 适应症 无药物治疗禁忌证 输卵管未破裂或流产 输卵管妊娠包块 4cm 无明显内出血 hCG 2000U L 1 甲氨喋呤 MTX 甲氨喋呤是一种抗代谢类药物 在细胞周期中抑制二氢叶酸还原酶 干扰嘌呤核苷酸 氨基酸丝氨酸及甲硫丁氨酸的合成 从而抑制DNA合成及细胞复制 因此它对妊娠滋养细胞也有抑制作用 有许多有关氨甲喋呤治疗宫外孕的报道 Stowall及Ling报道氨甲喋呤治疗的成功率高达94 2 1956年始用于治疗滋养叶疾病 1965年Hreshchyshyn用于治疗腹腔妊娠 1982年Tanaks治疗间质部妊娠成功 1983年Farabow治疗宫颈妊娠成功 用药方式 单次给药即一次深部肌肉注射MTX50mg m 体表面积 可在治疗一周后重复应用 分次给药MTX0 4mg kg day 连续5 局部注射异位妊娠包块内局部注射氨甲喋呤10 25mg 腹腔镜下或B超指引下 监测 临床症状 腹痛 hCG隔日测定 B超监测保守失败 hCG不降或上升 出现内出血征象 及时手术 毒性反应 消化道反应骨髓抑制药物皮疹脱发药物性肝炎肾功障碍大部分反应是可逆的 2 其他药物米非司酮 前列腺素 氯化钾 高渗葡萄糖 中药天花粉等 3 中药治疗以活血化瘀为主 包块型兼用散积消瘀 号方丹参 赤芍 桃仁 号方加三棱 莪术 3手术 surgery 根治性手术 切除患侧输卵管保守性手术 保留患侧输卵管 适应症 腹腔内出血或生命体征不稳定者 诊断不明确者 异位妊娠有进展 附件包块增大或 hCG升高者 随访不可靠者 保守治疗禁忌者 保留输卵管手术的适应症 年龄小于35岁 有生育要求 一侧输卵管已经被切除 希望再孕要求保留输卵管且理解再吻合手术的危险 3 腹腔镜手术 1973年Shapiro施行首例腹腔镜下输卵管开口术 腹腔镜手术以其手术效果好 病人痛苦少 术后恢复快在妇产科的应用越来越普及 腹腔镜是异位妊娠首选的手术方式 它适合那些输卵管未破裂或者输卵管已经破裂但血液动力学尚稳定的病例 可选择输卵管切除术或输卵管开窗术 卵巢妊娠可在腹腔镜下切除妊娠灶 但需要有丰富的腹腔镜手术经验者施行 结局 首次EP后 1 3获正常宫内妊娠 1 3继发不孕 1 3再次发生EP 1 持续性异位妊娠 persistentectopicpregnancy PEP 发病率大约在3 20 到目前为止仍无一个统一的诊断PEP的定义 其特点为 输卵管妊娠保守性手术后血 hCG下降缓慢或上升 15 或不降 手术侧输卵管内残留有存活的滋养细胞 部分患者因腹痛或内出血需药物或手术治疗 有人认为术后第1天hCG水平应下降50 否则易发生PEP 2 重复性EP repeatedectopicpregnancy REP 首次EP经手术或保守治疗后 再次发生子宫外的输卵管 卵巢 腹腔内妊娠者 间隔时间 一般半年到3年 发生率 初次EP 对侧输卵管正常 REP为7 7 对侧输卵管缺如或有病者 REP为28 5 证明对侧输卵管状态与REP相关 七 特殊部位异位妊娠 一 宫颈妊娠 cervicalpregnancy 宫颈妊娠是指孕卵在宫颈管内着床和发育 是异位妊娠中罕见和危重的 处理较困难的类型 以停经后持续或无痛性阴道大量流血及宫颈管增大增粗为其临床特征 大量流血或严重感染可危及患者生命 诊断标准 妇科检查发现膨大的宫颈上方为正常大的子宫 妊娠囊完全位于宫颈管内 在宫颈内口以下 分段诊