《基层常见病诊疗指南》

《基层常见病诊疗指南》一、上呼吸道感染（一）概述上呼吸道感染是鼻腔、咽或喉部急性炎症的总称，主要病原体是病毒，少数是细菌。通常病情较轻、病程短、有自限性，但发病率高，全年皆可发病，冬春季节较多。（二）诊断要点1.症状普通感冒：起病较急，主要表现为鼻部症状，如喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，也可表现为咳嗽、咽干、咽痒或灼热感，甚至鼻后滴漏感。23天后鼻涕变稠，可伴咽痛、头痛、流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、声嘶等，一般无发热及全身症状，或仅有低热、不适、轻度畏寒、头痛。流感：急起高热、全身症状较重而呼吸道症状相对较轻，表现为畏寒、发热、头痛、乏力、全身酸痛等。体温可达3940℃，一般持续23天后渐退。咽炎、扁桃体炎：主要症状为咽痛、发热，查体可见咽部充血，扁桃体肿大、充血，表面可有黄色脓性分泌物。2.体征可见鼻腔黏膜充血、水肿，有分泌物，咽部轻度充血。扁桃体炎时扁桃体肿大、充血，表面可有脓性分泌物。3.实验室检查血常规：病毒感染时白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比例升高；细菌感染时白细胞计数常增多，有中性粒细胞增多或核左移现象。病原学检查：一般无需进行。必要时可用免疫荧光法、酶联免疫吸附法等检测病毒抗原，以判断病毒类型。（三）治疗原则1.一般治疗注意休息，多饮水，保持室内空气流通，防止受寒。2.对症治疗发热、头痛、全身酸痛者，可选用解热镇痛药，如对乙酰氨基酚、布洛芬等。鼻塞、流涕者，可用伪麻黄碱滴鼻或口服含有伪麻黄碱的复方制剂。咳嗽无痰者，可用右美沙芬、喷托维林等镇咳药；咳嗽有痰者，可用氨溴索、溴己新等祛痰药。3.病因治疗抗病毒药物：对于无发热、免疫功能正常、发病不超过2天的患者一般无需应用。对于免疫缺陷患者，可早期常规使用。常用药物有利巴韦林、奥司他韦等。抗菌药物：有细菌感染证据，如白细胞升高、咽部脓苔、咳黄痰等，可根据当地流行病学史和经验选用口服青霉素类、第一代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类等抗菌药物。二、高血压病（一）概述高血压是以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征，可分为原发性高血压和继发性高血压。原发性高血压占高血压患者的90%以上，通常简称为高血压。高血压是最常见的慢性病之一，也是心脑血管病最主要的危险因素。（二）诊断要点1.血压测量采用经核准的水银柱或电子血压计，测量安静休息坐位时上臂肱动脉部位血压。一般非同日测量三次血压值收缩压均≥140mmHg和（或）舒张压均≥90mmHg可诊断高血压。2.病史采集询问患者有无高血压家族史、生活方式（如盐摄入、吸烟、饮酒、运动等）、既往疾病史（如肾脏疾病、内分泌疾病等）、用药史等。3.体格检查测量身高、体重，计算体重指数（BMI）；检查颈部血管、心脏、肺部、腹部等，了解有无异常体征。4.实验室检查常规检查：血尿常规、血生化（包括肝肾功能、血脂、血糖等）、心电图等，以了解患者的基本情况和有无靶器官损害。特殊检查：根据患者的具体情况，可选择进行超声心动图、动态血压监测、眼底检查等，以评估高血压的严重程度和靶器官损害情况。（三）治疗原则1.改善生活行为减轻体重：将BMI控制在＜24kg/m²。减少钠盐摄入：每人每日食盐摄入量不超过6g。补充钾盐：每日吃新鲜蔬菜和水果。减少脂肪摄入：减少食用油摄入，少吃或不吃肥肉和动物内脏。戒烟限酒：避免吸烟，饮酒量男性每日酒精摄入量不超过25g，女性减半。增加运动：适当进行有氧运动，如步行、慢跑、游泳等，每周35次，每次30分钟左右。2.降压药物治疗降压目标：一般患者血压应降至＜140/90mmHg；老年人（≥65岁）收缩压应降至＜150mmHg，如能耐受，可进一步降至＜140mmHg；伴有糖尿病、慢性肾脏病、心力衰竭或病情稳定的冠心病患者血压应降至＜130/80mmHg。常用降压药物：利尿剂：如氢氯噻嗪、吲达帕胺等，适用于轻、中度高血压，对老年人收缩期高血压、心力衰竭患者有较好疗效。β受体阻滞剂：如美托洛尔、比索洛尔等，适用于不同程度高血压患者，尤其是心率较快的中青年患者或合并心绞痛、慢性心力衰竭者。钙通道阻滞剂（CCB）：如硝苯地平、氨氯地平等，降压起效迅速，降压疗效和幅度相对较强，适用于各种类型高血压。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：如卡托普利、依那普利等，适用于高血压合并心力衰竭、心肌梗死、糖尿病肾病等患者。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：如氯沙坦、缬沙坦等，适应证与ACEI相似，但不良反应较少。三、2型糖尿病（一）概述2型糖尿病是一种以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足，或胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗所致的以高血糖为特征的代谢性疾病。其发病与遗传因素、环境因素等有关，是一种常见的慢性疾病，可引起多种并发症，严重影响患者的生活质量和寿命。（二）诊断要点1.症状典型症状为“三多一少”，即多饮、多食、多尿和体重减轻。但多数患者起病隐匿，症状不典型。部分患者可出现视力模糊、皮肤瘙痒、手足麻木、伤口愈合缓慢等症状。2.血糖检测空腹血糖（FPG）：空腹至少8小时后测得的血糖值，正常范围为3.96.1mmol/L，FPG≥7.0mmol/L可作为糖尿病的诊断标准之一。餐后2小时血糖（2hPG）：从进食第一口饭开始计时，2小时后测得的血糖值，2hPG≥11.1mmol/L可作为糖尿病的诊断标准之一。随机血糖：任意时间测得的血糖值，随机血糖≥11.1mmol/L，同时伴有糖尿病典型症状，可诊断糖尿病。糖化血红蛋白（HbA1c）：反映近23个月的平均血糖水平，HbA1c≥6.5%可作为糖尿病的诊断标准之一，但不能用于诊断糖尿病的急性并发症。3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）当血糖高于正常范围但未达到糖尿病诊断标准时，需进行OGTT。空腹口服75g无水葡萄糖，然后测定空腹及服糖后2小时血糖。（三）治疗原则1.医学营养治疗控制总热量：根据患者的理想体重和活动量计算每日所需的总热量。均衡饮食：碳水化合物占总热量的50%65%，蛋白质占15%20%，脂肪占20%30%。增加膳食纤维摄入，多吃蔬菜、水果、全谷物等。合理分配餐次：可按1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3分配三餐。2.运动治疗应根据患者的年龄、性别、体力、病情等情况，选择合适的运动方式和运动强度。每周至少进行150分钟的中等强度有氧运动，如快走、慢跑、游泳等。也可进行适量的抗阻运动，如举重、俯卧撑等。3.药物治疗口服降糖药：磺脲类：如格列本脲、格列齐特等，通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素降低血糖。双胍类：如二甲双胍，主要通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗降低血糖。噻唑烷二酮类：如罗格列酮、吡格列酮等，通过增加靶组织对胰岛素作用的敏感性而降低血糖。格列奈类：如瑞格列奈、那格列奈等，作用机制与磺脲类相似，但起效快、作用时间短。α葡萄糖苷酶抑制剂：如阿卡波糖、伏格列波糖等，通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖。胰岛素治疗：适用于1型糖尿病、口服降糖药效果不佳或存在口服降糖药使用禁忌的2型糖尿病患者。胰岛素的种类包括短效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素和预混胰岛素等，应根据患者的具体情况选择合适的胰岛素制剂和给药方案。4.血糖监测定期监测血糖，包括空腹血糖、餐后血糖等，了解血糖控制情况，及时调整治疗方案。定期监测HbA1c，了解近23个月的平均血糖水平。四、胃炎（一）概述胃炎是指胃黏膜的炎症性病变，是最常见的消化系统疾病之一。按临床发病的缓急和病程的长短，一般将胃炎分为急性胃炎和慢性胃炎。（二）诊断要点急性胃炎1.症状上腹痛：为常见症状，多为突发的上腹部疼痛，程度轻重不一，可为隐痛、胀痛、剧痛等。恶心、呕吐：呕吐物为胃内容物，严重者可呕吐胆汁。食欲不振：部分患者可出现食欲不振、消化不良等症状。呕血和黑便：少数患者可出现呕血和黑便，出血量一般较少。2.病史有服用非甾体抗炎药、大量饮酒、误食毒物、严重创伤、大手术等诱因。3.胃镜检查一般应在出血后2448小时内进行，可见胃黏膜充血、水肿、糜烂、出血等病变。慢性胃炎1.症状多数患者无明显症状，部分患者可出现上腹部不适、饱胀、疼痛、食欲不振、恶心、呕吐等消化不良症状。症状的轻重与胃黏膜的病变程度并非一致。2.胃镜及活组织检查胃镜检查是诊断慢性胃炎的主要方法，可直接观察胃黏膜的病变情况，并可取活组织进行病理检查，以明确病变的类型和程度。病理检查可发现胃黏膜的炎症、萎缩、肠化生等病变。3.幽门螺杆菌（Hp）检测常用方法有尿素呼气试验、胃镜下快速尿素酶试验、血清学检测等。Hp感染是慢性胃炎的主要病因之一。（三）治疗原则急性胃炎1.去除病因停用可能损伤胃黏膜的药物，戒酒，避免食用刺激性食物等。2.对症治疗上腹痛明显者，可给予解痉药，如阿托品、山莨菪碱等。恶心、呕吐者，可给予止吐药，如甲氧氯普胺、多潘立酮等。有胃黏膜损伤者，可给予胃黏膜保护剂，如铝碳酸镁、硫糖铝等。3.抑制胃酸分泌可选用质子泵抑制剂（PPI），如奥美拉唑、兰索拉唑等，或H₂受体拮抗剂，如西咪替丁、雷尼替丁等。慢性胃炎1.根除Hp治疗适用于Hp阳性的慢性胃炎患者。常用的治疗方案为质子泵抑制剂+铋剂+两种抗菌药物，疗程为1014天。2.对症治疗消化不良症状明显者，可给予促胃肠动力药，如多潘立酮、莫沙必利等；也可给予消化酶制剂，如复方消化酶胶囊等。有胆汁反流者，可给予铝碳酸镁等吸附胆汁的药物。3.保护胃黏膜可选用铝碳酸镁、硫糖铝、瑞巴派特等胃黏膜保护剂。4.饮食调整养成良好的饮食习惯，定时定量进食，避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟戒酒。五、肺炎（一）概述肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。（二）诊断要点1.症状发热：多为高热，体温可达3940℃，伴有寒战。咳嗽、咳痰：初期为刺激性干咳，继而咳出白色黏液痰或带血丝痰，经12天后，可咳出黏液血性痰、铁锈色痰、脓性痰。胸痛：多为刺痛，随咳嗽或深呼吸而加重，可放射至肩部或腹部。呼吸困难：因肺实变致通气不足、气体交换障碍、动脉血氧饱和度降低而出现发绀、呼吸困难。部分患者可伴有恶心、呕吐、腹胀、腹泻等胃肠道症状。2.体征早期肺部体征无明显异常，重症患者可有呼吸频率增快、鼻翼扇动、发绀。肺实变时有典型的体征，如叩诊浊音、触觉语颤增强和支气管呼吸音等，也可闻及湿性啰音。并发胸腔积液者，患侧胸部叩诊浊音，触觉语颤减弱，呼吸音减弱。3.实验室检查血常规：白细胞计数升高，中性粒细胞比例增多，并有核左移现象。痰涂片和培养：可发现病原菌，有助于明确病因和指导治疗。胸部X线检查：早期仅见肺纹理增粗，或受累的肺段、肺叶稍模糊。随着病情进展，可出现大片炎症浸润阴影或实变影，在实变阴影中常可见透亮支气管影，即“空气支气管征”。胸部CT检查：对于诊断不典型肺炎、鉴别其他肺部疾病有重要价值。（三）治疗原则1.抗感染治疗经验性治疗：根据患者的年龄、基础疾病、临床症状、体征及当地病原菌的流行病学资料等，选择可能覆盖病原菌的抗菌药物。针对性治疗：根据痰培养和药敏试验结果，选择敏感的抗菌药物。常用抗菌药物：β内酰胺类（如青霉素类、头孢菌素类）、大环内酯类（如阿奇霉素、红霉素）、喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙星）等。2.对症治疗发热：体温超过38.5℃，可给予解热镇痛药，如对乙酰氨基酚、布洛芬等。咳嗽、咳痰：咳嗽无痰者，可用右美沙芬、喷托维林等镇咳药；咳嗽有痰者，可用氨溴索、溴己新等祛痰药。呼吸困难：给予吸氧，必要时可进行机械通气。3.支持治疗卧床休息，多饮水，保持室内空气流通，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食。维持水电解质平衡，纠正酸碱紊乱。六、缺铁性贫血（一）概述缺铁性贫血是由于体内铁缺乏，导致血红蛋白合成减少而引起的一种小细胞低色素性贫血。是最常见的贫血类型，多见于婴幼儿、育龄妇女、老年人等。（二）诊断要点1.症状贫血表现：常见乏力、易倦、头晕、头痛、眼花、耳鸣、心悸、气短、纳差等，严重者可出现面色苍白。组织缺铁表现：精神行为异常，如烦躁、易怒、注意力不集中、异食癖；体力、耐力下降；易感染；儿童生长发育迟缓、智力低下；口腔炎、舌炎、舌乳头萎缩、口角皲裂、吞咽困难；毛发干枯、脱落；皮肤干燥、皱缩；指（趾）甲缺乏光泽、脆薄易裂，重者