颊部鳞癌的护理查房zyPPT课件

左颊部鳞状细胞癌的护理查房 十二病区张滢 1 问题 何谓鳞癌 鳞癌的病因有哪些 鳞癌的分型有哪些 鳞癌的发病机制有哪些 鳞癌的大体特点有哪些 鳞癌的组织学特点有哪些 鳞癌如何预防 2 鳞状细胞癌 鳞状细胞癌 squamouscellcarcinoma 简称鳞癌 亦称皮样癌 主要从有鳞状上皮覆盖的皮肤开始 皮肤和结膜交界处的睑缘是其多发部位 此类癌肿恶性程度较基底细胞癌者为高 发展较快 破坏也较大 即可破坏眼部组织 侵入副鼻窦或颅内 又可以通过淋巴管转移至耳前或颌下淋巴结 甚至引起全身性转移 3 好发部位鳞状上皮被覆的部位均可发生鳞癌 支气管 胆囊 肾盂等非鳞状上皮被覆的部位可通过鳞上皮化生发生鳞癌 肉眼特点肿瘤可呈菜花状 溃疡状或浸润型 肿瘤切面灰白 质硬 边界不清 镜下特点癌细胞形成巢片 中央为环状红染的角化物 称为角化珠 外周细胞与基底细胞相似 中间细胞与棘细胞相似 细胞异型性显著 核分裂像多见 4 5 6 1 日光长期暴晒2 放射线过量照射3 化学物质刺激4 继发于慢性皮肤病变5 人类乳头瘤病毒6 遗传因素7 癌前期皮肤病8 瘢痕 病因 7 鳞状细胞癌恶性程度较基底细胞癌大 生长快 破坏范围广 可以破坏眼睑 眼球 眼眶 鼻窦及面部等 一般易沿淋巴组织转移到附近组织 如耳前及颌下淋巴结甚至全身 这是它与基底细胞癌的不同点 8 分型 一般分为4型 结节溃疡型 色素型 硬斑状或纤维化型 浅表型 最常见的是结节溃疡型 9 皮肤癌不同症状的表可以区分三种皮肤癌的类型 其中以基底细胞癌是最常见的 其次是鳞状细胞癌 最后才是恶性黑色素瘤 而80 的皮肤癌致死病例都是恶性黑色素瘤造成的 基底细胞癌和鳞状细胞癌是能够被治愈的 早期诊断是皮肤癌治疗成功的关键 10 发病机制 组织病理所见癌细胞大致有以下三种 1 已分化的棘细胞 与正常棘细胞不同 瘤细胞体积较大 呈多边形 短梭形或不规则形 胞浆丰富 有细胞间桥 伊红染色 不均匀 若内含糖原 细胞透明呈空泡状 胞核大小及染色深浅不一 有多核 巨核和较多核分裂象 11 2 角化细胞 单个或簇集成团 癌细胞团块的中央出现角化珠 由同心层状排列 如洋葱状 的角化物质构成 胞核较大 深染 胞浆深红 示嗜酸性 完全或不完全角化 此为鳞状细胞癌的特征性的结构 3 未分化或低分化梭形细胞 细胞体积较小胞浆少 胞核深染 细胞间无网状纤维 12 Tumor 鳞癌癌巢角化珠 癌珠 13 按癌细胞分化程度分4级 1 级 分化成熟的鳞癌 具有细胞间桥和癌珠 癌珠为鳞癌特征性结构 是由同心性排列的角癌细胞组成 2 级 以棘细胞为主要成分 并具有明显的异形性 包括癌细胞体增大 核大小不等 染色深浅不一 核分裂多见 癌珠少 且其中央有角化不全 14 3 级 细胞分化差 皮表层大部分细胞排列紊乱 细胞体积增大 核大异形明显 核分裂多见 无癌珠 但有个别细胞呈角化不良 病变在表皮内呈辐射状扩展 浸润真皮较晚 4 级 为未分化型 无棘细胞 无细胞间桥和癌珠 癌细小呈梭形 核细长染色深 并有坏死和假腺样结构 少数呈鳞状细胞和角化细胞 可作为诊断依据 15 16 Tumor 鳞癌肿瘤细胞排列成巢状 癌巢 角化珠 17 病理核分裂像正常核分裂像 Lungcancer 18 角化型鳞状细胞癌 keratinizingsquamouscellcarcinoma 按细胞学分类 19 角化型鳞状细胞癌 keratinizingsquamouscellcarcinoma 细胞较少 常单个散在 聚集的细胞团较少见 细胞大小和形状差异大 带尾细胞和梭形细胞常有强嗜橘黄色胞浆 胞核大小差异也大 核膜不规则 常可见多个浓染不透明核 染色质呈粗颗粒状 不规则地分布 有透亮的旁染色质 可见大核仁 但较非角化鳞状细胞癌少见 角化性改变 角化过度 或 多形性角化不全 可见 但若缺乏核异型 不足以判读为癌 可见肿瘤素质 但通常比在非角化鳞状细胞癌少见 20 角化型鳞状细胞癌 图示 橘黄色胞浆及嗜碱性胞浆癌细胞呈合体样片状排列及散在分布 细胞呈梭形 大小不一致 核呈杆状 墨滴样深染 21 角化型鳞状细胞癌 图示 传统涂片 癌细胞呈散在分布 细胞呈梭形 圆形 大小不一致 可见橘黄色的角化性胞浆及蓝色非角化性胞浆 核呈墨滴样深染 可见暗红色及蓝灰色癌性背景 22 非角化型鳞状细胞癌 nonkeratinizingsquamouscellcarcinoma 23 非角化型鳞状细胞癌 nonkeratinizingsquamouscellcarcinoma 细胞单个或为界限不清的合胞体样 细胞一般比许多高级别鳞状上皮内病变的细胞小 但有高级别鳞状上皮内病变的大多数特点 核染色质呈粗块状 分布很不均匀 肿瘤素质常见 包括坏死性碎屑和陈旧血 大细胞型非角化鳞状细胞癌可显示 嗜碱性胞浆 大而显著的核仁 24 癌细胞呈合体样聚集成片 细胞大小较一致 核深染 非角化型鳞状细胞癌 25 非角化型鳞状细胞癌 癌细胞呈合体样聚集成片 细胞大小较一致 不规则染色质分布 染色质呈粗块状 染色质旁区透亮 及核分裂像 26 小细胞鳞状细胞癌 松散成群 散在细胞小 圆形或卵圆形 胞浆蓝染细胞核增大 不规则染色质分布不均核仁部分明显 27 小细胞鳞状细胞癌 28 癌与肉瘤区别 癌肉瘤 组织来源发病率大体特点组织学特征网状纤维转移 上皮组织较常见 约为肉瘤的9倍 多见于40岁以后的成人 质较硬 灰白色 较干燥 多形成癌巢 实质与间质分界清楚 常有纤维组织增生 瘤细胞间多无网状纤维 多经淋巴道转移 间叶组织较少见 大多见于青少年质软 色灰红 湿润 鱼肉状 细胞多弥漫分布 实质与间质分界不清 间质内血管丰富 纤维组织少 细胞间多有网状纤维 多经血道转移 29 鳞状细胞癌的预防 鳞癌为高度恶性肿瘤 预后极差 预防主要是针对可能的诱发病因进行 去除致病因子和诱因是预防本病的关键 平时注意避免过度日晒和紫外线 X线照射 及频繁接触砷 沥青等化学物质 对长期不愈的慢性溃疡或黏膜白斑等要积极治疗并定期检查 有助于防止鳞状细胞癌的发生 30 建议在18岁以后必须经常地应用日光保护因子 如遮光剂 来保护皮肤 这样皮肤癌的发生率可减少28 可见防晒在防止皮肤癌的发病上占重要地位 在今后环境污染 大气臭氧层破坏 地球表面接受更强烈的日光照晒的情况下预防皮肤癌 防晒霜将起更重要的作用 31 姓名 周锁娣性别 女年龄 66岁床号 52住院号 795648入院时间 2016 09 06主诉 发现左颊部肿物1年现病史 颌面部不对称 左颊部肿胀明显 约 花生 大小 质地较硬 边界不清楚 有破溃 可见白色覆盖物 左面部麻木 近来左颊部肿胀 常有疼痛感 全口牙列缺失 长期戴用上下颌全口义齿 舌运动无障碍 颌面部及双侧颈部未触及明显肿大淋巴结 入院以来患者精神可 睡眠饮食可 大小便正常 病史介绍 32 病史介绍 既往史 既往体健 否认冠心病 糖尿病 血液病 癫痫 精神病病史 否认肝炎 结核等传染病史 否认药物及食物过敏史 否认外伤史 无输血史 正常预防接种 个人史 出生生长于常州 无吸烟饮酒嗜好 否认工业毒物及粉尘接触史 否认血吸虫病及疫水接触史 24岁结婚 育有一女 51岁绝经 33 病史介绍 家族史 家人体健 否认家族中存在肝炎 结核 性病等传染性疾病 否认家族中存在糖尿病 血友病等遗传性疾病史 否认家族中存在恶性肿瘤病史 34 体格检查 T36 8 P70次 分R19次 分BP 143 91mmHg 35 36 37 38 治疗经过 患者入院后予完善各项常规检查 予2016 09 13在全麻下行 左颊部鳞癌扩大切除术 舌骨上淋巴结清扫术 前臂游离皮瓣修补术 腹部取皮植皮术 术毕于17 20转入ICU监护治疗 术后暂禁食 予静脉补液支持 抑酸护胃 祛痰等治疗 患者手术时间长 创面大 予 头孢西丁2 0 q12h 奥硝唑0 5 bid 加强抗感染 注意监测感染征象 观察左颊部引流情况 保持引流通畅 加强气道管理 保持气道通畅 39 治疗经过 术后6小时予低分子量肝素钙 万脉舒3000IU 约3 4量 抗凝 使用右旋糖酐40 罂粟碱等改善微循环药物 注意观察左颊部皮瓣血运情况 患者术后第四天 神志清 生命体征平稳 无明显畏寒发热 左颊部内侧皮瓣血运可 各创面无明显渗血 上午两小时尿量约350ml 患者术后早期生命体征平稳 予2016 09 17上午07 30转回口腔科病房继续治疗 40 术前护理诊断 目标及措施 1 疼痛 与颊部肿胀 破溃有关 目标 患者能够描述疼痛的程度 性质积极配合治疗 措施 1 尊重并接受病人对疼痛的反应 建立良好的护患关系 2 解释疼痛的原因 机理 介绍减轻疼痛的措施 有助于减轻病人焦虑等负性情绪 从而缓解疼痛压力 3 尽可能满足患者对舒适的需要 做好清洁护理 保持室内环境舒适等 4 做好家属工作 争取家属的配合及支持 5 必要时遵医嘱使用止痛剂 评价 09 12患者能够表达疼痛的程度 积极配合治疗 41 术前护理诊断 目标及措施 2 焦虑 恐惧 与接受麻醉和手术及担心预后有关 目标 患者焦虑 恐惧减轻 接受及配合治疗的态度和行为 措施 1 对病人热情接待 给予入院介绍 帮助病人尽快适应住院环境 2 耐心倾听病人诉说 查明原因并进行心理疏导 3 在医疗保护制度允许范围内 让病人了解病情及检查结果 减少患者疑虑 4 对病人提出的问题及时解答 5 进行适当的消遣活动 如散步 听音乐等消除紧张的情绪 评价 09 09患者焦虑 恐惧减轻 能接受及配合治疗 42 术前护理诊断 目标及措施 3 知识缺乏 缺乏与手术相关知识 目标 患者能够掌握术前准备的技巧及知识 措施 1 向患者解释术前准备的重要性 2 提供与手术及病人配合的相关知识 饮食休息方面 术前禁食禁饮8小时 保持充足的睡眠 皮肤方面 剪短指甲 沐浴更衣 着装方面 贴身穿病员服 取下假牙 耳钉 项链 禁止化妆等 评价 09 12患者掌握术前准备的技巧及知识 43 术后护理诊断 目标及措施 1 躯体活动障碍 与手术肢体制动有关 目标 患者住院期间生活需要得到满足 措施 1 生活护理 整理床单位 协助病人洗漱 进食 穿脱衣服等 2 安全护理 患者绝对卧床休息 患者床栏要拉起 44 术后护理诊断 目标及措施 2 生活自理能力下降 与活动受限 手术有关 目标 患者能在护士及家人协助下完成生活所需 措施 1 保持床单位干净 平整 如有污染及时更换 2 加强巡视 协助其生活护理 将生活所需品 呼叫铃置于方便患者取用处 3 留一人陪护 协助并指导患者陪护进食 大小便级洗漱方法 满足患者清洁的需要 45 术后护理诊断 目标及措施 3 睡眠形态紊乱目标 患者住院期间逐渐适应环境 睡觉安稳 措施 1 评估患者睡眠形态紊乱的具体原因 监测患者具体睡眠时效 2 尽量减少或消除影响患者睡眠形态的相关因素 及时妥善处理好患者排便问题 协助医生调整影响睡眠质量的药物 剂量或给药时间 3 针对性的进行心理护理 减轻患者的焦虑 恐惧心理 从而改善睡眠 4 向患者及家属介绍诱导睡眠的技巧 46 术后护理诊断 目标及措施 4 自我形象紊乱目标 患者能够用语言或行为展现对外表的接受 措施 1 鼓励患者表达对目前的感受 2 鼓励患者询问与治疗 治疗进程 预后有关的问题 3 承认患者对已存在的或感觉到功能改变的心理反应是正常的 4 帮助患者适应正常生活 社交活动 人际关系的改变 47 术后护理诊断 目标及措施 5 营养失调 低于机体需要量目标 患者住院期间体重不减轻 措施 1 按医嘱为患者静滴肠道外营养 补充足够的水 电解质 2 鼻饲患者进食易消化的优质蛋白 新鲜水果蔬菜汁 以补充维生素类 3 加强口腔护理 保持口腔湿润 清洁 48 6 潜在并发症 导管滑脱的可能目标 患者住院期间未发生导管滑脱 措施 1 认真做好患者导管滑脱的风险评估 有病情变化时随时评估 直至拔管或出院 2 各类导管标示清晰 醒目 有效固定 悬挂警示牌 3 对患者或家属进行预防防导管滑脱的健康宣教 告知导管滑脱风险及防范措施 4 加强巡视 随时了解患者情况并做好护理记录 强调家属陪伴 5 掌握导管滑脱的紧急处理预案 发生导管滑脱及时汇报医生 避免和减轻对患者造成的损害 术后护理诊断 目标及措施 49 7 潜在并发症 皮瓣坏死的危险目标 患者住院期间皮瓣血运正常 措施 1 密切观察患者左颊部皮瓣血运 正常皮瓣色泽红润 如皮瓣苍白提示动脉血供差 皮瓣淤紫提示静脉回流不畅 及时汇报医生处理 2 及时 准确的执行医嘱 按时完成输液 注意滴速及药物在血液中的维持量 同时保证患者充分的休息 术后给予止痛剂 预防吻合血管痉挛或血栓形成 3 及时合理使用抗生素 严格无菌操作 进食高蛋白 高热量 高维生素饮食 增加抵抗力以利于组织修复 加强口腔护理 每日开窗通风 术后护理诊断 目标及措施 50 知识拓展 51 皮瓣移植术及护理 传统的定义为 较新的概念为 在身体的一部分切取创面所需要的皮肤和皮下组织 并在切取过程中保留部分组织与身体相连 用于覆盖另一部位创面的方法 被切取用来覆盖创面部分称为皮瓣 保留与身体相连的部分称为皮瓣蒂 接受移植物的创面称为受区 提供皮肤或皮下组织来源的部位称为供区 为了覆盖创面并取代组织缺损 用于恢复外观与功能的组织移植方法 52 适应症 1 有骨 关节 肌腱 大血管 神经干等组织裸露的创面 2 拇指 手指再造 手及手指的先天性或外伤后缺损需功能重建 3 手部瘢痕挛缩畸形 瘢痕切除后进行肌腱 神经 骨骼修复后的创面 4 手部慢性溃疡伴有骨骼 肌腱外露经病灶清除后的创面 53 皮瓣的血液供应 皮瓣动脉的来源可直接起源与深部的动脉干 也可以由深部动脉干的分支发出 按起源的不同 将皮瓣动脉为3种 直接皮动脉直接供应皮瓣肌皮动脉有分支穿到肌肉而至皮瓣混合动脉分别供应肌肉和皮瓣 互不交错 54 随意型皮瓣 局部皮瓣 又称邻近皮瓣 1 推进皮瓣 又称滑行或滑行推进皮瓣 2 旋转皮瓣 3 易位皮瓣包括Z成形术邻位皮瓣远位皮瓣 直接皮瓣 直接携带皮瓣 55 轴型皮瓣 一般轴型皮瓣 游离皮瓣 又称吻合血管的皮瓣移植 岛状皮瓣 含血管蒂的复合组织移植 肌皮瓣 56 57 58 直接带蒂皮瓣 1 腕部烧伤皮肤缺损用腹部直接皮瓣修复 2 腹部创面用游离植皮修复 59 60 供瓣区的选择 受区要求 皮肤外观正常质地柔软无瘢痕有一对正常长度 2 3cm 和外径 1mm左右 的动 静脉分布在其中 以便能在手术显微镜下吻合血管的解剖位置明确 变异小皮瓣的大小 厚薄 肤色要能满足受区的需要皮瓣最好有一根可供缝接的感觉神经 皮瓣转移后供皮瓣部位的功能和形态影响不大 受区内或附近有可供吻合的血管 最好