贲门癌护理查房已修改PPT课件

贲门癌的护理查房一病区 黄丽云 2020 4 6 1 个案护理查房日期 2015 03 15地点 医生办公室主持人 孙卫红护士长责任护士 黄丽云 2020 4 6 2 查房主题和查房目的贲门癌是我们病区收治的病种之一 今天 我们利用中午时间 组织一次个案查房 查房主题是 贲门癌的护理 希望通过此次学习 使大家能够熟练掌握整体护理相关知识 护理评估的方法 体格检查的方法 护理计划的书写 熟悉贲门癌相关知识 更好为病人提供优质服务 下面先了解一下贲门癌 及汇报下病人情况及制定的护理计划 2020 4 6 3 概述 贲门癌是发生在胃贲门部 也就是食管胃交界线下约2cm范围内的腺癌 它是胃癌的特殊类型 应和食管下段癌区分 但是它又与其他部位的胃癌不同 具有自己的解剖学组织学特性和临床表现 独特的诊断和治疗方法以及较差的外科治疗效果 2020 4 6 4 病因 1 地域环境及饮食生活因素 2 幽门螺旋杆菌感染 3 癌前病变和癌前状态 4 遗传因素 2020 4 6 5 分型 髓质型 最常见蕈伞型溃疡型缩窄型 恶性程度最高 2020 4 6 6 临床表现 早期常无明显症状 在吞咽粗硬食物时有不同程度的不适感 包括哽噎感 胸骨后烧灼感 针刺样或牵拉摩擦样疼痛 食物通过缓慢 并有停滞感或异物感 哽噎 停滞常通过饮水而缓解消失 症状时轻时重 进展缓慢 中晚期进行性吞咽困难 逐渐消瘦 贫血 无力及营养不良 癌肿侵犯喉返神经可发生声音嘶哑 侵犯主动脉 溃烂破裂时 可引起大量呕血 侵犯气管 可形成气管食管瘘 食管梗阻是可致食物反流入呼吸道 引起进食时呛咳及肺部感染 持续胸痛或背痛为晚期症状 最后出现恶病质 中晚期病人可有锁骨上淋巴结肿大 肝转移者可触及肝肿块 严重者有腹水症 2020 4 6 7 确诊胃癌的检查 实验室检查 血常规 大便隐血 胃液分析X线钡餐检查 早期呈局限性表浅的充盈缺损 边缘不规则的龛影 进展期胃癌的X线表现 诊断率可达90 以上 结节型 充盈缺损 溃疡型 胃轮廓内龛影 边缘不齐 周围粘膜皱襞有中断浸润型 胃壁僵硬 蠕动消失 胃腔狭窄 胃镜 活组织检查 为目前最可靠的诊断手段 2020 4 6 8 治疗 1 胃癌以手术治疗为主 辅以化疗 放疗等综合治疗 2 胃癌手术种类有 根治性切除术 姑息性切除术 短路手术等 3 内镜治疗 纤维胃镜直视下行激光 微波 电灼等治疗 4 其他治疗 放射治疗 化学治疗及支持疗法等 2020 4 6 9 患者一般情况姓名 宗龙华性别 男年龄 49岁住址 如皋婚姻 已婚住院号 150498民族 汉族供史者 本人可靠出身地 长江镇入院日期 2015 03 03 2020 4 6 10 病史简介主诉 进食后胸骨后梗噎不适1月现病史 患者近1月来无明显诱因出现进食后胸骨梗噎不适 进食干饭时明显 以汤水送服时不适感能有所减轻 后亦出现汤水送服时也有胸骨后不适 昨天于我院行胃镜检查发现贲门胃底部异常改变 今来我院住院治疗 收人住院 2020 4 6 11 病史体格检查 T36 5 P70次 分 R18次 分 Bp110 80mmHg 查体 生命体征平稳 神志清楚 无明显消瘦 左锁骨上浅表淋巴结未触及及肿大 腹平软 无腹壁静脉曲张 无胃肠型蠕动波 中上腹存有压痛 无反跳痛 肝脏脾脏肋下未触及 全腹未触及明显包块 移动性浊音阴性 肠鸣音正常 4次 每分 双下肢无浮肿 2020 4 6 12 病史简介既往史 否认冠心病 高血压 糖尿病史 否认肝炎 结核 痢疾等接触病史 否认手术及输血史 家族史 家族三系否认有遗传病史 过敏史 否认有食物及药物过敏史 2020 4 6 13 辅助检查电子胃镜示 贲门及胃底见肿块形成 病理诊断 高 中分化腺癌 临床诊断 贲门癌 2020 4 6 14 术前治疗2015 03 0311 00予二级护理 半流质 保护胃黏膜等治疗 完善各项辅助检查 2013 03 0610 00医嘱定明下午13 30在静脉复合麻醉下行贲门癌根治术 于完善各项术前准备 麻会 皮洁 术前禁食水 留置导尿 清洁灌肠 备浓缩红细胞 留置胃管等 2020 4 6 15 术后治疗2015 03 0714 30在静脉复合麻醉下行贲门癌根治术 术毕 于18 20安返病房 神清 切口敷料外观干燥 予低流量吸氧 心电监护应用 示生命体征平稳 保留胃肠及空肠营养管 置胸管水封瓶闭式引流 腹腔引流管 导尿管各一根 均通畅引流中 均妥善固定 明确标识 2020 4 6 16 术后治疗2015 03 09遵医嘱予 拔除导尿管 可自行排尿 可经空肠营养管滴注胃肠营养液 尽量恢复消化道生理状态 2015 03 12闭式引流夹闭后 无不适 复查全胸片 左肺复张良好 可拔除闭式引流管 2015 03 16遵医嘱拔除腹腔引流管 予以少量饮水 2015 03 18遵医嘱拔除空肠营养管 同时予流质饮食 2015 03 22遵医嘱拔除胃管 2020 4 6 17 术前护理诊断及护理措施 2020 4 6 18 一 知识缺乏 相关因素 有关肠道手术的注意事项及护理知识 综合治疗的意义不明确和对医学信息的曲解有关 护理目标 患者内复述术前准备的意义和方法 护理措施 1 向病人介绍手术前有关检查项目的目的和注意事项 2 讲解手术方式 术后注意事项和配合要求 3 让病人有充分的时间询问问题 澄清其错误的观念 促进病人适应性反应 4 做好术前的准备工作 皮肤准备 教会病人有效咳嗽排痰的方法 练习床上大小便等 2020 4 6 19 5 做好肠道准备 术前2 3日进流质饮食 静脉补液 术前2 3日口服缓泻剂 术前1日晚及术日晨清洁灌肠 术前口服肠道不吸收抗生素 同时肌注维生素K1 6 交代做好个人卫生 注意休息 保暖 避免感冒 指导病人将贵重物品及金属物品予家属保管 手术日只穿病服不穿内衣 按医嘱予插胃管及肌注术前针 并解释目的 指导家属接手术准备 2020 4 6 20 二 焦虑 相关因素 与担心疾病及进入新环境有关 护理目标 减轻患者焦虑心理 增加信心 同时感到安全感 能配合治疗 护理措施 向病人及家属介绍医院环境 主管医生 护士 减轻病人的陌生感 常与病人沟通交流 建立良好的护患关系 取得病人信赖鼓励病人表达自我感受 并对问题进行耐心解答 帮助病人解决问题 耐心反复教会病人做好术前准备并配合 鼓励家属给予支持及关爱病人 2020 4 6 21 术后护理诊断及护理措施 2020 4 6 22 一 监测生命体征 相关因素 有生命体征改变的可能与手术创伤有关 护理目的 患者危重期间得到有效的监护 及时发现生命体征变化 护理措施 麻醉未清醒期间 给予平卧位 头偏向一侧 防止呕吐物误吸 掌握病人基础生命体征 根据要求监测生命体征并正确记录 发现异常及时汇报医生并处理 密切观察患者神志瞳孔的变化 2020 4 6 23 注意病人的主诉 观察有无胸闷气急 心悸等现象 观察尿量合理安排补液速度 保持出入量平衡 床边备好抢救药物及用物 观察引流液的颜色及量 性质 有出血及异常情况及时汇报 2020 4 6 24 二 出血 相关因素 与术中止血不完善或缝合不严密有关 护理目的 患者住院期间发生出血时能得到及时的发现和妥善的处理 护理措施 1 术后15到30分钟巡视病人1次 2 密切观察病情 严密观察病人的生命体征 包括 BP P HR R T 神志 3 密切观察和记录引流液的量 颜色和性质 如有异常要及时通知医生处理 4 密切观察切口敷料的情况 如有渗出 及时通知医生更换 予正确的处理 5 注意认真听取患者的不适主诉 及时汇报 定期监测血压 2020 4 6 25 三 疼痛 相关因素 与手术所致的组织创伤 腹部手术切口疼痛 导尿管的移动和牵拉有关 护理目标 让患者减轻疼痛 护理措施 1 协助病人采取相对舒适的半卧位 2 术后早期通过镇痛泵止痛 剂量根据病人个体耐受力而定 3 再进行加重疼痛的操作 如换药前可适量增加镇痛药剂量 以减轻病人的疼痛 4 病人咳嗽排痰时 应协助用双手按压伤口 避免伤口震动引起疼痛 2020 4 6 26 5 妥善固定导尿管及引流管 保持引流管通畅 避免引流管移动 牵拉所引起的疼痛 6 注意引流的色泽 性质和引流量 并正确记录 7 密切观察病人肛门排气情况 注意腹胀有无好转 8 观察病人使用镇痛剂的效果 其次是镇痛剂所带来的副作用 如呼吸 循环的抑制 2020 4 6 27 四 有体液不足的危险 相关因素 与术中失血 术后手术也可能有出血倾向和伤口引流量多有关 护理目标 保证足够的血容量 护理措施 1 评估病人体液状况及术后有无出血 包括监测病人面色 皮肤弹性 口干情况 血压和心率 出入水量 伤口敷料及其引流量等 2 病人术后若有出血倾向 应及时通知医生 共同处理 3 根据医嘱给予静脉输液或输血 并根据病情需要 及时追加液体输入量 2020 4 6 28 五 导管 相关因素 有导管脱落及堵塞的危险 护理目标 保证各导管在位及通畅 护理措施 妥善固定各管道 并定期更换固定胶布 保持胃肠减压的有效负压 并告知病人目的 告知管道留置的重要性 嘱勿自行拔管 半卧位或45 以上卧位 防止管道扭曲 受压 反折 活动时管道保留一定长度 防止牵拉滑脱 引流袋 瓶 勿高于引流口 2020 4 6 29 六 低效性呼吸形态 相关因素 与术后创口疼痛 全麻有关 护理目标 患者呼吸平稳 血氧饱和度正常 护理措施 1 术毕返病房后 予心电监护 血氧饱和度监测 氧气吸入 去枕平卧6小时 2 严密观察生命体征的变化 尤其是呼吸频率 节律及氧饱和度 必要时监测血气分析 3 观察患者的神志意识 面色 口唇有无发绀 4 定时翻身扣背 指导其有效咳嗽 5 评估疼痛的程度 观察连硬管接镇痛泵是否通畅 2020 4 6 30 七 营养失调 相关因素 低于机体需要量与疾病消耗 禁食 消化道功能紊乱等有关 护理目标 提供足够的水和营养物质的摄入 保证机体代谢 护理措施 1 准确记录24小时出入液量 防止水 电解质失衡 2 遵医嘱补充各类液体 合理安排输液顺序 根据病人状况和液体性质调节滴数 3 禁食期间采用全胃肠外营养 做好深静脉置管护理 保证输液通畅 4 恢复饮食后给予高热量 高蛋白 丰富维生素 低渣饮食 2020 4 6 31 八 活动无耐力 相关因素 与手术创伤所至的乏力 倦怠有关 护理目标 患者术后活动无障碍 护理措施 1 关注病人康复过程 指导病人进行早期活动和功能锻炼 早期行下肢活动 避免下肢深静脉血栓形成 2 督促患者根据耐受程度逐步增加活动量 2020 4 6 32 九 有感染的危险 相关因素 与多侵入性管道有关 护理目标 管道留置期间 患者感染危险降至最低 护理措施 留置胃管期间 每天刷牙2次 口腔护理1次 深静脉穿刺处保持干燥 勿抓挠 每周2次在无菌操作下更换敷料 潮湿 渗液是及时更换 严密观察颈部切口有无渗液 敷料及胸腹带是否干燥 如有污染及潮湿 及时换药 更换引流瓶应严格无菌操作 2020 4 6 33 严密观察体温变化 定期检测血象 控制陪客 减少人员流动 保持室内空气的温湿度 预防感冒 遵医嘱合理使用抗生素 2020 4 6 34 十 康复知识缺乏 相关因素 与病人未经历过手术 没有相关知识有关 护理目标 让病人对康复知识有所了解 护理措施 1 指导病人注意休息 适当的户外活动 劳逸结合 逐渐恢复体力 同时保持良好的心理状态 2 指导病人合理进食 摄入含足够能量 蛋白质和丰富维生素的饮食 有利于伤口愈合 初起少量多餐 从流质 半流质过渡到正常饮食 3 擦浴时注意伤口局部保护 4 如再次出现腰痛等情况应及时就诊 5 绝对卧床3天 3天后下床功能锻炼 2020 4 6 35 十一 自立缺陷 相关因素 与病人接受腹部大手术 日常生活不能自理有关 护理目标 病人术后能生活自理 护理措施 1 注意病人的生活照料 加强头发护理 口腔护理 皮肤护理 给予雾化吸入 协助咳嗽排痰等 以防止术后并发症 2 加强病情观察 以早期发现可能产生的并发症 3 鼓励并协助病人早期活动 并逐步增加活动量 2020 4 6 36 十二 潜在并发症 相关因素 吻合口瘘与局部感染 血液循环障碍 切口张力过大的可能有关 护理目标 患者住院期间能及时发现吻合口瘘先兆 吻合口瘘危险降至最低 护理措施 保持胃肠减压通畅 注意胃管连接准确 固定牢靠 防止脱出 密切观察胸腔引流量及性质 如发现浑浊液 食物残渣排出 则提示吻合口瘘 应及时采取相应措施 明确诊断 予以处理 严格控制饮食 禁食禁水 禁食期间 每日由静脉补液 拔出胃管后根据医嘱及病情观察指导进食 注意防止进食过快及量过多 掌握吻合口瘘的症状 高热 脉快 呼吸困难 胸部剧痛不能忍受 患侧呼吸音低 叩诊浊音 白细胞升高甚至发生休克 严密观察切口慎液情况及体温变化 2020 4 6 37 向病人及家属交待和解释可能发生吻合口瘘 及出现吻合口瘘时的症状和体征 注意观察吻合口瘘的征象 留置胃管每2个小时抽吸一次 胃液较多可接引流袋 及时抽出胃液及胃内积气 向病人及家属解释留置胃管的重要性 不可自行拔除胃管 在翻身时注意防止胃管拉出 如不慎将胃管脱出 要及时通知医护人员 若术后48h后脱出则不可重插 以免发生吻合口瘘 进食不宜过早 肛门排气后可适当口服糖盐水 每天200ml 并观察是否有吻合口瘘的表现 一旦发生吻合口瘘遵医嘱禁食 或予半流质 静脉高营养 使吻合口逐渐愈合 2020 4 6 38 十三 导尿管护理 相关因素 排尿模式改变与留置导尿有关 护理目标 留置导尿期间引流通畅 无外源性感染 护理措施 妥善固定导尿管 防止扭曲 滑脱 折叠 尿管夹闭锻炼膀胱功能 每3个小时或根据病人主诉开放一次 在无菌操作下会阴擦洗2次每日 并多次清水擦洗 每周更换引流袋2次 留置导尿管期间 做好导尿管的护理 防止逆行性感染 2020 4 6 39 十四 肠内营养护理 相关因素 误吸可导致呛咳 及肺炎 护理目标 预防误吸 护理措施 1 妥善固定喂养管 2 取合适的体位 根据喂养管位置及病情 置病人于合适的体位 3 及时估计胃内残留量 在每次输注肠内营养液前及期间 每间隔4小时 抽吸并评估胃内残留量 若残留量每次大于100 150ml 应延迟或暂停输注 4 加强观察 若病人突然出现呛咳 呼吸急促或咳出类似营养液的痰液 应疑有喂养管移位并致误吸的可能 2020 4 6 40 健康指导饮食 出院后可继续半流质饮食 如藕粉 蒸蛋 麦片粥 大米粥 烂糊面等 逐渐由稀变稠 术后一个月左右可过渡到软食乃至正常饮食 注意少食多餐 根据需要每天可进餐5 8顿 进食时要细嚼慢咽 不要忌口 各种食物只要是清淡 新鲜 富于营养 易于消化的都可