多重耐药菌感染预防与控制

ICU多重耐药菌感染预防与控制 2013 4 什么是多重耐药菌 多重耐药菌 Multidrug ResistantOrganism MDRO 主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌 常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRSA 耐万古霉素肠球菌 VRE 产超广谱 内酰胺酶 ESBLs 细菌 耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌 CRE 如产 型新德里金属 内酰胺酶 NDM 1 或产碳青霉烯酶 KPC 的肠杆菌科细菌 耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌 CR AB 多重耐药 泛耐药铜绿假单胞菌 MDR PDR PA 和多重耐药结核分枝杆菌等 耐药机理 外排膜泵基因突变是外膜渗透性的改变产生超广谱酶 我国细菌耐药形势异常严峻 多重耐药菌的种类和数量仍在迅速增加多重耐药菌引起的医院感染导致患者病死率明显增加 耐药菌感染病死率为11 7 而一般感染病死率为5 4 医疗费用急剧上升 耐药菌感染住院病人的治疗费用较敏感者高3倍以上 住院总费用则高3 75倍 每年由于耐药菌感染损失数百亿元 相关病死人数近50万 耐药菌增加的原因 耐药菌产生增加 抗生素选择性压力 由于医生过多地使用抗生素 造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选耐药菌传播增加 通过医护人员尤其手的接触 细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播 以及随后通过宿主病人的转移 耐药菌在医院间甚至社区进行传播 ICU医院感染的常见影响因素 1 ICU患者免疫力低下 抗感染能力差2 ICU病房内病原菌对环境的污染3 各种侵入性操作4 抗菌药物的广泛应用5 手卫生对医院感染病原体的影响6 无菌技术操作不规范7 未严格实施隔离措施8 ICU设施和布局不合理 在ICU常见的几种超级细菌 MRSA 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌VRSA 耐万古霉素金黄色葡萄球菌VRE 万古霉素耐药肠球菌Ab 鲍曼不动杆菌P Aeruginosa 铜绿假单胞菌Stenotrophomonasmaltophilia 嗜麦芽窄食单胞菌 碳青霉烯酶 是指所有能明显水解亚胺培南 美罗培南等碳青霉烯类抗生素的 内酰胺酶 NDM 1 产 型新德里金属 内酰胺酶 KPC 产碳青霉烯酶 产NDM 1细菌是一种对多种抗菌药物广泛耐药的细菌 主要为大肠埃希菌 特点 属于肠杆菌科细菌 致病力与普通肠杆菌科细菌没有差别 由于产生NDM 1导致广泛耐药 为 泛耐药菌 主要导致医院感染 源于南亚地区 已在全球播散 肺炎克雷伯菌产生的碳青霉烯酶KPC KPC KlebsiellaPneumoniaeCarbapenemase 2001年在美国北卡罗来纳州首次报道 属于A类2f组丝氨酸碳青霉烯酶 内酰胺酶 水解包括碳青霉烯类抗生素在内的所有 内酰胺类抗生素 中国产KPC酶菌株 主要是肺炎克雷伯菌 其它肠杆菌科细菌 产酸克雷伯菌 产气肠杆菌 大肠埃希菌 弗劳地枸椽酸杆和粘质沙雷菌 产KPC酶的肠杆菌科细菌特征 阿米卡星R氨苄西林R氨苄西林 舒巴坦R氨曲南R头孢唑林R头孢匹肟R头孢西丁R头孢他啶R头孢曲松R氯霉素R 环丙沙星R厄他培南R或I庆大霉素R亚胺培南R或I左氧氟沙星R美罗培南R或I哌拉西林 他唑巴坦R四环素R妥布霉素R复方磺胺R MIC g ml MIC g ml 39 产KPC酶的肠杆菌科细菌耐药特点 所有的b 内酰胺类耐药青霉素类广谱头孢菌素单环B内酰胺类碳青霉烯类质粒介导的耐药基因有的菌株同时ESBL 氟喹诺酮类耐药 氨基糖苷类耐药 35 产KPC酶的肠杆菌科细菌耐药特点 黏菌素 多粘菌素敏感MIC 2 g mlS替加环素可能敏感 MIC 2 g mlS 4 g mlI 8 g mlR KPC 2基因主要通过质粒传播同一携带KPC质粒在不同克隆甚至不同菌种间的水平传播是导致KPC快速流行的重要原因 52 MRSA 最常用 也是疗效最肯定的抗生素万古霉素 去甲万古霉素 替考拉宁等 其次 对于以上药物有禁忌症 或是不可耐受的患者 也可使用其他的抗菌药物 如夫西地酸钠VRSA VCM 万古霉素 和氨基糖苷联合用药 其次是使用壁霉素 替考拉宁等 替代VRE 万古霉素耐药肠球菌治疗利奈唑胺Ab 鲍曼不动杆菌治疗联合用药 内酰胺类 氟喹诺酮类 内酰胺类 氨基糖苷类 呼吸道定植 肺部感染 血源性感染 尿路感染 伤口的定植和感染 皮肤的定植 感染部位 06 04 2020 Dr HUBijie 16 预防传播合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗预防感染 12遏制医务工作者传播 11隔离患者 9严格掌握万古霉素应用指证 1接种疫苗 2拔除导管 6专家会诊 7治疗感染 而非污染 3针对性病原治疗 8治疗感染 而非寄殖 4控制抗菌药物应用 5应用当地资料 10及时停用抗菌药物 预防抗菌药物耐药的12项措施 对感染控制措施的描述 太简单 预防和控制多重耐药菌 我们该如何做 卫生部办公厅关于印发 多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南 试行 的通知 2011 1 17 一 加强多重耐药菌医院感染管理 一 重视多重耐药菌医院感染管理 二 加强重点环节管理 三 加大人员培训力度二 强化预防与控制措施 一 加强医务人员手卫生 二 严格实施隔离措施 三 遵守无菌技术操作规程 四 加强清洁和消毒工作三 合理使用抗菌药物四 建立和完善对多重耐药菌的监测 一 加强多重耐药菌监测工作 二 提高临床微生物实验室的检测能力 最新MDROBundle HandHygiene手卫生Contactprecautions接触隔离Minimizesharedequipment减少设备共用Environmentalcleaning环境清洁HAIPreventiveBundles医院感染的组合预防Catheter associatedBSI导管相关血流感染Ventilator associatedpneumonia呼吸机相关肺炎Catheter associatedUTI导尿管相关尿路感染Activesurveillancecultures主动监测培养Chlorhexidinebaths洗必泰洗浴Antimicrobialstewardship抗菌药物管理 超级细菌出现 MDRO泛滥 我们需要改变什么呢 接触传播的隔离手卫生 洗手液 抗菌洗手液 手消毒液医院环境消毒 手接触的物表隔离衣 口罩与手套隔离多重耐药菌主动筛查与去污染 更明智地合理使用抗菌 06 04 2020 Dr HUBijie 22 手卫生 严格执行 医务人员手卫生规范 WS T313 2009 洗手可以切断传播途径 是降低医院感染最经济 最有效地方法 医务人员在接触病人前后 进行侵入性操作前 接触病人使用的物品或处理其分泌物 排泄物后 必须洗手或用含醇类速干手消毒剂擦手 酒精擦手的优点 比洗手有更高的依从性比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效比洗手对手部皮肤伤害少比洗手和戴手套浪费少所用时间少 作用快不需要水和毛巾 感染控制 不仅仅是手卫生 06 04 2020 Dr HUBijie 25 接触隔离 接触隔离的要求 隔离 首选单间隔离 也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间 隔离病房不足时才考虑进行床边隔离 不能与气管插管 深静脉留置导管 开放性伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间 当感染者较多时 应保护性隔离未感染者 个人防护用品 手套 隔离衣 口罩手卫生 洗手液 抗菌洗手液 手消毒液物品专用 如血压计 听诊器 不能专用者 则清洁 消毒后才能用于其他病人医院环境消毒 手接触的物表 何时开始隔离 何时解除隔离 发现多重耐药菌感染和定植患者后 要尽快反馈相关临床科室 指导采取有效治疗和感染控制措施 患者隔离期间需要定期监测多重耐药菌感染情况 直至连续2次 每次间隔应大于24h 多重耐药菌培养阴性或感染已经痊愈方可解除隔离 隔离标志 黄色为空气传播的隔离 粉色为飞沫传播的隔离 蓝色为接触传播的隔离 多重耐药菌进行专门标记 德国某医院 06 04 2020 Dr HUBijie 29 减少设备共用 ICU减少共用物品 听诊器血压计体温表微量输液泵 06 04 2020 Dr HUBijie 31 环境清洁 06 04 2020 Dr HUBijie 32 环境微生物菌落总数卫生标准 类别范围空气物体表面医务人员手 层流室 5 5 普通手术室等 200 5 5 普通病房等 500 10 10 传染科及病房 15 15 环境微生物监测要求必须改变 手频繁接触的物体表面 是高度危险的 ICU中 容易被污染的物表 温度计输液泵和支架氧气流量表呼吸机控制面板 旋钮生命监测仪面板 旋钮血压计袖带听诊器电脑键盘 鼠标电话 呼叫按钮床头桌床上托盘电视遥控器床上用台灯床边便桶床架和控制器 ICU环境中耐药鲍曼不动杆菌污染严重 06 04 2020 Dr HUBijie 36 主动监测培养 进行主动筛查的人群 全部新入住ICU的病人 使用机械通气的病人 具有高危因素的ICU病人 转院来的病人 全体住院病人 06 04 2020 38 ICU病人MDRO主动监测培养 鼻拭子MRSA肛拭子ESBLs鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌 06 04 2020 Dr HUBijie 39 医院感染的组合预防 ICU需要重点防范的医院感染 呼吸机相关肺炎VAP插管相关的血流感染CR BSI插管相关的尿路感染CR UTI多重耐药菌感染MDRO医院感染暴发outbreak 卫生部医院感染相关文件 导管相关血流感染预防与控制技术指南 试行 卫办医政发 2010 187号外科手术部位感染预防与控制技术指南 试行 卫办医政发 2010 187号导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南 试行 卫办医政发 2010 187号 06 04 2020 Dr HUBijie 42 洗必泰洗浴 洗必泰全身擦浴 显著降低病原菌皮肤的定植 MRSA VRE 鲍曼等 减少交叉感染降低CRBSI的发生率减少抗生素的使用 06 04 2020 Dr HUBijie 44 抗菌药物管理 加强抗菌药物的合理应用 以减少多重耐药菌的诱导产生 严格执行抗菌药物临床应用的基本原则 正确 合理地实施抗菌药物给药方案 根据临床微生物标本检测结果 合理选择抗菌药物 接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50 接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物标本送检率不低于80 严格执行围术期抗菌药物预防性应用的相关规定 加强抗菌药物的合理应用 以减少多重耐药菌的诱导产生 住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时 剖宫产手术除外 I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30 其中 腹股沟疝修补术 包括补片修补术 甲状腺疾病手术 乳腺疾病手术 关节镜检查手术 静动脉内膜剥脱手术 颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物 I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时 大量抗菌药物的使用导致耐药菌株不断产生 抗菌药物与耐药菌株的关系 国际方面2005年4月的新英格兰医学杂志 TheNewEnglandJournalofMedicine 提出了优化抗菌治疗概念 抗菌治疗策略 AntibioticTherapyStrategies 降阶梯治疗策略 De EscalationTherapy 短程治疗策略 short coursetherapy 联合治疗 combinationtherapy 优化药动学 药效学原则 OptimizingPK PDprinciples 消除定植策略 AntimicrobialDecolonizationStrategies 抗菌药物管理策略 AntibioticManagementStrategies 指南 Guidelines 限制处方 formularyrestriction 抗生素轮换 AntibioticCycling 抗生素替换 干预策略 substitution intervention 优化抗感染治疗策略Optimizingantimicrobialtherapy 一旦怀疑存在严重感染 立即开始应用广谱抗生素进行经验性治疗 抗生素要确保覆盖所有可能的致病菌 KollefMHetal Chest1999 115 462 474 随后 48 72小时 根据微生物学检查等结果调整使用更有针对性的抗生素 改药 减剂量等 降阶梯治疗策略 降阶梯治疗策略的临床益处 阻断疾病进展 KregerBEetal AmJMed1980 68 332 43 MeehanTPetal JAMA1997 278 2080 4 OpalSMetal CritCareMed1997 25 1115 24 PittetDetal AmJRespirCritCareMed1996 153 684 93 SimonDetal CritCareClin2000 16 215 31 CourtesyoftheNationalInitiativeinSepsisEducation Copyright 2002ThomsonAdvancedTherapeuticsCommunications ATC andVanderbiltUniversitySchoolofMedicine Allrightsreserved 感染 激活炎症 凝血系统 适当抗生素治疗可使50 的患者避免发展为严重全身性感染 KregerBEetal AmJMed1980 68 332 43 MeehanTPetal JAMA1997 278 2080 4 OpalSMetal CritCareMed1997 25 1115 24 PittetDetal AmJRespirCritCareMed1996 153 684 93 SimonDetal CritCareClin2000 16 215 31 严重全身性感染 死亡 降阶梯治疗策略的临床益处 降低死亡率 感染 激活炎症 凝血系统 适当的抗生素治疗使病死率下降10 15 病死率仍达28 50 哪些患者应接受早期积极的抗生素治疗 降阶梯策略适用的对象 严重感染的危重病患者 医院获得性肺炎 HAP 严重社区获得性肺炎呼吸机相关性肺炎 VAP 严重全身性感染菌血症脑膜炎 降阶梯治疗的步骤 第一阶段应用最广谱的抗生素治疗以改善预后 第二阶段注重降阶梯以减少耐药性 并优化成本效益比 降阶梯治疗 的过程包括两个阶段 第一个阶段需要使用最广谱的抗生素 目的在于降低病死率 防止器官功能障碍 并缩短住院日 第二个阶段注重对抗生素治疗的降阶梯 以减少耐药菌发生的可能 并改进治疗的成本效益比 降阶梯治疗 是基于以下的原理 即对于危重病患者最好的治疗方案是应用广谱抗生素全面覆盖所有发现的致病菌 因此 一旦怀疑存在感染 就应当尽快使用对革兰阴性菌和革兰阳性菌有效的广谱抗生素 这样做的目的在于避免不充分抗生素治疗所导致的高病死率 当然 对于每个医院而言 拥有当地最新的微生物学资料以评价可能的致病菌及其敏感性非常重要 短时间内 即24至72小时 一旦获得最初的培养结果及细菌敏感性 就可能对治疗方案进行降阶梯 选用窄谱抗生素 必要时甚至可以停用抗生素 同时 也可以避免不充分的抗生素治疗所带来的经济负担 抗生素疗程不必要的延长 引起抗生素耐药性的选择性压力 以及罹患率及病死率的增加 短程治疗策略 减少耐药 795例6 59个月龄的门诊儿童随机试验阿莫西林 90mg kg d 5d N 398 40mg kg d 10d N 397 第28d鼻咽部PNSP短程组24 基线27 标准组32 基线26 OR0 7795 CI0 60 0 97P0 03结论 短程高剂量抗生素治疗可作为一种有效的措施 对减少耐药菌传播有意义 JAMA2001 286 49 56 成功短程治疗所需要的条件 AntibioticOptimasationP494 2005 耐药菌株抗生素选择 MRSA感染抗生素选择MRSA对万古霉素及替考拉宁均敏感达托霉素菌血症皮肤软组织感染骨骼肌坏死 不能用于呼吸道感染 肾功能严重损伤时要调整剂量夫西地酸骨感染的辅助治疗定植菌的去除 利奈唑胺肺炎 严重软组织感染 菌血症 莫匹罗星根除性治疗奎奴普丁备选药物 治疗万古霉素耐药性肠球菌的有效药物 可选用利奈唑胺 达福普汀 奎奴普丁临床研究表明其对VanA VanB型万古霉素耐药性肠球菌感染有很好的疗效 治疗铜绿假单胞菌的有效药物 对铜绿假单胞菌抗菌活性较强的抗菌药有头孢哌酮 舒巴坦 哌拉西林 三唑巴坦 头孢他啶 亚胺培南 西司他丁 阿米卡星等 治疗耐青霉素的肺炎链球菌 PRP 的有效药物 治疗上可选用第三代头孢菌素类 大剂量阿莫西林 酶抑制剂 迄今尚未发现对万古霉素耐药的菌株 故治疗上可选用万古霉素 另外新喹诺酮类药物 如加替沙星 莫西沙星等 由于其对包括PRP在内的革兰阳性菌的抗菌活性而被选作PRP感染的侯选药物 碳青霉烯类药物在中重度感染治疗中的优势 1 超广谱 内酰胺类抗生素 对G 菌 G 菌 厌氧菌均有强大的抗菌活性 具有快速杀菌作用 2 对细菌产生的 内酰胺酶 包括ESBLs AmpC酶 均非常稳定 研究表明 在治疗高度怀疑为ESBL G 细菌感染时 用碳青霉烯类作为初始治疗最有保证 对铜绿假单