多重耐药菌医院感染与控制2016年

萍乡市人民医院杨坚 内容提要1 多重耐药菌医院感染现状2 多重耐药菌定义和判断标准3 多重耐药菌的感染管理4 三 二 级综合医院评审标准解读 多重耐药菌医院感染现状 1961年首次在英国发现MRSA80年代后期就迅速成为全球发生率最高的医院内感染病原菌之一 目前MRSA被列入世界三大最难解决感染性疾病中的第一位 美国医学会杂志 周刊 年刊登的一份政府调查报告说 被称为 超级细菌 MRSA在美国国内正呈现蔓延趋势 每年预计有超过 万人严重感染这一病菌 专家警告说MRSA在美国每年致死的人数可能超过艾滋病 多重耐药菌医院感染现状多重耐药菌检出变化情况及感染趋势表 2015年度 多重耐药菌定义和判断标准 一 多重耐药菌 Multidrug ResistantOrganism MDRO 的定义主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌 多重耐药菌定义和判断标准 常见多重耐药菌如下 除产ESBL肠杆菌外 其它多重耐药菌均要求隔离 耐甲氧西林的金葡菌 MRSA 耐万古霉素肠球菌 VRE 产超广谱 内酰胺酶 ESBLs 细菌 耐碳青霉烯类抗菌药物的肠杆菌科细菌 CRE 包括 产 型新德里金属 内酰胺酶 NDM 1 肠杆菌科细菌产碳青霉烯酶 KPC 的肠杆菌科细菌 多重耐药或耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌 MDR CR AB 多重耐药 泛耐药铜绿假单胞菌 MDR PDR PA 多重耐药结核分枝杆菌 MDR TB 多重耐药的艰难梭菌 厌氧菌C Difficile 其致病性由是否产肠毒素决定 是医院感染腹泻中最常见的病原菌 外源感染 常因抗菌素所致菌群失调或因肿瘤化疗后对本菌敏感 四分之一病人可自行缓解 多重耐药菌定义和判断标准 2 广泛耐药细菌 extensivelydrugresistantbacteria XDR 广泛耐药细菌指细菌对常用抗菌药物几乎全部耐药 革兰氏阴性杆菌仅对粘菌素和替加环素敏感 革兰氏阳性球菌仅对糖肽类和利奈唑胺敏感 3 全耐药细菌 pandrug resistantbacteria PDR 全耐药细菌指对所有分类的常用抗菌药物全部耐药 革兰氏阴性杆菌对包括粘菌素和替加环素在内的全部抗菌药物耐药 革兰氏阳性球菌对包括糖肽类和利奈唑胺在内的全部抗菌药物耐药 XDR PDR 仅1 2种药物敏感 一般指多粘菌素和替加环素 全耐药 包括多粘菌素和替加环素 包括药物当时所能得到的药物有潜在抗菌活性的药物 广泛耐药 MatthewE Falagas etal CID2008 46 1 1121 1122 全耐药 多重耐药 MDR 1 耐甲氧西林金葡菌 MRSA 2 对表中16类抗菌药物中3类以上 每类中的1种或多种 不敏感XDR 对表中16类抗菌物中14类以上 每类中的1种或多种 不敏感PDR 对表中所有代表性抗菌药物均不敏感 另注 葡萄球菌对苯唑西林或头孢西丁耐药 可代表对所有其他 内酰胺类抗生素 头孢菌素 内酰胺酶抑制剂和碳青霉烯类抗生素耐药 中国感染控制杂志2011 10 3 238 240 实验室多重耐药菌的判断标准 金黄色葡萄球菌 表2 定义MDR XDR PDR肠球菌属的抗菌药物类别及代表性药物 MDR 对表中10类抗菌药物中3类以上 每类中的1种或多种 不敏感XDR 对表中10类抗菌物中8类以上 每类中的1种或多种 不敏感PDR 对表中所有代表性抗菌药物均不敏感 另注 屎肠球菌对碳青霉烯类固有耐药 粪肠球菌对链阳菌素固有耐药 定义细菌耐药时要从列表中分别剔除 中国感染控制杂志2011 10 3 238 240 实验室多重耐药菌的判断标准 多重耐药菌的医院感染管理 卫生部办公厅关于印发 多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南 试行 的通知中华人民共和国卫生部2011 01 17 多重耐药菌的医院感染管理 一 重视多重耐药菌医院感染管理 医疗机构应当高度重视多重耐药菌医院感染的预防和控制 针对多重耐药菌医院感染的诊断 监测 预防和控制等各个环节 结合本机构实际工作 制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施 多重耐药菌的医院感染管理 二 加强重点部门的管理 特别要加大对ICU 新生儿室 血液科病房 呼吸科病房 神经科病房 器官移植病房 烧伤病房等 三 加大重点人群的管理力度人 a长期收治在ICU的患者 b接受过广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不佳的患者 c留置各种管道 d合并慢性基础疾病的患者等 落实各项防控措施 当发现有多重耐药菌株流行可能时 医院感染管理科应及时组织调查 临床科室 微生物实验室必须密切协作 并在全院公布感染发生情况 报告医院感染管理委员会 抗菌药物使用指导小组 减少使用可促使这些特殊病原体选择性生长的药物 如出现耐亚胺培南等泛耐药菌株 建议所发生的病区应检查所有的其他病人所用的抗菌药物方案 必要时停用所有可促进这些特殊病原体选择性生长的药物而改用替代药物 多重耐药菌的医院感染管理 多重耐药菌的医院感染管理 最新英国多重耐药革兰阴性菌的预防与控制1 对高风险人群建议主动筛查而不是被动监测 2 除了标准感染控制措施外 应对存在感染风险的患者实施接触隔离预防措施 3 如有可能 应对多重耐药革兰阴性菌感染 定植的患者进行单间隔离 接触隔离预防措施应维持到患者住院期间 4 当出现不明原因的多重耐药革兰阴性菌传播或疑似院感暴发时 应进行环境筛查 5 铜绿假单胞菌感染率或定植率上升时 至少审查本机构供水是否安全 目前我院监测的多重耐药菌 在报告单上盖 多重耐药菌 章 1 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRSA 2 耐万古霉素肠球菌 VRE 3 产超广谱 内酰胺酶 ESBLs 肠杆菌科细菌 不隔离 4 产KPC酶 碳青霉烯类耐药 的肺炎克雷伯菌 5 多重耐药 泛耐药的铜绿假单胞菌 MDR PDR PA 6 多重耐药的鲍曼不动杆菌 MDR AB 早期检出带菌者 严密监测高危人群 加强微生物室对多重耐药菌的检测 早期检出多重耐药菌感染患者和定植患者 根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作 加强对从其他医院转入者及易感者的检查 尤其是对年老体弱 有严重基础疾病的免疫力低下患者 接受侵入性检查治疗如气切患者 住院时间长及近期使用广谱 特殊使用级抗菌药物治疗的患者等高危人群要严密监测 多重耐药菌的医院感染管理 多重耐药菌的医院感染管理 高频接触的无生命的环境表面 成为细菌的 储藏库 Boyce等发现MRSA感染患者住的病房的环境检出率为73 而定植患者的检出率为69 感染或定植的患者附近的生命环境表面可以成为MRSA传播的细菌的 储藏库 BoyceJM etal InfectcontrlolHospEpidemiol1997 18 622 627 多重耐药菌的医院感染管理 患者粪便中可检出 高频接触 床栏 血压计袖带 电视遥控板 床边桌 洗手间 如粪便中未检出 环境污染率在 BoyceJHospInfect2007 65 50 54 DancetInfeclancet2007 多重耐药菌的医院感染管理 常见病原体在无生命环境表面存活时间与感染剂量 多重耐药菌的医院感染管理 难辨棱状芽孢杆菌 C Difficile 定植与住院时间健康成人 0 5 住院成人 一天 3 一周 20 四周 50 表面污染传播病原体的证据大量研究证实 有定植或感染者入住过的病房 会增加新入住患者感染同种病原体的危险性 与终末清洁 清洗不彻底有关 多重耐药菌的医院感染管理 环境感染控制的理念一更新 树立清洁单元的理念 严禁清洁用水 清洁剂 消毒剂 重复浸泡 医院环境物体表面清洁与消毒最佳实践 2012年上海科技出版社 以临近患者诊疗区域内的所有环境物表为一个清洁单元 进入下一个单元时 更换相关清洁工具与用品 以避免交叉污染 清洁工具成为细菌播撒的媒介仅采用清洁剂一巾一物 多重耐药菌的医院感染管理 1 严格实施消毒隔离措施经管医师在接获微生物检验报告单或医院信息短信平台信息或电话报告后 根据科室病人情况开具对多重耐药菌定植者或感染者采取的单间隔离 床旁隔离或接触隔离的防护措施医嘱 值班护士或管床护士根据医嘱立即采取相应的隔离措施 并通报全科医务人员 提醒家属防止耐药菌交叉传播 多重耐药菌的医院感染管理 床旁隔离 单间隔离 多重耐药菌的医院感染管理 2 严格实施消毒隔离措施 1 在床头悬挂接触隔离标识 2 首选单间隔离 如VRE 也可同种病原同室隔离 不可与气管插管 深静脉留置导管 有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置同一房间 隔离病房确实不足时考虑床边隔离 当感染较多时 应保护性隔离未感染者 3 尽量限制 减少人员出入 如VRE应严格限制 医护人员相对固定 专人诊疗护理 所有诊疗尽可能由他们完成 包括标本的采集 4 实施诊疗护理操作中 有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口 溃烂面 粘膜 血液和体液 引流液 分泌物 痰液 粪便时 应戴手套 可能污染工作服时穿隔离衣 5 完成诊疗护理操作 离开房间前必须及时脱去手套和隔离衣至黄色垃圾袋中 多重耐药菌的医院感染管理 5 严格实施消毒隔离措施 6 严格执行手卫生规范 医疗护理前后 脱去手套后及接触病人前后必须洗手和或手消毒 7 对于非急诊用仪器如血压计 体温计 听诊器等不能共用 其他不能专用的物品如轮椅 担架等 在每次使用后必须经过清洗及消毒处理 500mg L含氯消毒剂 8 进行床旁诊断如拍片 心电图的仪器必须在检查完成后用500mg L含氯消毒剂进行擦拭 9 离开隔离室进行诊疗时 应先通知该诊疗科室 以便及时作好感染控制措施 转科时必须由工作人员陪同 向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施 10 临床症状好转或治愈 连续两次培养阴性 每次间隔 24小时 方可解除隔离 三 二 级综合医院评审标准解读 多重耐药菌协作机制 多部门协作 院感科督查记录 医务科组织的合理用药检查 耐药菌耐药趋势图 耐药趋势对比图 检验报告单 抗菌药物耐药性分析 联席会制度 检验科职责 通过内网反馈给全院 质管科 院感通讯反馈给临床 多部门合作有效 多耐防控持续改进 PDCA 防控措施主因分析 检出率下降 防控措施执行