哮喘急性发作治疗与管理

1 哮喘急性发作的治疗与管理 变态反应科2015 9 12 2 世界哮喘日主题 2007年 至今 Youcancontrolyourasthma哮喘是可以控制的 哮喘管理的目标1 达到当前控制 降低未来风险GINA2014 1 FromtheGlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention GlobalInitiativeforAsthma GINA 2014 Availablefrom http 2 BatemanED etal JAllergyClinImmunol 2010 125 3 600 608 全面的哮喘控制2 哮喘控制 未来风险 症状的控制 缓解药物的使用 病情的不稳定 恶化 急性发作 活动受限的程度 肺功能 肺功能受损 药物的不良反应 达到 降低 Ref1 P14 Para1 overview Ref2 P601 Fig1 严重哮喘 36 中度哮喘 31 轻度哮喘 33 Robertson PediatrPulmonol 1992 哮喘死亡与疾病严重度的关系 Bergstr mSE etal RespirMed 2008Sep 102 9 1335 41 即使轻度哮喘 也会发生致死性急性发作 研究调查了瑞典1994年 2003年间儿童和青年 1 34岁 的哮喘死亡率及其可能的危险因素 共收集了37例死于哮喘的病例 死亡患者构成比 在死亡的儿童哮喘病例中 轻度哮喘的患儿比例更高达42 我国儿童哮喘急性发作频繁 首次出现喘息发作多在婴幼儿期 全国儿童哮喘防治协作组进行调查发现 在过去的12月中 我国66 的患儿发生哮喘急性发作1 现患儿中约70 首次喘息发作在3岁以内2 发生急性发作 因急性发作而急诊就医 因急性发作而住院 急性发作患儿比例 ZhaoJ etal Annallergyasthmaimmunol 2012 109 190 194 全国儿童哮喘防治协作组 中国城区儿童哮喘患病调查 中华儿科杂志 2003 41 2 123 127 哮喘急性发作严重影响儿童的日常生活和学习 全国儿科哮喘防治协作组 中国城区儿童哮喘患病率调查 J 中华儿科杂志 2003 123 127 哮喘严重影响患儿家长正常工作并加重经济负担 全国儿科哮喘防治协作组 第三次中国城市儿童哮喘流行病学调查 中华儿科杂志 2013 51 10 729 735 全国儿科哮喘防治协作组 全国90万0 14儿童中支气管患病情况调查 J 中华结核和呼吸杂志 1993 增刊 64 68 全国儿科哮喘防治协作组 中国城区儿童哮喘患病率调查 J 中华儿科杂志 2003 123 127 全国儿科哮喘协作组 第三次全国城市儿童哮喘流行病学调查 J 中华儿科杂志 2013 51 10 729 735 影响工作 每年耽误工作10天以上 常年不能工作 每年因哮喘发作花费1000元以上 每年因哮喘发作花费5000元以上 绝大多数哮喘患儿家长正常工作受到影响 百分比 花费 元 近75 的哮喘患儿每年因哮喘发作花费1000元以上 近14 可达5000元以上 为什么还会有这么多的人死于哮喘 郑秀文 邓丽君 政府的原因哮喘没有被纳入慢病的医保 门诊不能报销医疗职能部门缺少制定对慢性病规范化的诊疗流程 有了指南的还缺少监管 分级医疗不明确 大医院人满为患 没有精力去管理这些慢性病人基本药物目录 大部分治疗哮喘的药物没有纳入基药 而二级以下医院只能用基药 用的基药比例不够就要被扣工资 因此 小医院只能沿用50年前的方法治疗哮喘 为什么会有这么多的哮喘病人得不到控制 我们的原因 大医院忙于应对众多的病人 没有时间对慢性病进行规范化治疗与管理 对社区医生的培训普及少 基层医生不知道应该怎样才能让哮喘控制 更多的是知道哮喘应该怎样规范化治疗 也没有按照指南诊治 怎么办 为什么会有这么多的哮喘病人得不到控制 一 哮喘急性发作的诊治二 支气管哮喘全程管理 一 哮喘急性发作的诊治 治疗目的尽快缓解症状 解除气流受限和低氧血症预防再次哮喘急性发作处理原则严密观察病情和治疗后的反应积极使用支气管舒张剂早期使用全身性糖皮质激素吸氧 需要时 人工通气的准备 支气管哮喘防治指南 中华结核和呼吸杂志 2008 31 3 177 185GlobalInitiativeforAsthma Globalstrategyforasthmamanagementandprevention Updated2008 吸入疗法的优点 作用直接起效迅速局部药物浓度高吸入量少全身副作用少 吸入疗法的地位 无论是急性发作治疗还是维持治疗是哮喘治疗的首选方法是COPD主要的治疗方法 GINA2015 SABA是哮喘急性发作始药物治疗选择 GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention GINA2015Revision 1 支持性氧疗2 速效 2受体激动剂 雾化或气雾剂 储雾罐 3 糖皮质激素 因哮喘急性发作前来就诊时 GINA2015指南推荐的初始治疗药物如下 临床常用雾化吸入的药物 糖皮质激素 普米克令舒 丙酸倍氯米松 氟替卡松 未上市 支气管舒张剂 沙丁胺醇 博利康尼抗胆碱能药物 爱全乐雾化溶液其他 常用雾化吸入药物的推荐剂量 洪建国 中华儿科杂志2008 46 10 721 3 洪建国等 中国实用儿科杂志 2012 27 4 265 9 速效 2受体激动剂是任何年龄儿童哮喘急性发作的首选治疗药物 婴儿早期气道就存在对支气管扩张剂的反应 所有哮喘防治指南均明确指出 速效 2受体激动剂是任何年龄急性哮喘患儿的首选治疗药物 洪建国 中华儿科杂志2008 46 10 721 3 HetzelM R ClarkT J H Brit Med J 1976 2 919 雾化吸入沙丁胺醇 5分钟FEV1改善达到44 6 对5名支气管哮喘稳定期患者 使用沙丁胺醇吸入或静脉治疗 观察FEV1 FVC以及PEFR变化情况 图为使用吸入治疗患者的FEV1变化情况 短效抗胆碱能药物 哮喘急性发作辅助用药 异丙托溴铵支气管舒张作用较 2 受体激动剂弱 起效也较慢 但持续时间更为长久常作为辅助药物与 2 受体激动剂联合使用 洪建国等 中国实用儿科杂志 2012 27 4 265 269 哮喘急性发作雾化治疗流程 中华医学会儿科学学分会呼吸学组 儿童支气管哮喘诊断与防治指南 中华儿科杂志2008 46 10 745 54 GINA2015 初始治疗的评估与后续治疗 若初始使用沙丁胺醇后症状迅速改善并且1 2小时内没有复发 就无需进一步治疗 后续每3 4小时可能需要再给药SABA 最多24小时10喷 如果症状持续超过1天 则需要其他治疗 包括吸入或口服糖皮质激素 证据级别D 哮喘急性发作 尤其是严重的急性发作 必须在初始治疗后 经过至少1小时的观察之后评估已确定后续治疗 初始支气管舒张剂治疗 症状仍持续 有所改善 迅速改善且1 2小时内没有复发 观察 若初始使用支气管舒张剂之后症状仍持续 可能需要在首剂量20分钟之后再次吸入2 6噴沙丁胺醇 根据严重度 并且1小时内每20分钟重复吸入 1小时应答失败 或病情恶化 应立即入院治疗 并吸入短期的口服糖皮质激素 证据级别D 若症状在1h内有所改善 但是3 4h又复发 此类儿童需要每小时反复给药支气管舒张剂 每小时2 3喷 并且同时给于糖皮质激素类药物 患病儿童需要留在急救室或者在家被监护观察并且可能随时需要抢救 如果3 4小时之内需要SABA 10噴 则入院治疗 GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention GINA2015Revision 洪建国等 中国实用儿科杂志 2012 27 4 265 9 雾化吸入治疗注意事项 药物相关 茶碱类药物静脉应用 氨茶碱负荷剂量 4 6mg kg缓慢静脉注射滴注速度 0 25mg kg 分钟维持剂量 以每小时0 6 0 8mg kg的速率静滴有效 安全的血药浓度范围 6 15mg L注意茶碱虽然既有抗炎作用 又有支气管舒张作用 但抗炎作用不如吸入激素 支气管扩张作用不如 2受体激动剂 因此茶碱有许多年的历史 可以往有句老话 名医不治喘 治喘就丢脸 现在的吸入疗法基本替代了茶碱 还能让病人控制的很好 支气管哮喘防治指南 中华结核和呼吸杂志 2008 31 3 177 185GlobalInitiativeforAsthma Globalstrategyforasthmamanagementandprevention Updated2008 哮喘急性发作时全身使用激素的指征 重度发作 连续雾化吸入 2受体激动剂后缓解不理想 PEF 预计值30 有长期服用激素史 前一次发作必需用静脉激素才能缓解的 有哮喘导致呼吸衰竭的病史来我们门诊哮喘急性严重发作的病人 用吸入激素基本可替代全身激素 约99 99 全身性糖皮质激素在哮喘急性发作中的指南推荐 轻中度哮喘发作 泼尼松龙30 50mg 日或等效的其他激素严重急性哮喘发作患者或者口服激素不能耐受时 静脉注射甲基泼尼松龙80 160mg d 儿童 每次1 1 5mg kg q6h或氢化可的松400 1000mg d儿童 每次4mg kg q6h注意 指南是这样写的 但指南总是滞后的 都是可以根据大家的临床经验去修改的 我们门诊几年了基本没有需要用全身激素的 而是口服激素依赖的病人 都用吸入激素替代下来了 地塞米松因半衰期长 对肾上腺皮质功能抑止作用较强 一般不推荐使用 支气管哮喘防治指南 中华结核和呼吸杂志 2008 31 3 177 185 压缩雾化和超声雾化的比较 压缩雾化器雾化容积小 2ml 用药量少 浓度高颗粒大小选择性强可同时雾化几种药物病人耐受性好可彻底洗涤和消毒机器寿命长 超声雾化器雾化容积大 20ml 用药量大 浓度低颗粒大小无选择性不能雾化某些药物 如大分子化合物和类固醇类药物 病人耐受性差不能彻底洗涤和消毒机器寿命短 雾化吸入注意事项 雾化吸入前不要抹油性面膏雾化吸入时最好让患者进行慢而深的吸气 吸气末梢停片刻 使雾滴吸入更深雾化吸入后应及时漱口 以减少药物在口咽部的停留用面罩雾化吸入者吸毕应洗脸 以消除残留在脸部的药物 雾化吸入常见的问题 1 用氧气做动力吸入时氧气流量过大 有的医院发生氧气流量过大 把雾化罐蹦到病人脸上引起纠纷停用2 用氧气做动力吸入时湿化瓶漏气 不出雾3 雾化器拿得不垂直4 减量过早5 有人用雾化替代气雾剂 造成病人花费过高 重症哮喘发作的治疗 常规治疗 纠正酸碱平衡控制感染重度哮喘发作易于并发感染的原因 气道炎症 支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅糖皮质激素的大量使用 抑制机体的免疫力氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用抗菌药物的选择原则 静脉给药先根据经验选用广谱抗菌药物 以后参考痰细菌培养药敏试验结果和所用药物的临床疗效调整方案注意药物对肝 肾功能的影响 药物间的相互作用 32 ICU林XX 男性36岁 鼻息肉手术后哮喘急性发作 气管插管机械通气 两肺听不到呼吸音 间隔10分钟反复用气雾剂气管插管内喷药 3小时候拔管 正常呼吸孙XX 男性48岁 一个月住院3次 两次是120救护车拉来 哮喘持续状态 第三次住院的第2天 其爱人用轮椅推着去做CT路过我们诊室 看见哮喘治疗中心的牌子半信半疑的进来 问我们是不是毓璜顶医院的 当我们给病人做了第1次雾化 就能开始说话 做了第2次雾化 站起来走着去做CT 吕X 1岁 喘肺在XX医院住院第8天 静滴8天抗生素 用至泰能 甲强龙 因哮喘持续状态 夜间2点请会诊 20分钟雾化一次 4小时后逐渐延长至1 2 4 6小时一次 24小时后吸入令舒不到10mg 以后改为tid常规治疗 病人未再用全身激素例如还有一韩国病人 李XX80岁肠梗阻手术后 喘息发作 还有我们门诊部林主任父亲 肺癌手术后的病人 1个7岁患儿在门诊连续雾化11次 海阳一住院每天抢救的病人 蓬莱 牟平ICU 本院手术室 ICU 耳鼻喉科 泌尿外 胸外 中西医 保健科会诊的病人等等这样的例子太多了 典型病例 33 急性发作时的雾化吸入治疗 急性发作时重症也需要用气雾剂吸入治疗 哮喘达不到临床控制的原因 诊断诊断与鉴别诊断不清病情严重程度分级不够治疗对吸入激素误解 不规范治疗 哮喘病人按照其他疾病治疗 抗生素 抗病毒 止咳化痰药 全身激素 相信虚假广告 仅用中药或偏方 诊断哮喘分级不正确 治疗的初始剂量选择不当出院后未给予序贯治疗吸入装置使用存在问题治疗效果不佳 要注意查找合并症 同时治疗合并症密切接触过敏原对哮喘急性发作治疗方法不当病人的依从性 靠管理教育 哮喘的病人管理教育 GINA2015 急性发作治疗结束时我们应该做什么 急性发作结束后的哮喘管理目的是确保完全康复 找出急性发作原因 必要时维持适当的治疗 出院前 病人的身体条件应该处于稳定状态 GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention GINA2015Revision 病人家属应该明确并掌握以下信息 识别哮喘急性发作和恶化的迹象自我管理计划处方SABA和控制类药物 并解释其作用和用法正确掌握吸入器的使用2 7天内随访一次 1 2个月再次随访 根据患儿实际情况 GINA2015 控制哮喘症状并降低风险的阶梯式疗法 哮喘长期管理的目标是控制症状和降低未来风险 并将其贯穿于哮喘循环管理的始终 SABA是不同级别哮喘患儿的首选缓解药物 应按需使用 按照阶梯进行控制药物 ICS或ICS LABA 的治疗 GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention GINA2015Revision GINA2015 5岁及以下急性哮喘或喘息儿童的管理 表6 85岁及以下急性哮喘或喘息儿童的管理 GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention GINA2015Revision 出院 随访计划缓解药物 按需使用控制药物 考虑患者的需要 剂量调整定期检查装置使用情况以及依从性随访 1 7天内提供并解释行动计划 随访缓解药物 按需减量控制药物 根据急性发作的原因继续或调整剂量 以及额外需要沙丁胺醇的间隔时间风险因素 检查并纠正急性发作的风险因素 包括吸入技术和依从性行为计划 易于理解吗 计划合适吗 需要修改吗 计划下一次随访 40 哮喘需要综合的管理 哮喘管理 GlobalInitiativeforAsthma Globalstrategyforasthmamanagementandprevention Updated2011 41 哮喘管理5方面 1 建立患者 医生的伙伴关系2 明确和减少危险因素3 评估 治疗和监测哮喘4 哮喘急性加重的管理5 特殊考虑的因素 目的 患者可在医生指导下自我管理 让患者有能力控制哮喘 哮喘干预计划等已证实可减少成人和儿童的哮喘发作 医务人员和哮喘患者的沟通是改善患者依从性的关键 GlobalInitiativeforAsthma Globalstrategyforasthmamanagementandprevention Updated2011 42 建立患者 医生的伙伴关系很重要 哮喘教育 强调医务人员 患者和患者家庭的伙伴关系 参与目标制定 训练自我监测 对哮喘控制 治疗和技能的定期复查 GlobalInitiativeforAsthma Globalstrategyforasthmamanagementandprevention Updated2011 43 如何建立患者 医生的伙伴关系 一 教育 医务人员的教育 1 首先成立市级儿童哮喘协作组 每季度召开一次协作组会议 每次会换一个县市 并且把当地乡镇医院的医生都召集来听课 让大家了解什么是GINA方案 并且讨论诊断 治疗体会 2 经常给全院医务人员进行哮喘知识讲座 肺功能的临床应用讲座3 利用科室晨间教学进行多种形式的有关哮喘的知识讲座 4 先在省内到济南 青岛 临沂 日照 泰安 淄博 滕州 枣庄 济宁 聊城 潍坊 菏泽 烟威的各个县市区等医院给省 市内的医务人员讲课 5 每年给来医院进修的人员讲课6 每年举办省级再教育项目 哮喘相关性变态反应性疾病学习班 每年的4月的第2或者第3个周末 病人教育 定期 收费的和不定期 不收费的患者教育 1月哮喘的病因 触发因素和预防2月过敏性鼻炎及其对哮喘的影响3月肺功能测定的意义及家庭峰流速仪的使用4月什么是哮喘的长期规范化治疗5月世界哮喘日健康大课堂6月吸入激素的安全性7月哮喘的诊断及鉴别诊断8月特异性免疫治疗9月各种吸入装置的正确使用和使用中常见的错误10月过敏原检测的临床意义 及如何避免接触过敏原11月心理因素在哮喘发病中的作用12月支气管哮喘控制不好的原因分析 3 患者健康教育内容 胡大一 医疗也需要 4S店 胡大一一直认为心脑血管疾病是一个 堰塞湖 前缺防 后缺管 得了心梗救治晚 我们哮喘的病人何尝不是如此呢 哮喘的 堰塞湖 如果前缺防 后缺管 得了哮喘更是救治晚 希望我们能够更多的为病人做点什么 达到哮喘控制这个世界哮喘日的目标 说起来容易 做起来是需要花费很多精力去管理的 只要病人能够按照医生制定的方案规范治疗 是不会有急性发作出现的 47 47 1 每年的医务人员教育 48 48 每年的病人教育 1 病人在认真听课 2 听课结束后提问问题 患者自我管理 GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention GINA2015Revision 提高自我管理的认知水平 运用工具进行自我管理 比如哮喘日记 智能平台等 50 慢性疾病都有可供长期监测病情的简单有效的管理工具 PEF为个人最佳值80 100 日间变异率 20 此为安全区PEF为个人最佳值的60 80 日间变异率为20 30 警告病人可能有哮喘发作PEF为个人最佳值为60 以下 需立即加强治疗或就诊 危险 红区 警告 黄区 正常 绿区 51 峰流速值的具体评价 1 确保指针指向零位 即L Min 2 握住峰流速仪时 手指不要遮住刻度及指针槽 不要挡住峰流速仪末端的孔 3 起立 深吸气 把峰流速仪放入口中 并保持呈水平状 将嘴唇含住峰流速仪的咬嘴 然后 尽您所能快速用力呼气 4 记下指针所指的刻度上的数字 5 将指针回复到位 即L MIN 并将此过程再重复做两次 共得到三个读数 将这三个读数中最高的一个数值记录在表格中 52 峰流速仪的正确使用 53 使用哮喘日记 自我监测病情 根据病情轻重选择合适的剂量控制哮喘 用峰流速仪监测 观察哮喘的控制是至关重要的 此患者男性 46岁哮喘病史10余年 就诊时病情严重 口服激素依赖 根据病情诊断哮喘重度持续 选择的舒利迭50 500ug bid 一周后停用口服激素 两周后PEF由130升至470 54 二 管理 1 建立病人档案2 每日的峰流速监测及定期复查肺功能 一 建立哮喘门诊档案管理在哮喘病人的治疗中起到了重要的角色 1 如果病人自己的病例丢失 我们还有完整的病人检查治疗的全部资料 了解病人诊治的全部情况 诊断 过敏原和肺功能的检查 使用的药物 剂量 是否可以降阶梯了 2 如果病人反复发作 从中可以了解病人在治疗中存在的问题 合并症的问题 如并发鼻窦炎 支气管内膜结核 肿瘤 用药不规范的问题 病人经常自行调整剂量 停药 使用吸入药物不正确的问题 医生病人选择的装置不正确 病人吸不动药物 有的病人你反复教他吸药方法 而在每次复诊时检查他的吸药方法都不正确就影响了疗效 用药初始剂量选择的不正确的问题 如果控制不好是否与初始剂量过低有关 经常接触过敏原的问题 有些病人的反复发作当你排除以上问题时要帮助病人寻找过敏原 难以避免的过敏原应该进行脱敏治疗 使用某些药物所致 成人病人经常会碰到使用阿司匹林 2受体阻滞剂以及某些降压药等等 57 57 2001年开始给哮喘病人建档案 管理病人 自2001年共建立哮喘门诊病历3万余份 給每个4岁以上的病人配有峰流速仪 记录哮喘日记 结合病人教育 电话随访 复诊率大大提高 二 肺功能测定及峰流速监测在哮喘病人管理中起到决定性的作用 1 能在诊断中能帮助了解病情的严重程度2 能帮助判断是否有其他疾病3 能了解病人哮喘控制的情况4 能知道病人用药是否正确5 能监测病情的变化6 能够帮助判断是否该降阶梯治疗7 还能帮助各手术科室的术前病人做肺功能的评定 判断是否存在手术风险 气道高反应 气道重塑 哮喘症状 气道炎症 只是治疗冰山的一角吗 哮喘的治疗到底应该是多久 下面未露出水面的怎么办 达到哮喘控制的时间过程 100 年 改善 天 周 月 Woolcock ERS2000 长治久安 一 恐激素症 因担心激素的副作用而自行停药 或减量过早二 需要每天用药太麻烦 不能坚持用药三 存有侥幸心里 认为不治疗也能自愈四 仅用缓解药物 单用口服或吸入的短效 2受体激动剂五 仅用中药治疗 或冬病夏治六 轻信一些虚假广告 祖传秘方等七 认为哮喘是吸烟引起的戒烟后就可以停药 哮喘控制不好的原因 一 不愿意接受长期吸入治疗的原因 一 诊断错误 或不是单一诊断的哮喘患者二 哮喘分级不正确 吸入激素初始剂量过低三 对哮喘控制标准认识不足 减量过早 有的医生仅根据临床症状减量 对峰流速的监测价值认识不足 四 合并感染或有其他并发症 鼻 鼻窦炎 胃食管返流等 五 有些病人停用抗白三烯的药物过早六 使用某些药物所致七 装置吸入使用不当八 长期或经常接触过敏原 哮喘控制不好的原因 二 愿意长期吸入治疗而仍然哮喘控制不好的原因 2014GINA强调哮喘的个体化治疗 对不同患者而言 治疗方案需将患者的疾病特征或分型 患者偏好以及在临床实践中可能出现的问题 包括吸入技术 依从性和治疗花费 考虑在内 开展个体化治疗 因患者病情不同 帮助患者明确其治疗目标也非常重要 1 FromtheGlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention GlobalInitiativeforAsthma GINA 2014 Availablefrom http Wehopeyoufindthisupdatedreporttobeausefulresourceinthemanagementofasthmaandthat inusingit youwillrecognizetheneedtoindividualizethecareofeachandeveryasthmapatientyousee Ref1 Pi thelastpara Ref1 P27 Para3 Patient levelmedicationchoices P24 thelastpara 65 65 由医生或医生助理帮助问病史 确诊后先按照病情的轻重程度选择初始治疗的药物及剂量 教给病人用药及如何用峰流速仪观察病情 记录哮喘日记 病人建立档案 第一次先查胸片 或肺CT EKG 血常规 CRP PPD 测PEF 肺功能 或支气管舒张试验 写病历 开需要做的各种检查 根据结果确定是否进一步做过敏原 点刺 及特异性IgE 3天 1周后复诊再查过敏原及免疫功能等 哮喘专病门诊的工作流程 肺功能也应该根据病人情况每1 3个月复查一次 如果病人不能及时回来复诊 及时电话随访跟踪