妊娠合并血液系统疾病

妊娠合并血液系统疾病 产二病区 妊娠期母体血液的改变 妊娠期循环血容量增加以适应子宫胎盘及各组织器官增加的血容量 对维持胎儿生长发育极其重要 血容量于妊娠6 8周开始增加 至妊娠32 34周达高峰 增加40 45 平均约增加1450ml 其中血浆平均增加1000ml 红细胞平均增加450ml 血浆量的增加多于红细胞的增加 出现生理性血液稀释 1 3 2 4 5 缺铁性贫血 内容 贫血概述 巨幼细胞性贫血 再生障碍性贫血 妊娠期血小板减少症 ITP 1972年WHO制订的诊断标准认为在海平面地区Hb低于下述水平诊断为贫血 6个月到 6岁儿童110g L 6 14岁儿童120g L 成年男性130g L 成年女性120g L 孕妇110g L 应注意 久居高原地区居民的血红蛋白正常值较海平面居民为高 在妊娠 低蛋白血症 充血性心力衰竭 脾肿大及巨球蛋白血症时 血浆容量增加 此时即使红细胞容量是正常的 但因血液被稀释 血红蛋白浓度降低 容易被误诊为贫血 在脱水或失血等循环血容量减少时 由于血液浓缩 即使红细胞容量偏低 但因血红蛋白浓度增高 贫血容易漏诊 贫血 anemia 的定义 是指人体外周血红细胞容量减少 低于正常范围下限的一种常见的临床症状 妊娠期贫血的定义及分度 定义 孕妇外周血血红蛋白小于110g l及血细胞比容小于0 33 贫血分度 七版 轻度 RBC 3 0 3 5 1012 L HB81 100g l 中度 RBC 2 0 3 0 1012 L HB61 80g l 重度 RBC 1 0 2 0 1012 L HB31 60g l 极重度 RBC小于1 0 1012 L HB小于等于30g l 重度 小于 等于60g l 八版 轻度 小于110g l 大于60g l 贫血的红细胞形态分类 MCV 红细胞平均体积 MCHC 红细胞平均血红蛋白浓度 贫血对孕妇及胎儿的影响 重度贫血心肌缺氧贫血性心脏病胎盘缺氧妊娠期高血压及妊高性心脏病严重贫血对失血耐受性降低 失血400 500ml即可发生死亡贫血产妇易发生胎膜早破 产褥感染易造成胎儿生长受限 胎儿窘迫 早产或死胎临产后胎儿窘迫发生率可达35 6 新生儿窒息 缺血缺氧性脑病增多 妊娠期贫血的分类 缺铁性贫血irondeficiencyanemia 小细胞低色素性贫血 95 再生障碍性性贫血aplsticanemia 再障 0 3 0 8 巨幼细胞贫血megaloblasticanemia 大细胞正色素性贫血 0 7 一 缺铁性贫血 妊娠期最常见的贫血 约占妊娠期贫血的95 病因 1 妊娠期铁需求量增加 每ml血液含有0 5mg铁 妊娠期血容量增加1450ml 需增加铁650 750mg 胎儿生长发育需250 350mg 故妊娠期需增加铁1000mg 妊娠中期需铁3 4mg 天 妊娠晚期6 7mg 天 2 体内铁储备不足 3 食物中铁摄入和吸收不足 每日饮食中含铁10 15mg 吸收率仅为10 1 1 5mg 孕中晚期铁的最大吸收率可达40 仍不能满足需求 若不给予铁剂治疗 容易耗尽体内储存铁造成贫血 irondeficiencyanemia 亚健康 诊断 血涂片小细胞低色素贫血Hb360 g dl 转铁蛋白饱和度 15 骨髓象 增生活跃红系造血呈轻度或中度活跃 以中幼和晚幼红细胞增生为主 粒系和巨核系正常 骨髓铁染色可见细胞内外铁均减少 以细胞外铁减少明显 妊娠前积极治疗失血性贫血如月经过多等 以增加铁的储备 孕期增强营养 鼓励进食含铁丰富的食物 如猪肝 鸡血 豆类等 在产前检查时 孕妇必须定期检测血常规 尤其在妊娠晚期应重复检查 预防 补充铁剂及去除导致缺铁性贫血的原因 1 补充铁剂 口服药为主 硫酸亚铁0 3g或琥珀酸亚铁0 1g 每日3次 同时口服维生素C0 1 0 3g促进铁吸收 右旋糖酐铁 25mg ml 山梨醇铁 50mg ml 深部肌注 第一次50mg 第二次100mg 1 日 2 输血 Hb小于60g l 接近预产期或短期内需行剖宫产术术者 应少量多次输血 避免加重心脏负担及诱发急性左心衰竭 3 产时及产后的处理 重度贫血产妇临产后应备血 严观产程 防止产程过长 可阴道助产 缩短第二产程 避免产伤 积极预防产后出血 出血多时应及时输血 产程中严格无菌操作 产时及产后应用广谱抗生素预防感染 治疗 4 6 2020 常用铁剂 常用铁剂 4 6 2020 非口服铁剂的应用 口服副作用大 不能耐受 手术切除过胃和十二指肠 铁量 g 正常血红蛋白值 患者血红蛋白值 0 255 0 550mg首剂 100mg深部肌肉注射也可以静脉注射 第1天100mg 其余每周2 3次滴完为止 发病 叶酸和 或 维生素B12缺乏引起细胞核DNA合成障碍 临床上较少见 占所有贫血7 8 妊娠期发生率国外0 5 2 6 国内0 7 发生妊娠高血压疾病和感染时 发生率增加病因1 叶酸缺乏 摄入量不足 食物中缺少新鲜蔬菜 过度烹煮或腌制食物叶酸丢失妊娠期需求量增加 正常妇女需叶酸50 100ug 日 孕妇需300 400ug 日排泄增多 肾血流量增加 叶酸从尿中排泄增多2 维生素B12缺乏 摄入减少 素食者 内因子缺乏 二 巨幼细胞贫血 megaloblasticanemia 临床特点多发生于中晚孕 起病较急 贫血程度多较重除消化道症状外可出现神经系统症状 维生素B12缺乏常有神经系统症状 叶酸缺乏无神经系统症状 诊断呈大细胞性贫血 血细胞比容降低 MCV 100fv MCH 32pg 大卵圆形红细胞增多中性粒细胞核分叶过多 网织红细胞和血小板减少血清叶酸值 6 8mmol L 红细胞叶酸值 227nmol L提示叶酸缺乏 若叶酸值正常 应测血清维生素B12值 若 90pg 提示维生素B12缺乏 血清中同型半胱氨酸在叶酸缺乏前即升高 骨髓 呈典型 巨幼变 及巨幼细胞系列占骨髓细胞总数的30 50 可肯定诊断 1 加强孕期营养指导 改变不良生活习惯 多食新鲜蔬菜水果 瓜豆类 肉类 动物肝脏 及肾脏等食物 对有高危因素的孕妇 应该从妊娠3个月开始 每日口服叶酸0 5 1mg 连续服用8 12周 2 补充叶酸 确诊为巨幼细胞性贫血的孕妇 应每日口服叶酸15mg 或每日肌内注射叶酸10 30mg 直至症状消失 贫血纠正 若治疗效果不显著 检查发现缺铁 应同时补给铁剂 有神经系统症状者 单独服用叶酸有可能使神经系统症状加重 应及时补充维生素B12 3 维生素B12 100 200ug肌内注射 每日1次 2周后改为每周2次 直至血红蛋白值恢复正常 4 血红蛋白小于等于60g l时 应少量间断输新鲜血或红细胞悬液 5 分娩时避免产程延长 预防产后出血 预防感染 防治 三 再生障碍性贫血 aplasticanemia 定义 由多种原因引起的造血干细胞异常 导致全血细胞减少和骨髓增生低下 以贫血 出血 感染和骨髓造血衰竭为主要表现 严重者可致死亡 妊娠合并再生障碍性贫血 再障 较少见 发生率约为0 029 0 080 孕妇可在妊娠及分娩期发生致命性出血或败血症 是严重的妊娠并发症 随着广谱抗生素应用和支持治疗显著发展 妊娠合并再障经积极治疗 多数妊娠结局良好 孕产妇死亡率明显降低 病因分类 遗传性再障和获得性再障 部分女性再障是在妊娠期首次发病及确诊 约1 3患者在妊娠终止后病情改善分类 重型再障 SAA 极重型再障 VSAA 非重型再障 non SAA SAA指骨髓细胞容量 25 或25 50 伴造血细胞数 30 外周血改变至少符合下列3项中2项 中性粒细胞计数 0 5 109 L PLT 20 109 L 网织红细胞绝对值 60 109 L 若满足上述标准且中性粒细胞计数 0 2 109 L称为VSAA未达到上述标准的再障患者称为non SAA 结合临床表现及实验室检查全血细胞计数及白细胞分类 网织红细胞计数 骨髓穿刺及活检 并排除其他引起全血细胞减少的疾病 诊断标准 1 全血细胞减少 网织红细胞绝对值减少 2 一般无脾肿大 3 骨髓检查至少一个部位增生减低或重度减低 4 除外引起全血细胞减少的其他疾病 如MDS PNH 骨髓纤维化 急性白血病等 一般抗贫血治疗无效1991年Snyder提出妊娠相关再生障碍性贫血诊断标准 1 妊娠期首次发现 2 无证据显示再障发生系已知的经典原因 如药物 病毒感染等 造成 3 全血细胞减少 WBC 5 109 L Hb 10 5g dL PLT 100 109 L 4 骨髓活检显示增生低下 诊断 研究认为再障不影响受孕 经过骨髓移植或免疫抑制剂治疗的患者仍可获得成功妊娠 再障增加妊娠期各种并发症的发生 妊娠期高血压疾病发生率高 发病早 病情重 易发生心衰和胎盘早剥 长期严重贫血可影响胎盘血氧运输 出现胎儿生长受限 胎儿窘迫 胎死宫内 妊娠可使多数再障病情加重 出血和感染危险增加 甚至发生致命性出血 如合并有阵发性睡眠性血红蛋白尿 可发生重要器官严重的血栓栓塞 对母儿影响 治疗 妊娠期主要以支持治疗为主 注意休息 增加营养 间断吸氧 少量 间断 多次输新鲜血 提高全血细胞 使血红蛋白大于60g l 或间断成分输血 输白细胞 血小板及红细胞悬液 出现明显出血倾向 给予肾上腺皮质激素治疗 如泼尼松10mg 每日3次口服 但皮质激素抑制免疫功能 易致感染 不宜久用 也可用蛋白合成激素 如羟甲烯龙5mg 每日2次口服 有刺激红细胞生成的作用 孕期需在有条件的综合医院 在产科及血液科医生的密切协作下行围产保健和管理 严密动态监测血象 给予积极支持治疗维持血象稳定 增加营养 改善一般状况 提高免疫功能 积极预防出血和感染 必要输血 血小板 经验 最好能维持血象WBC 2 3 109 L Hb 7 8g dL PLT 20 109 L 在妊娠中期及晚期 积极支持治疗同时须重视监测并防治妊娠并发症的发生 监测胎儿生长发育及宫内状况 并发症主要为妊高征及妊娠糖尿病 一旦发生 在病情控制不稳定情况下 及时终止妊娠是避免发生母儿危险的关键 特别是母体的危险 终止妊娠的方式需根据血色素 血小板水平 有无并发症综合决定 主要考虑血小板水平 多数情况下需剖宫产 出血和感染是围手术期的主要风险 需在一定支持治疗下手术 并加强抗感染处理 四 妊娠期血小板减少症 ITP 妊娠期血小板减少症 血小板小于100 109 l 为妊娠期原因不明 特发的血小板减少症 发生率约3 7 5 占所有妊娠期血小板减少症75 特点 多在常规产检发现 无血小板减少病史或出血史 血小板减少程度轻 常 70 x109 L或 80 x109 L 是妊娠期无任何症状的血小板减少症 临床不引起胎儿血小板减少和出血的危险 产后能恢复正常 被认为是正常妊娠的一种现象 特发性血小板减少性紫癜 ITP 是一种自身免疫性血小板减少性疾病 因免疫性血小板破坏过多致外周血血小板减少 临床主要变现为皮肤黏膜出血 月经过多 严重者可致内脏出血 甚至颅内出血而死亡 本病是产科常见的血液系统合并症 主要表现是皮肤黏膜出血和贫血 实验室检查血小板低于100 109 l 肾上腺皮质激素是治疗的首选药物 分娩方式原则上以阴道分娩为主 应防治产后出血 四 妊娠期血小板减少症 ITP 妊娠期血小板减少症 gestationalthrombocytopenia GT 6 7 73 75 特发性血小板减少性紫癜 idiopathicthrombocytopeniapurpura ITP 0 1 0 2 3 子痫前期及HELLP综合征1 2 2 3 21 24 血液系统疾病 0 1 1 免疫系统疾病 0 1 1 感染性 药源性 假性血小板减少等 0 1 1 病因 血小板减少中所占比率 人群中发病率 妊娠期血小板减少症的发生和鉴别 鉴别诊断 先兆子痫性血小板减少先兆子痫性血小板减少占所有妊娠期血小板减少症的21 主要是HELLP综合征 报导HELLP综合征占先兆子痫及子痫9 有化验指标诊断的DIC占其中20 由于迅速的凝血系统激活会危及生命 多数患者需在诊断后尽快终止妊娠 建议在妊娠中首次发现血小板减少时 需动态监测肝功能和血压 以除外HELLP综合征 其它因素 孕期引起血小板减少的其它因素 实验室人为误差引起的假性血小板减少 HIV感染 系统性红斑狼疮 抗磷脂综合症 药物引起的血小板减少症 血栓性血小板减少症和弥散性血管内凝血等 这些疾患可通过详细的病史 查体 HIV血清学和其它化验室检查予以排除 ITP ITP是以周围血中血小板减少 骨髓巨核细胞数正常或增多并伴有成熟障碍 无明显脾脏肿大 临床伴有皮肤粘膜等出血为特征的一组自身免疫性疾病 85 患者血小板表面有IgG抗体 发病机理主要是抗血小板膜糖蛋白的自身抗体存在 导致血小板破坏增加 或由于识别巨核细胞抗体的影响 骨髓内血小板产生不能适当增加所致的血小板减少症 ITP伴发妊娠约1 2 占分娩血小板减少症3 母体IgG抗体可主动通过胎盘 特别在孕晚期 使部分ITP孕妇胎儿在宫内或分娩时表现为被动免疫性血小板减少症 PIT 增加新生儿颅内出血 ICH 的危险 孕前无ITP病史 孕期反复出现血小板计数 100 x109 L 特别是孕晚期血小板计数 50 x109 L 或因突然出现青紫 出血 瘀点等出血的临床表现而首次诊断 孕早期血小板减少小于40 x109 60 x109 L者 多为ITP 妊娠期诊断ITP较为困难 轻度ITP 血小板70 100 x109 L 难GT相区别 ITP在孕期会加重 产后持续存在 而GT多在孕晚期出现 并不逐渐加重 产后2月内恢复 妊娠期ITP诊断 妊娠期ITP的诊断没有特异的症状 体症和诊断性实验 主要需通过详细病史 体检 实验室检查等排除法诊断循环抗血小板抗体和血小板结合抗体 PAIgG 阳性有一定诊断价值 因大多数ITP患者均有PAIgG升高 但由于免疫性和非免疫性血小板减少症均有PAIgG升高 测定PAIgG既不能作为ITP的诊断 也不能作为ITP患者妊娠结局的预测如果考虑ITP的诊断 需进行甲状腺功能检查 先筛查促甲状腺激素 ITP患者中有1 4伴甲状腺功能异常 妊娠期ITP诊断 妊娠期血小板减少治疗指征 美国血液学会 ASH 提出孕期治疗指征 孕期母体血小板计数 10 x109 L 孕中晚期血小板计数10 x109 L 30 x109 L 血小板计数10 x109 L 30 x109 L 伴出血倾向 其它文献总的观点 1 对于无症状 血小板计数 50 x109 L孕妇 可予常规产检 补充维生素 孕早期每月监测血小板计数 随妊娠进展约半数患者血小板计数进行性下降 每两周监测血小板计数 若血小板继续降低 需更严密监测 2 对于血小板计数20 x109 L 50 x109 L的ITP孕妇 伴有粘膜出血或有出血的高危因素 高血压 溃疡病 潜在创伤 时 需予以治疗 3 对于血小板计数 10 x109 L的ITP孕妇 存在着母体全身重要器官潜在的出血危险 需在预防性输入血小板或新鲜血同时 给予皮质类固醇和大剂量IVIgG治疗 使血小板计数最好维持在20 x109 L以上 治疗方案 1 激素治疗一般用于孕期母体血小板计数在小于20 x109 L 30 x109 L的患者 作用机理 增加血小板的合成 抑制对IgG敏感性血小板的吞噬作用及抑制自身抗体的产生 强地松开始剂量为1 2mg kg d 根据孕前体重 持续2 3周 在血小板计数达到可接受水平时 可每周减药量10 20 直至维持最小有效治疗量 报导其有效率为70 25 患者血小板计数可完全恢复正常 其治疗反应一般在3 7天内 2 3周达高峰 治疗方案 报导对于孕期难治性ITP使用大剂量脉冲式皮质类固醇 甲基强地松或地塞米松40mg d口服 连续5天 获得满意效果 治疗后血小板水平可持续维持6个月 且未发现有副作用 大剂量脉冲式皮质类固醇对母体和胎儿的免疫抑制一般认为在用药3个月内不会发生 激素治疗潜在副作用 妊娠期糖尿病 心理障碍 高血压 骨质疏松 痤疮及体重增加等 特别是增加了因妊娠期糖尿病 先兆子痫及早产带给胎儿的影响 美国血液学学会主张孕期应以保守治疗措施为主 多数观点还是认为激素治疗对母体的益处大于其副作用 可采用隔日疗法减少母体副作用发生 建议对孕期治疗者 在24 26周后行75克葡萄糖耐量试验 孕晚期重复一次以提高对妊娠期糖尿病的诊断 2 免疫球蛋白激素效果不佳者可选用大剂量静脉滴注免疫球蛋白 IVIgG 升高血小板迅速 副作用少 优于皮质类固醇 但费用较高作用机理 通过阻断巨噬细胞表面的Fc受体而减少血小板的清除率 或阻断抗原发性抗体的作用 常用剂量为400mg kg d 连续2 5天 也有用剂量1g kg d1 2天 二者疗效相似 治疗可使2 3患者血小板升高并维持一个月 50 达到正常水平 但停药后有反跳现象 需间歇 重复治疗 于IVIgG和皮质类固醇治疗均无效的患者 可考虑在孕中期行脾切除术 脾切除可降低循环自身抗体的水平和延长血小板生存时间 术后50 80 患者病情可完全缓解 血小板快速升高 1 2周达正常 由于手术对母体及胎儿的高危险性 推荐使用在血小板计数 10 x109 L伴出血及对激素 IVIgG治疗无效者作为难治性ITP的最后手段 或其它治疗对母体有害的情况下使用目前 在临床上并不推荐应用 3 脾切除术 预防性血小板输入仅在 血小板计数 10 x109 L 准备手术 脾切除术或剖宫产 或存在自发粘膜出血及控制危及生命的出血时使用 血小板计数 20 x109 L 无出血症状的孕妇不必输入血小板ITP实践指导小组推荐 预防性血小板输入应在选择性剖宫产术前血小板计数 10 x109 L 或计划阴道分娩前存在皮肤粘膜出血症状时 通常1单位血小板可升高血小板计数10 x109 L 但在ITP患者中 由于抗血小板抗体可结合输入的血小板 达到上述效果 则需输入6 10单位血小板 4 输入血小板 分娩方式 原则上以阴道分娩为主 ITP孕妇的最大危险是分娩时出血 若行剖宫产 手术创口大 增加出血危险 另一方面 ITP孕妇有一部分胎儿血小板减少 经阴道分娩时有发生新生儿颅内出血的风险 故ITP孕妇的剖宫产指征可适当放宽 剖宫产的手术指征为 血小板小于50 109 l 有出血倾向 胎儿头皮血或胎儿脐血证实胎儿血小板小于50 109 l 产前或术前应用大剂量皮质激素 氢化可的松500mg或地塞米松20 40mg静脉注射 并准备好新鲜血或血小板 防止产道损伤 认真缝合伤口 五 其他类型贫血 溶血性贫血 HA 红细胞遭到破坏 寿命缩短的过程 当溶血超过骨髓的代偿能力 引起的贫血即为溶血性贫血 骨髓具有正常造血6 8倍的代偿能力 溶血发生而骨髓能够代偿时 可无贫血 称为溶血性疾病 临床表现为严重的腰背及四肢酸痛 伴头痛 呕吐 寒战 随后高热 面色苍白和血红蛋白尿 黄疸 珠蛋白肽链分子结构异常 镰状细