妊娠合并自身免疫疾病

自身免疫性疾病 connectivetissuedisease结缔组织病 Collagen vasculardisorders胶原血管病 特点 产生针对自身的抗体许多病易发生于育龄妇女 有时在妊娠期获得诊断 自身免疫病与妊娠 脉管炎流产或胎死宫内胎儿生长受限先兆子痫自身抗体通过胎盘甲状腺刺激免疫球蛋白抗SSA SSB 胎儿心脏传导阻滞 重症肌无力 抗核抗体类型 自身抗体与相关疾病 筛查指征 全身症状 关节疼痛皮疹盘状红斑光过敏现象慢性乏力纤维肌痛 筛查指征 实验室检查 全血细胞计数白细胞减少不明原因贫血血小板减少尿常规血尿蛋白尿 筛查指征 产科指征 习惯性流产晚孕期胎死宫内早期先兆子痫 32周反复发作不明原因胎儿宫内生长受限 自身免疫性疾病 各论 系统性红斑狼疮硬皮病皮肌炎和多发性肌炎类风湿关节炎抗磷脂综合征 系统性红斑狼疮 概述 发病率 人群 1 100015 64岁女性 1 700育龄妇女 1 500特点 女性占90 尤其多见于年轻妇女起病隐匿 慢性疾病 可反复加重或缓解为免疫复合物病 免疫复合物沉积于各脏器或血管 造成多器官受累 SLE诊断标准 美国风湿病协会1997修订标准 11条符合4条即可诊断 但有些患者可能不能达到标准 SLE的临床症状 开始为单一脏器受累 随疾病进展 出现多脏器受累 也可一开始即为多脏器受累 皮肤 关节 肾脏 心脏 肝脏 血液 神经系统 50 有肾脏受累应与药物性红斑狼疮鉴别 药物 普鲁卡因胺 奎尼丁 肼苯哒嗪 a甲基多巴 苯妥英 苯巴比妥很少肾脏受累停药后缓解 妊娠对SLE的影响 妊娠是否加重SLE有争议1 3疾病改善 1 3不变 1 3恶化难以预测如果病情稳定6个月以上再怀孕 妊娠期复发的风险低狼疮肾炎 7 1 50 加重 恶化孕前血清Cr 1 5mg dl妊娠期肾功能易恶化肾功能多能恢复 除非肌酐清除率 50ml min 其他并发症 肺栓塞 肺出血 肺动脉高压 心脏血管栓塞 易感染等 妊娠多SLE的影响 多数观点 SLE活动期不宜妊娠病情稳定至少6个月后再妊娠妊娠有可能加重SLE病情 尤其是存在SLE肾炎时 有可能造成肾功能不可逆损害产后SLE可能恶化妊娠晚期可能发生妊高症 需鉴别 补体 SLE对妊娠的影响 SLE可能对母儿造成威胁7 严重的妊娠患病率1 20生命威胁主要原因 肾功能受损 心肌炎或浆膜炎等影响妊娠结局的因素受孕时狼疮是否活动其他内科或产科合并症抗磷脂抗体 SLE的妊娠结局 总的妊娠丢失率为10 31 21周后胎死宫内的发生率为5 45 妊娠丢失的相对风险为2 5早产率30 50 是由于母儿指征终止妊娠44 是由于PPROMFGR达23 对照为3 4 新生儿狼疮 发生率 5 通常与SSA SSB有关特点 狼疮皮肤病变 一过性 心脏异常房室传导阻滞 永久性 预后差 1 3患儿3年内死亡 心内膜纤维弹性组织增生血液学异常免疫性溶血 一过性 血小板减少 一过性 肝功能异常 妊娠结局好的预测指标 孕前6个月狼疮无活动无肾脏受累 蛋白尿或肾功能不全 肾脏受累者 受孕时肾功能正常者预后好血清肌酐 1 5mg dl受孕时血压正常抗心磷脂抗体 狼疮抗凝物阴性 SLE肾病 抗磷脂抗体阳性者发生率高SLE肾病发生者如病情保持缓解 则预后良好50 发生高血压和尿蛋白增加63 发生先找子痫 无肾病者为14 多数学者建议 妊娠期继续免疫抑制治疗病情活动或恶化发生在围生期 但是否常规增加药物剂量还在争议 SLE肾病与先兆子痫 子痫 SLE患者易发生先兆子痫 子痫 尤其是有肾脏受累者两者鉴别常常很困难 均可有 高血压蛋白尿抽搐 SLE脑病 血小板减少实验室检查 补体 ANA滴度治疗 不同SLE 免疫抑制治疗PIH 终止妊娠 妊娠期SLE的最初评估 心电图肺功能 有胸膜炎或肺受累病史者 24小时尿蛋白和肌酐清除率尿沉渣血Cr和BUN全血细胞计数及分类 妊娠期SLE的最初评估 ANA滴度及类型抗dsDNA抗体滴度抗磷脂抗体及狼疮抗凝物抗SSA SSB补体水平 C3 C4 CH50 妊娠期孕妇监护 血压肝肾功能 尿常规检查 有无尿蛋白或加重24小时尿蛋白和肌酐清除率 至少每3个月一次 血清肌酐 转氨酶 胆红素血液学检查 ESR 无意义 妊娠本身导致纤维蛋白原增高 补体 有争议 定期检测血液学指标 溶血 Coomb s试验 贫血 网织红细胞 非结合胆红素CBC 血小板 白细胞血小板减少 早孕期可能是抗磷脂抗体造成的 晚期可能预示着先兆子痫 妊娠期胎儿监护 胎儿超声心动图20周时检测 了解房室传导功能SSA SSB 者密切监测胎儿生长发育晚孕期NST 结束妊娠的指征 高血压胎儿窘迫或生长受限如无内科或产科指征 多可妊娠至足月孕期使用激素者 围产期激素用量按 应激 量给予 妊娠期药物治疗 激素的用法 强的松1 2mg kg d疾病控制后渐减量至10 15mg d 早晨服药 仅10 通过胎盘 胎盘11 脱氢酶 甲强龙疾病复燃时冲击疗法1000mg d 3d 抗磷脂综合征 AntiphospholipidSyndrome 抗磷脂综合征 APS 抗磷脂抗体 狼疮抗凝物 LA 发现在狼疮患者体内存在一种物质 在体外可抑制凝血 导致依赖磷脂的凝血时间延长 PT APTT 但在体内 强大的促凝血作用抗心磷脂抗体特点 反复动静脉血栓形成血小板减少症反复胎儿丢失 尤其是妊娠后半期的胎死宫内 抗磷脂抗体与狼疮 狼疮患者34 LA 44 ACA 抗磷脂抗体 是发生血栓 神经系统异常 血小板减少的高危因素LA 者仅10 为狼疮正常孕妇约5 抗磷脂抗体 滴度低 自身免疫病与抗磷脂抗体 APS诊断 临床指标 至少一项 血管血栓形成某些妊娠结局 1次不明原因的胎儿丢失 10周 1次由于先兆子痫或胎盘功能不全导致的早产 34周 3次流产 10周 并除外激素 染色体或解剖学异常 APS的诊断 实验室指标 ACAIgG IgM中度或高度升高 并于6周后重复检查确认LA阳性 并于6周后重复检查确认 筛查指征 反复妊娠丢失不明原因的中晚孕期胎死宫内不明原因胎儿生长受限早期重度先兆子痫动静脉血栓形成自身免疫性疾病梅毒血清实验假阳性凝血时间延长自身抗体阳性 妊娠期APS的治疗 小剂量阿司匹林60 80mg d无明显副作用 手术时可能略增加出血量肝素低分子肝素 副作用小 推荐使用 整分子肝素 副作用 出血 血小板减少 骨质疏松 应同时补充钙和维生素D 妊娠期APS的治疗 糖皮质激素使用于 继发性APS 泼尼松 最小有效剂量维持防治复燃免疫球蛋白适用于