消化内科医学论文上消化道出血论文消化道出血的病因分.doc

消化内科医学论文上消化道出血论文：消化道出血的病因分析【摘要】目的分析消化道出血的原因,更好地指导临床诊治。方法分析127例消化道出血患者的病例资料,对其病因进行分析总结。结果78例(61. 4% )位于上消化道; 49例(38. 6% )位于下消化道;上消化道出血的最常见原因是消化性溃疡,487%,其次是急性胃黏膜病变(16. 7% )和食管胃底静脉曲张破裂(12. 8% );下消化道出血的主要原因是肿瘤和炎症性病变,分别占55. 1%和16. 3%。结论消化道出血的部位以上消化道多见,上消化道出血原因以消化性溃疡占首位,而下消化道出血则以瘤多见。【关键词】消化道出血;病因;诊断消化道出血是临床常见急症之一,也是多种疾病常见的并发症,其病情急、变化快,病死率为36% 210%,在老年及高危人群高达400%1;病变部位及性质决定着治疗的手段和疗效,处理不及时常引发严重后果,甚至危及生命。为进一步了解消化道出血的病因,作者调查四川大学华西医院消化内科2006年6月2009年4月收治的127例消化道出血患者的病例资料,分析其原因,以更好地指导临床诊治。1材料与方法1.1一般资料全组共127例患者,男88例,女39例,男女=231;年龄2478岁,中位年龄54. 5岁。因呕血就诊者34例,因黑便或便血就诊者61例,因同时呕血和黑便就诊者23例,否认呕血或黑便史、以其他症状(头晕、心悸、腹胀等)就诊,大便隐血阳性者9例。1. 2诊断方法所有患者均排除因口、鼻、呼吸道疾病出血吞入食管及药物、食物造成的大便变黑情况。所有患者均行内镜检查(胃镜或纤维结肠镜),必要时履行病变部位活检。对内镜未明确病因者,进一步行数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)(41例)、胶囊内镜(17例)或剖腹探查手术(6例),直至明确病因,对于肿瘤性病变行手术切除后病理检查证实;经以上程序未明确出血原因者列入不明原因。2结果2.1消化道出血的部位127例消化道出血的病例中, 78例位于上消化道, 49例位于下消化道,分别占614%、386%。胃是上消化道出血的最常见部位,占526% (41/78),其次是十二指肠及胆道、食管,分别为372%、102%。小肠是下消化道出血的常见部位,占571% (28/49);其次为结肠、直肠及肛周,分别占306%、123%。2. 2消化道出血的病因上消化道出血的病因以消化性溃疡、急性胃黏膜病变、食管胃底静脉曲张破裂和肿瘤常见,分别占487%、167%、128%和90% (见表1)。下消化道出血的主要原因是肿瘤和炎症性病变,分别占551%和163% (见表2);其中2例下消化道出血的患者经本诊断程序仍未明确出血原因。表1上消化道出血的病因分布3讨论消化道出血是临床常见的症状,根据出血部位分为上消化道出血和下消化道出血。上消化道出血是指Treitz韧带以上的食管、胃、十二指肠和胆胰等病变引起的出血;胃空肠吻合术后的空肠上段病变所致出血亦属此范围。Treitz韧带以下的肠道出血称为下消化道出血。临床上以上消化道出血多见,本组资料占614%。消化道出血可发生于各年龄阶段,与性别有一定的关系,男性发病率高于女性,本组资料显示男女=231,与文献报道接近2。男性多见可能与不良嗜好如吸烟、饮酒,不良饮食习惯及劳累等多因素有关。消化道出血可因消化道本身的炎症、机械性损伤、血管病变、肿瘤等因素引起,也可因邻近器官的病变和全身性疾病累及消化道所致,其病因复杂;不同的消化道部位出血原因有差异。尽管强有力的质子泵抑制剂等抑酸药能有效治疗消化性溃疡,但在上消化道出血的病因中,仍以消化性溃疡占首位,本组资料有38例(十二指肠溃疡21例、胃溃疡17例),占487%,与文献报道相似3。十二指肠溃疡多见于中青年人,可能与该组患者不良的生活习惯、社会环境压力大、身体易感性有关。老年人则以胃溃疡多见,可能与下列因素有关:胃黏膜退行性病变,防御能力差,易受损害;同时,动脉硬化引起胃黏膜血流量减少,加之患者心功能下降,胃黏膜淤血、缺氧,影响黏膜的再生修复;此外,老年人常因有心脏、脑血管疾病及风湿性疾病而长期服用阿司匹林、皮质激素、非甾体类抗炎药等,破坏胃黏膜屏障,可加重或促进消化性溃疡的形成。急性胃黏膜病变和食管胃底静脉曲张是上消化道出血较常见的病因,分别占167%、128%。近年来,随着阿司匹林、非甾体类抗炎药的广泛应用,大量饮酒及肝炎患者的增多,急性胃黏膜病变及食管静脉曲张破裂所致的出血有增多趋势4。此外,肿瘤在老年患者占较大比重,与老年人机体免疫功能下降、吞噬细胞功能减退、胃黏膜上皮细胞增殖与凋亡失衡、胃黏膜退行性变、腺体萎缩等有关。下消化道出血在整个消化道出血中比例相对较小,本组资料占386%。文献报道大多数下消化道出血来源于结肠和直肠5, 6,小肠出血仅占整个消化道出血的30% 50%7。国内文献8, 9报道息肉和结肠肿瘤是下消化道出血的主要原因,血管病变和憩室引起的出血少见。在国外,憩室和血管病变是最常见病因,其次是炎症性肠病和肿瘤10。国内小肠出血的首要原因是肿瘤11,国外则以血管病变为主7。本组资料显示下消化道出血的主要原因是肿瘤,占551%,其中大部分源于小肠,占347% (17/49); 17例小肠肿瘤中恶性肿瘤13例,分别为腺癌7例、淋巴瘤3例、类癌1例、平滑肌肉瘤1例、恶性神经纤维瘤1例;良性肿瘤4例,包括平滑肌瘤、腺瘤、血管瘤、脂肪瘤各1例。结肠癌8例,占163% (8/49)。肠道炎症性病变、肠道息肉和外科手术后出血是其次的原因,分别占163%、61%和61%。血管性疾病、憩室、肛门直肠病变是相对少见的原因,各占41%。由此可见,本组资料显示的下消化道出血的病因分布与国内外文献报道存在较大差异,分析其原因,可能与国家、种族、患者饮食生活习惯、年龄、样本量及不同医疗机构收治的患者不同等诸多因素有关。消化道出血病因繁多,虽有许多诊断方法可以明确出血部位及病变,但少数病例仍存在诊断难度。内镜检查是首选诊断措施,可以清晰地观察消化道病变,必要时取活检做病理检查,诊断阳性率高。本组127例患者均行胃镜或肠镜检查,明确出血部位及原因的有78例,阳性率为614%。对于内镜未明确病因的41例患者进一步行DSA检查, 23例明确诊断; 17例行胶囊内镜检查, 11例明确诊断。因此,在常规胃肠镜检查难以明确病因,尤其是怀疑小肠出血时,可进一步履行DSA或胶囊内镜检查,肿瘤性病变多需手术病理证实。由于消化道出血原因的多样性及复杂性,本组资料有2例下消化道出血患者经上述检查仍未明确出血病因,可能由以下因素所致:患者就诊较晚、黏膜浅层病变愈合,未能及时行相关检查,真正的出血灶已消失或检查方法的缺陷等。因此,在临床实践中总结摸索出一些消化道出血原因的分布规律,有针对性地选择检查手段,有利于进一步提高诊治水平。参考文献1 FrattaroliFM, CascianiE, SpoletiniD, et a.l Prospective study com-paringmulti-detector row CT and endoscopy in acute gastrointestinalbleeding J. World J Surg, 2009, 33(10): 2209-2217.2 Meaden C, Makin AJ. Diagnosis and treatmentofpatientswith gastro-intestinal bleeding J. CurrentAnaesthesia& Critical Care, 2004,15(2): 123-132.3 Sezgin O, Altintas E, Tombak A. Effects of seasonal variations on a-cute uppergastrointestinalbleeding and its etiology J. Turk JGastro-entero,l 2007, 18(3): 172-176.4 Gralnek IM, Barkun AN, Bardou M. Management of acute bleedingfrom a peptic ulcer J. N Engl JMed, 2008, 359(9): 928-937.5 Weldon DT, Burke SJ, Sun S, et a.l Interventionalmanagement oflower gastrointestinal bleeding J. Eur Radio,l 2008, 18 ( 5 ):857-867.6 OkazakiH, FujiwaraY, SugimoriS, eta.l Prevalence ofmid-gastroin-testinal bleeding in patientswith acute overt gastrointestinal bleeding:multi-center experiencewith 1, 044 consecutive patients J. JGastro-entero,l 2009, 44(6): 550-555.7 Hoedema RE, LuchtefeldMA. TheManagement of lower gastrointesti-nal hemorrhage J. DisColon Rectum, 2005, 48(11): 2010-2024.8 HuangYQ, YuXF, Chen J, eta.l Cause analysis of705 cases of low-er gastrointestinal hemorrhage in oldman J. Chinese JournalofCur-rentPracticalMedicine, 2004, 3(23): 8-9.黄一沁,于晓峰,陈洁,等. 705例老年人下消化道出血病因分析J.中国现代实用医学杂志, 2004, 3(23): 8-9.9 Chen J, Yu XF, Xiang P, et a.l Cause analysis of lower gastrointesti-nal hemorrhage in 1431 cases J. ShanghaiMedical Journa,l 2005,28(7): 589-590.陈洁,于晓峰,项平,等. 1431例下消化道出血病因分析J.上海医学, 2005, 28(7): 589-590.10 Czymek R, KempfA, RoblickUJ. Surgi