复发与转移性宫颈癌治疗

复发及转移性宫颈癌的治疗 妇科肿瘤临床研究中心高碧燕 概述 宫颈癌治疗失败的主要原因是局部复发和远处转移 宫颈癌治疗后 约有31 出现肿瘤复发 75 发生于治疗后2年内 其治疗十分困难 预后极差 平均存活期为7个月 因此 复发性宫颈癌的治疗成为临床关注的重点 一 复发性宫颈癌的定义 按初始治疗方法分类1 放疗后复发 放射治疗后局部肿瘤消失至少3个月盆腔内或远处又发现肿瘤 2 手术后复发 根治性手术彻底切除 且手术标本切缘无肿瘤 术后又出现肿瘤 按复发部位分类 1 中心性复发 包括宫颈 阴道或宫体 2 宫旁复发 包括盆壁 3 远处复发 即盆腔外全身不同部位的肿瘤转移 二 复发性宫颈癌的治疗 详细询问病史 钡灌肠 全消化道造影 乙状结肠镜以及静脉肾盂造影 CT MRI PET CT等检查 了解复发转移病灶与周围组织的关系 评价以前的放射损伤范围和正常组织的耐受程度等 选择最适宜的个体化治疗 一 治疗原则 全面评估术后复发的治疗选择根治性手术后盆腔复发和腹膜后淋巴结复发首选放射治疗 同步放化疗 若为中心性复发癌灶大时可选手术治疗 放疗后复发的治疗的选择原照射野外的复发选择放疗或放化疗 原照射野内的复发 中心性复发选用手术治疗 若不能手术切除行再次放射时疗效差 并发症高 有争议 晚期或宫颈癌采用同期放化疗 或单纯放疗或化疗行姑息治疗 二 治疗方法 1 放射治疗最好采用三维适形放疗 3D CRT 或调强放疗 IMRT 精确放疗因其可使高剂量照射区在三维方向上与肿瘤靶区形状一致 满足靶区剂量要求 其剂量GTV 肿瘤靶区 可达60 70Gy 常规全盆剂量40 50Gy 局部适形或调强补量25 30Gy 具体实施方法 术后阴道残端复发 一般采用体外加腔内治疗以提高对肿瘤的局部控制率 术后阴道中1 3复发 以腔内照射为主辅以体外照射 术后盆腔复发 以体外照射为主 或化疗与放疗综合治疗 同期放化疗 美国国立癌症研究所提出凡采用放射治疗的宫颈癌患者都应同时接受化疗 大样本的临床实验资料证实 以顺铂为基础的同步放化疗是最佳选择 对原照射区复发 放射治疗后复发再放射治疗时 照射剂量掌握较难 距首次放疗2 3年以上者 可根据具体情况考虑给予全量照射 亦可以采用热疗和放射治疗的方法来加强放射治疗的疗效 化疗 单药化疗单药化疗有效率在8 33 联合化疗 顺铂依然是最有活性的单药化疗药物 联合化疗能明显提高化疗有效率 效果较好的有BIP FP TP irinotecan DDP及topotecan DDP等方案 在最新版的美国NCCN指南中 顺铂单药 顺铂联合紫杉醇及顺铂联合托泊替康等方案均为复发性宫颈癌的一线化疗方案 手术治疗 中心型复发性宫颈癌手术治疗 盆腔脏器清扫术 术式 全盆腔脏器清除术前盆腔脏器清除术后盆腔脏器清除术 宫颈癌盆侧壁复发治疗 CORT和LEER术式 选用手术和放射联合治疗方法 combinedoperatiuandradiotherapeutictreatment CORT 完整切除盆侧病灶常不可能要求保留重要影响下肢功能之血管及神经 此种手术使放疗后复发之肿瘤部位可再次接受高剂量之局部放射 扩大盆腔内侧壁切除术 Laterallyextendedendopelvicresection LEER 指手术切除盆侧壁部近复发灶肌肉部分 盆底侧 闭孔内肌 耻尾肌 髂尾肌等 切除髂内血管之壁支 转移性宫颈癌的治疗 全身化疗目前对于转移性宫颈癌是选择联合化疗还是选择单一顺铂化疗尚有争论 放疗局部放疗缓解骨骼转移所造成的疼痛 增大的主动脉旁淋巴结或锁骨上淋巴结以及脑转移引起的相关症状 治疗方法一些问题的思考 原放疗区域内外复发灶对化疗的反应性不同 是否需要按照肿瘤的病理组织学类型选择化疗方案 化疗有效性与生存质量的取舍 预后 局部复发和远处转移者5年生存率均为10 左右 Kastrtis等 2005 60 2年内死