食道癌PPT课件

食道癌esophagealcarcinoma 合州医院外科余培斌2017年4月 1 概述 食道癌又叫食管癌 是发生在食管上皮组织的恶性肿瘤 占所有恶性肿瘤的2 其中以鳞癌为主 占95 腺癌少见 未分化癌偶见 食道癌早中期有治愈可能 晚期难度较大 治疗方法有手术治疗包括姑息手术和根治手术 化疗治疗 根治性放疗和姑息放疗 食道癌饮食以营养丰富 易于消化的食物为主 食道癌的发生与亚硝胺慢性刺激 炎症与创伤 遗传因素以及饮水 粮食和蔬菜中的微量元素含量有关 中国是食道癌高发区 却男性多于女性 以40岁以上居多者 2 2020 4 6 解剖 食管是一前后扁平的肌性管状器官 是消化管各部中最狭窄的部分 长约25cm 食管上端在第6颈椎体下缘平面起于咽 向下沿脊柱的前面下降 经胸廓上口入胸腔 穿膈的食管裂孔 进入腹腔 达第11 12胸椎体的左侧 连接胃的贲门 分为颈段 胸段 腹段 3 2020 4 6 4 2020 4 6 颈段 自食管人口或环状软骨下缘起至胸骨柄上缘 第2 3胸椎水平 平面 长4 5 5cm 前方为气管 后方为椎体前的筋膜 气管与食管的两侧所形成的浅沟 间沟 内有左 右喉返神经及气管食管动脉通过 食管的最外侧与甲状腺两侧叶的后部 副甲状腺 甲状腺下动脉及颈动脉相邻 胸段 是食管最长的一段 平均长15 18cm 从胸廓入口进入上纵隔 其上部贴附于脊椎的前方 下部则位于胸主动脉之前 该段食管前方为气管下段 主动脉弓 左支气管及心包 腹段 最短 长1 2cm 与贲门相续 5 2020 4 6 6 2020 4 6 临床上为了便于食道癌的治疗 又将胸段食管分为上 中 下三段 胸上段 自胸骨柄上缘平面至气管分叉平面 其下界距上门齿约24cm 胸中段 自气管分叉平面至食管与胃交接部 贲门口 全长的上半 其下界约距离上门齿32cm 胸下段 自气管分叉平面至食管胃交接部 贲门口 全长的下半 其下界约距上门由40cm 7 2020 4 6 食管的狭窄 食管有三处上述三个狭窄常是食管损伤 炎症和肿瘤的好发部位 异物也易在此滞留 第一处位于食管的起始处 距切牙约15cm 第二处在食管与左主支气管的交叉处 距切牙约25cm 第三处在食管穿膈处 距切牙约40cm 8 2020 4 6 食管全长有三处狭窄 第一处狭窄位于食管的起始处 距切牙约15cm 第二处在食管与左主支气管的交叉处 距切牙约25cm 第三处在食管穿膈处 距切牙约40cm 上述三个狭窄常是食管损伤 炎症和肿瘤的好发部位 异物也易在此滞留 9 2020 4 6 10 2020 4 6 食管的毗邻 11 2020 4 6 食管的血供 甲下A支气管A肋间A降主动A膈下A胃左A分支 颈段胸上段胸中段胸下段 甲下V奇V 半奇V胃V 门V系统 12 2020 4 6 食管的淋巴引流 颈段食管 颈深淋巴结胸段食管 气管旁淋巴结 食管旁淋巴结腹段食管 贲门周围淋巴结 腹腔淋巴结 13 2020 4 6 食管的组织结构特点及意义 无浆膜层 环形肌薄 纵行肌厚食管粘膜下层有较丰富的脂肪 使其上面的鳞状上皮粘膜容易移动 切断后易回缩 作食管吻合时 要注意每一针都要缝住粘膜的切缘 否则易发吻合口漏 食管外层缺乏浆膜层 只有一层簿的纤维膜 是术后易发吻合口漏的原因之一 食管肌层比较脆弱 作吻合时如缝线太浅 会撕破肌层 食管粘膜下层有丰富的淋巴管 其与气管旁 后纵膈 颈部 主动脉旁和胃周淋巴结有密集的交通 食管癌肿瘤细胞常沿粘膜下向上转移到距肿瘤块4 6cm处 因此上段食管切缘应距肿块6 10cm 14 2020 4 6 食管癌手术相关淋巴结 100 颈浅淋巴结101 颈部食道旁 气管旁淋巴结102 颈深淋巴结103 咽后淋巴结104 锁骨上淋巴结105 胸上段食管旁淋巴结106 胸部气管旁淋巴结107 气管隆突淋巴结108 胸中段食管旁淋巴结109 肺门淋巴结110 胸下段食管旁淋巴结111 横隔组淋巴结112 后纵膈淋巴结 1 贲门右淋巴结2 贲门左淋巴结3 胃小弯淋巴结4 胃短血管 胃网膜左 右血管淋巴结5 幽门上淋巴结6 幽门下淋巴结7 胃左动脉淋巴结8 肝总动脉前 后淋巴结9 腹腔干淋巴结10 脾门淋巴结11 脾动脉近 远端淋巴结12 肝十二指肠韧带内淋巴结13 胰头后淋巴结14 肠系膜上淋巴结15 结肠中血管淋巴结16 主动脉周围淋巴结 15 2020 4 6 食管癌组织学类型 鳞状细胞癌 分为高 中 低分化 腺癌 起源于食管下1 3的Barrett黏膜 小细胞癌 极少见 来自神经内分泌细胞 癌前改变癌前疾病 慢性食管炎 Barrett食管炎 食管白斑症 食管憩室 食管失迟缓症 食管管型 反流性食管炎 食管良性狭窄 癌前病变 鳞状上皮不典型增生 16 2020 4 6 食道癌病历分型 17 2020 4 6 食管癌临床病理分期 18 2020 4 6 国际抗癌联盟 UICC 食管TNM分期标准 19 2020 4 6 20 2020 4 6 临床表现 早期表现1 梗噎感 异物感2 胸骨后灼烧感 针刺或牵拉摩擦样疼痛3 食物通过缓慢 并有停滞感或异物感 常在吞咽流体食物后缓解 消失4 可无症状 21 2020 4 6 进展期表现 22 2020 4 6 Horner综合征 瞳孔缩小 上睑下垂 眼球内陷 颈交感神经受损中晚期 应特别注意锁骨上及颈部有无肿大淋巴结 有无头痛 恶心或其他神经系统症状和体征 有无骨痛 皮下结节 肝肿块和腹水 胸水等远处转移体征 23 2020 4 6 诊断 食管X线稀钡双重对比造影检查 影像学诊断首选 24 2020 4 6 内镜检查 最重要的手段之一 食管癌定性 定位诊断和选择手术方案 在直视下还可同时做染色检查 甲苯胺蓝 肿瘤组织蓝染 而正常上皮不染色 Lugol碘溶液 肿瘤组织仍呈碘本身的黄色 正常上皮棕黑色 然后进行指示性活检 提高早期食管癌检出率的关键 25 2020 4 6 CT扫描 用于临床分期 确定治疗方案和治疗后随访 增强扫描有利于提高诊断准确率 可以清楚显示食管与邻近器官的关系 如果食管壁局部厚度超过5mm 与周围组织界限模糊 提示食管有外侵 T分期的准确率较高 帮助判断肿瘤切除性及确定放射治疗靶区 有远处转移者 可以避免不必要的探查术 26 2020 4 6 超声内镜检查 EUS 判断食管癌的浸润层次 向外扩展深度以及有无周围淋巴结或邻近脏器转移等 有助于肿瘤分期 制订治疗方案 评估外科手术切除可能性以及判断预后 27 2020 4 6 食管脱落细胞检查 简便易行 普查筛选早期病变阳性率可达90 95 吞入双腔塑料带网气囊食管细胞采集器 充气后缓慢拉出带网气囊 取网内附着物做脱落细胞检查 28 2020 4 6 鉴别诊断 29 2020 4 6 胃食管反流病反流症状 烧心 反流 内镜检查 确诊 食管pH监测 内镜或X线检查阴性者 如食管内有异常酸暴露 则诊断成立 质子泵抑制剂试验治疗 经质子泵抑制剂 双剂量 治疗1 2周后 如症状明显改善则支持GERD诊断 30 2020 4 6 食管憩室食管壁的一层或全层局限性膨出 形成与食管腔相通的囊袋 吞咽 体检压迫时有咕噜声 鉴别 依靠食管吞钡X线检查 31 2020 4 6 食管静脉曲张肝硬化病史食管吞钡X线 虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损 32 2020 4 6 贲门失弛缓症 贲门痉挛 吞咽时食管体部无蠕动 贲门括约肌松弛不良 女性稍多 症状 咽下困难 胸骨后沉重感或阻塞感发作常与精神因素有关热食较冷食易于通过有时咽固体食物因可形成一定压力 反而可以通过 33 2020 4 6 食管吞钡造影的典型特征 食管下端及贲门部呈漏斗状或鸟嘴状 吸入亚硝酸异戊酯 或口服 舌下含服硝酸异山梨酯可使贲门弛缓 受阻钡剂通过 纤维食管镜检查可确诊 34 2020 4 6 食道良性狭窄有化学烧灼病史X线检查呈不规则细线样狭窄 35 2020 4 6 食管良性肿瘤最常见的是食管平滑肌瘤发生于肌层 故黏膜完整食管X线吞钡检查 半月状 压迹或表现为 涂抹征 食管镜检查 肿瘤表面黏膜光滑 正常 这时 切勿进行食管黏膜活检致使黏膜破坏 易导致手术切除时发生食管瘘 36 2020 4 6 治疗 手术1 食管癌根治术 胃 空肠 结肠代替食管 经左胸食管癌切除 胸内主动脉弓上食管胃吻合术食管下段及贲门癌切除 胸内主动脉弓下食管胃吻合术2 姑息术 转流术 胃造瘘术 腔内置管术 37 2020 4 6 根治术手术适应症早期食管癌 Tis T1 a b 颈 3cm 胸上 5cm 胸下 7cm 无明显远处转移 全身条件允许放疗后复发 病变范围不大 无明显远处转移 全身条件允许 38 2020 4 6 手术禁忌征病变广泛 侵及领近气管 如气管 肺 纵膈 造成声音嘶哑或穿孔者远处转移严重心肺肝功能不全者恶病质 39 2020 4 6 术后并发症 吻合口瘘吻合口狭窄乳糜胸返流性食管炎其他 血胸 脓胸 心血管并发症 肺炎 膈疝 上消化道出血等 40 2020 4 6 放疗 单纯放疗 五年生存率上升 8 16 术前放疗 使癌肿及转移的淋巴节缩小 周围的小血管 小淋巴管闭塞 提高手术成功率 减少术中播散 术后放疗 术中切除不彻底 41 2020 4 6 化疗 联合化疗 单一药物化疗缓解期较短 常多药联合应用 联合化疗多数采用以顺铂 DDP 和博来霉素 BLM 为主的联合化疗方案 与单一药物化疗比较 其有效率明显提高 缓解期延长 但其毒副作用亦明显增加 接受化疗的患者 其Karnofsky指数不能少于50分 重症患者不宜应用 联合化疗不仅适用于治疗晚期食管癌 也用于手术或放疗的综合治疗 42 2020 4 6 43 2020 4 6 DDP VDS BLM方案 顺铂 DDP 3mg kg iv 第1天 长春地辛 VDS 3mg m2 iv 第1 8 15 22天 博来霉素 BLM 10mg m2 iv 第3 6天 第29天重复疗程 第2疗程后顺铂 DDP 隔6周1次 VDS隔2周1次 不再用博来霉素 BLM 维持 44 2020 4 6 DDP BLM方案 顺铂 DDP 3mg kg iv 第1天 博来霉素 BLM 10mg m2 iv 第3 6天 第29天开始第2疗程 隔6 8周第3疗程 45 2020 4 6 DDP BLM MTX 顺铂 DDP 50mg m2 iv 第4天 博来霉素 BLM 10mg m2 iv 第1 8 15天 甲氨蝶呤 MTX 40mg m2 iv 第1 14天 每隔3周重复疗程 46 2020 4 6 DDP BLM VPl6方案 顺铂 DDP 80mg m2 iv 第1天 博来霉素 BLM 10mg m2 iv 第3天 或第3 5天 24h连续滴注 依托泊苷 VP l6 100mg m2 iv 第1 3 5天 47 2020 4 6 DDP BLM VCR 5 Fu方案 顺铂 DDP 50mg m2 iv 第1天 博来霉素 BLM 10mg iv 第1 3天 每8小时1次 长春新碱 VCR 1 4mg m2 iv 第1天 氟尿嘧啶 5 Fu 500mg m2 iv 第1 5天 48 2020 4 6 预防 防霉 粮食快收快晒 加强保管 吃新鲜蔬菜水果 改变不良的传统饮食习惯 去胺 用漂白粉处理饮水 是水中亚硝酸盐含量减低 常服用维生素C以减少胃内亚硝酸盐的形成 施钼肥 用以避免蔬菜中亚硝酸的聚集 对食管上皮细胞中度或重度增生者给粗制核黄素 并应纠正维生素A缺乏 对高危人群定期实施食管脱落细胞学检查 这是肿瘤二级预防 早查 早诊 早治 在食管癌的主要措施 也应加以重视 积极治疗反流性食管炎 食管 贲门失弛缓症 Barrett食管等与食管癌相关的疾病 同时应用维生素E C B2 叶酸等治疗食管上皮增生以阻断癌变过程 49 2020 4 6 新观点及新概念 1 采用聚合酶链反应 酶联免疫吸附法 PCR ELISA 检测法对食管癌组织中端粒酶活性检测 其阳性表达率为83 7 此方法可作为食管癌的早期诊断 2 鳞状细胞癌抗原 SCC 食道癌其阳性率为72 6 可用于疗效的观察和预后的估计 50 2020 4 6 手术前的准备工作原则上和其他胸部手术的术前准备一样 但应着重注意以下问题 作心电图检查和心 肝 肺 肾功能 凝血相检查 如已有心 肺 肝或肾功能不全 应根据病情及预后 考虑延期手术 高血压患者 应给降压药短期准备 使血压尽可能正常 如有液体与电解质失调 应于术前纠正 对食管梗阻较重者 术前3日 应每晚将胃管插入食管 用温开水冲洗 梗阻不重者 每晚饮温开水2杯即可 术前1 2日给抗生素 51 2020 4 6 经左胸食管癌切除胸内主动脉弓上食管胃吻合术 选择体位 做出切口选择右侧卧位 左胸后外侧切口 切除第6肋 可同时切断第5肋后段 经肋床进胸 探查肿瘤将肺向前内方牵引 显露后纵隔 仔细探查肿瘤的大小 活动度 与周围器官的关系以及局部淋巴结转移 如肿瘤已侵入肺门器官或主动脉 或有较广泛的淋巴结转移 已不宜切除 如肿瘤有一定活动度 并无上述征象 则纵行剪开纵隔胸膜 分开下肺韧带 52 2020 4 6 53 2020 4 6 伸手指入纵隔切口内至肿瘤旁试将它挑起 如肿块随指头活动 并可在肺门与主动脉及脊柱之间滑动 表示肿瘤尚未外侵 即可切除 54 2020 4 6 如活动度不很明显 可用手指在纵隔内 外探查其与周围器官的关系 如仍可扪出一些间隙 表示切除尚有可能 初步认为有切除之可能后 用手指在肿瘤部位之下围绕食管行探查性分离 并将食管钩出 绕以细软胶管 最好不用布带 作牵引 55 2020 4 6 通常需从膈肌上 将来自主动脉的食管分支分别分离 结扎后切断1 2支 使肿瘤部分分离 便于探查 进一步明确情况 这种分离应适可而止 如一开始就全部分离肿瘤 则可能在切开膈肌后发现腹腔已有广泛转移 表明切除肿瘤已无济于事 但肿瘤已全部分离 食管的血运已断 只得被迫进行无效的切除手术 56 2020 4 6 切开膈肌在肝 脾部位之间用两把组织钳提起膈肌 在两钳间剪开 然后沿放射形方向延长 前端直至近肋弓 后端指向食管裂孔 为了减少出血和避免损伤膈下脏器 剪开时要用手指在膈下引导并向上抬起 边剪边止血 在近裂孔处 有膈下动脉分支 应逐一用粗丝线作8字形缝扎 切口两旁各留几针缝线作为牵引 57 2020 4 6 随后伸手入腹腔 探查胃底部 胃大弯和小弯 肝脏 脾门 胃左动脉和腹主动脉周围 大网膜 肠系膜及盆腔有无淋巴结转移或肿瘤移植 如经胸 腹探查明确可以切除或作姑息手术 即可扩大膈肌切口 切开食管裂孔 58 2020 4 6 分离食管 1 分离范围 由下而上逐渐分离食管至肿瘤上方 肿瘤以下的全部食管和肿瘤上缘以上至少5cm长一段食管 应分离 切除 左肺下韧带 肺门部和食管旁组织内可见的淋巴结 需随同食管一并切除 2 分离肿瘤 来自降主动脉及支气管动脉的食管动脉分支 需在两把止血钳或两端结扎线之间一一切断 随后继续分离食管肿瘤周围的纤维组织 使肿瘤部位完全游离 59 2020 4 6 60 2020 4 6 3 避免损伤右侧胸膜 分离肿瘤时 应避免损伤右侧胸膜 如不慎撕破右侧胸膜 应及时缝合 但如果肿瘤已侵及右胸膜或右肺浅层而需部分切除时 可及时加强呼吸控制 则右胸膜不必缝合 并用纱布暂塞裂孔 以防血液大量吸入对侧胸腔 如右侧没有肿瘤 但胸膜破口较大而难缝合 也可暂用纱布填塞 手术结束时取出纱布任其敞开 作双侧胸腔引流或仅引流左胸 61 2020 4 6 4 处理胸导管 胸导管位于食管左后 主动脉弓以下 介于降主动脉与奇静脉之间 如与肿瘤粘连 应与食管一并切除 将其两端各用粗丝线双重结扎 如手术不慎损伤胸导管 也需牢靠结扎 以免不断漏出乳糜而威胁生命 62 2020 4 6 5 分离主动脉弓后方的食管 分离时 可先使肺萎缩 向前下方牵引以显露胸腔顶部 将食管下段轻缓下拉 可见到主动脉弓上部的食管在锁骨下动脉左后方胸膜外移动 沿左锁骨下动脉的左缘 由下而上切开纵隔胸膜直达胸顶 随后用手指分离主动脉弓上方的食管 绕上细软胶管作为牵引 在主动脉弓之上 胸导管由侧面向前跨过食管进入颈部 分离时应注意避免损伤 63 2020 4 6 然后 用右食指从主动脉弓之上向下 左示指从主动脉弓之下向上 在主动脉弓向方轻缓地钝性分离食管 在主动脉弓后方分离时 必须紧靠食管壁进行 以免损伤位于深部的胸导管和喉返神经等 如肿瘤位于主动脉弓后方 分离有困难时 可切开主动脉外后侧胸膜 结扎 切断1 2支肋间血管 将主动脉弓向前牵引 即可显露弓后部食管 便于分离 64 2020 4 6 分离胃部助手用手将胃提起 但不可用力牵拉及压捏 更不宜用止血钳夹胃壁 以免损伤血运而可能导致胃组织坏死 穿孔 1 分离大网膜 在胃网膜动脉的血管弓一面 分离胃结肠韧带 在两钳之间剪断各网膜支及胃网膜左动脉 并逐一结扎或缝扎 然后 继续向上分离胃脾韧带 切断 结扎各支胃短动脉 有时胃脾韧带较短 分离时要注意避免血管撕裂或损伤脾门 万一损伤脾门或脾脏时 应尽量修补止血 如有困难亦可将脾切除 分离时 切勿损伤胃大弯的血管弓 因胃底部无其他血管供应 65 2020 4 6 66 2020 4 6 2 分离小网膜 随后 用右手指从已经分离的胃大弯伸进胃后壁 在胃左动脉远侧将胃肝韧带的无血管区钝性穿破一孔 以后从破孔沿胃小弯血管弓之上用止血钳钳夹 切断 结扎胃肝韧带 小网膜的其他部分一般甚薄 且无重要血管 可用手指分离 分离时可将胃稍上提 即可于胃小弯 胰腺上缘之间摸到胃左动脉 尽可能切除血管旁的淋巴结 但应注意勿损伤腹腔动脉 最后 将胃和食管下端同时提起 分批钳夹 切断和结扎附着于贲门的膈肌和反折腹膜等组织 67 2020 4 6 68 2020 4 6 3 切断胃左动脉 处理胃左动脉需充分显露和细致操作 以防意外 助手双手将胃翻转上提 在胰腺上缘处显露胃左动脉根部 适当分离后 尽量在其近端安置3把对合可靠的止血钳 在2 3钳之间切断血管 保留两把钳于血管近端 以防止血钳滑脱 在第1钳下面用丝线结扎并开放该钳 再在结扎线与第2钳之间作一缝扎并开放第2钳 以保症止血牢靠 留于胃侧的第3钳也在缝扎后取掉 缝针不宜过于靠近胃壁 以免扎住胃左动脉的上升支 切断胃左动脉后 贲门和胃已基本游离 以后可根据吻合口的高度 将胃的大 小弯分离到满意程度 一般应分至胃窦部 但必须保留胃右动脉和胃网膜右动脉 69 2020 4 6 70 2020 4 6 4 部分分离十二指肠 如肿瘤位置较高 有时还要切开十二指肠降部外侧的腹膜 并钝性分离十二指肠的后壁 使胃充分分离 能有足够长度 可以在胸腔顶部或颈部与食管吻合 71 2020 4 6 切断贲门对下肺静脉平面以上的食管癌 如不妨碍淋巴结的切除 应尽量保留胃 一般可在贲门部将食管切断 而不必作胃部分切除 然后 在贲门部安置两把带齿的止血钳 在两钳之间切断 食管断端可作一粗线缝扎将食管关闭 然后套上胶皮指套或阴茎套包扎 胃端作2 3针丝线全层褥式缝合 再加细线浆肌层间断内翻缝合 将胃关闭 当肿瘤位置较高时 也可在贲门上约2cm处切断食管 食管远端在钳下用粗线结扎 再在胃底作一荷包缝合 将残端翻入胃内 收紧荷包缝合 外加间断浆肌层缝合 将胃暂留在腹部 72 2020 4 6 主动脉弓以上食管的血运 几乎全部由甲状腺下动脉的食管分支供应 当需在主动脉弓上吻合时 必须在主动脉弓之上切断食管 以免食管断端因血运不足而坏死 切不可为了与胃吻合方便 把食管留得过长而造成不良后果 73 2020 4 6 采用的食管胃端侧吻合包埋缝缩术 系用胃壁包埋吻合部位并缩小胃体 既可有效地避免吻合口漏及反流性食管炎 又因胸内胃体积缩小而可减少术后呼吸压迫症状和肺部的并发症 此外还操作简便 容易掌握 可以缩短手术时间 相关步骤为 1 切除肿瘤 在选定切除食管部位夹一无损伤钳 继在钳的远侧切除病变的食管 将游离的胃上提到胸部主动脉弓平面以上作吻合 74 2020 4 6 2 胃壁将肌层切口 选择胃底最高点以下2 5cm处作吻合口 不宜过于接近胃大弯 以免妨碍血液供应 先在选择好的胃吻合部位作一个与食管直径相称的横切口 只切开浆肌层 稍稍分离切口边缘 即可见粘膜下小血管 在切口两旁将逐条血管用细丝线缝扎 然后将胃上提 准备与食管吻合 3 后壁外层缝合 在食管残端的后壁与胃底的前面作第1排间断褥式缝合3 4针 尽可能往高处缝 使较长一段食管套入胃内 一般可套入3 4cm 有防止胃液返流的瓣膜作用 因食管肌层脆弱 不耐牵拉而易撕裂 故缝针不要缝穿肌层 其右侧一针可缝在与食管相连的右侧胸膜下结缔组织上 左侧一针缝在与食管相邻的脊椎前筋膜上 在左 右两针之间的后侧1 2针则缝在食管肌层和与之相连的结缔组织及纵隔胸膜上 胃缝线应穿过浆肌层 但避免穿透粘膜层 缝线均先不结扎 待全部缝合后 助手将胃上提 逐一结扎 结扎不宜过紧以免撕裂食管壁 75 2020 4 6 4 切开胃打开食管 先用纱垫遮盖保护组织 继在胃浆肌层切口两侧缝扎线之间剪开胃粘膜 吸净胃内容物 然后紧贴食管钳将食管被夹部分切除 最后 将食管断端开口与胃切口作吻合 5 后壁内层缝合 可先缝两角作为牵引 便于胃切口与食管断端准确对拢 进行后壁第2排内层间断或连续全层缝合 缝针距切口边缘为0 5 0 7cm 注意避免肌层回缩致缝合不全 缝线间距不可过密 结扎亦不宜过紧 以免切断组织 线结打在食管腔内 此层缝合因显露欠佳或因出血而视野不清 以致缝合不准确 使术后容易发生吻合口漏 所以 每针穿过胃壁或食管壁时 必须确切看清粘膜已经缝住和双侧粘膜已经紧密对拢 既无间隙 亦无重叠 76 2020 4 6 6 放入胃管 吻合口后壁缝毕后 麻醉师将胃管和十二指肠营养管向下推送 术者从吻合口拉出十二指肠营养管 在其末端用丝线挂一个直径约1cm的糖球 外面套以废手套的指头 剪有2 3个小洞 便于糖球溶化 并于吻合后挤捏糖球 将营养管引入十二指肠 然后与胃管分别放入胃内0 6 7 前壁内层缝合 吻合口的前壁用细丝线作间断内翻缝合 线结打在腔内 或不作内翻 线结打在外面 食管与胃的粘膜对拢要满意 8 前壁外层缝合 用丝线穿过吻合口左 右两侧胃壁 同时穿过纵隔切口上角的胸膜 但不缝穿食管肌层 结扎后吻合口即被胃壁所包埋 然后在胃外挤捏糖球 将营养管送入十二指肠内 9 缝缩胃体 最后 将胃体沿胃小弯折叠缝缩几针成管形 77 2020 4 6 关胸吻合完毕后 术者及助手冲洗手套 更换吸引器头 去掉吻合口周围的纱垫 吸净胸腔内积血及冲洗液 详细检查食管床内确无出血和胸导管无破裂 以及胸腔内的大网膜和胃左动脉无出血后 将膈肌切口的后段间断缝合于胃壁周围 注意保留胃体的周径 以免造成胃的局部缩窄 其余膈肌用丝线作8形缝合 以防术后发生膈疝 于腋后线第8或第9助间安放闭式粗引流管 分层缝合胸壁切口 78 2020 4 6 食管下段及贲门癌切除胸内主动脉弓下食管胃吻合术 选择体位 做出切口一般作左胸切口 切除第7肋骨 估计贲门癌范围较广 事先不能肯定可以切除时 可用胸腹联合切口 先行剖腹探查 如发现肿瘤可以切除或需作食管胃旁路手术时 再切断肋弓 将切口延到胸部 下面重点介绍胸腹联合切口的手术步骤 79 2020 4 6 探查先在剑突与脐之间作左腹直肌切口 亦可作上腹正中或左侧正中旁切口 进入腹腔探查 一般先查左 右肝叶及肝门部有无转移 其次 观察大 小网膜和胃肠表面 再查腹主动脉两旁 并伸手入盆腔扪诊有无结节 然后 检查肿瘤的大小 范围和活动度 以及向浆膜表面 胃底部和胃小弯有无扩散的情况 并查膈肌下和脾门有无转移和肿大的淋巴结 最后 检查胃肝韧带 胃左动脉根部及十二指肠周围有无转移 并在胃大弯处剪开大网膜 进入小腹腔 提起胃 沿胃后壁胰腺上缘扪到胃左动脉根部 探查有无肿大 固定的淋巴结 是否侵犯胰腺和腹主动脉等 80 2020 4 6 根据探查情况 作出如下判断 1 肿瘤较局限 未明显侵犯邻近器官 或仅有少数局部淋巴结肿大 可被完全切除者 应作根治性切除术 2 肿瘤已累及胃小弯及胃底部 或部分侵入胰腺 或附近的网膜 局部淋巴结明显肿大 手术根治的希望很小 但如病人情况许可 亦可进行姑息性切除 以减轻症状 3 肝内有转移结节 腹膜广泛转移 肿瘤固定于腹后壁 或腹腔动脉周围有广泛淋巴结肿大等 肿瘤已不能根除 但如情况允许 还可考虑作食管与胃大弯的旁路吻合手术 81 2020 4 6 开胸如果决定切除肿瘤 可将腹部切口向上 向后延长 切断肋弓 沿第7或第8肋间直达肋骨角 进入胸腔 从肋缘放射状切开膈肌直至食管裂孔 边剪边止血 缝扎各出血点后充分扩张切口 使手术野满意显露 根据肿瘤大小及淋巴结扩散程度来决定手术切除的范围 贲门癌的根治性切除术一般要求包括胃上部 距肿瘤边缘5cm以上 及附着大网膜 食管下部 下肺静脉以下 膈肌的食管裂孔 附近的小网膜 胃左动脉根部及肺下韧带内所有淋巴结 必要时还包括脾脏及胰腺的远侧 作整块切除 82 2020 4 6 分离肿瘤 1 先分离食管下段包括肺下韧带及其中的淋巴结 直至下肺静脉平面 用软胶管绕食管向外牵引 2 沿胃大弯切断大网膜 切断 结扎各网膜支及胃网膜左动脉 继续向上切断胃脾韧带及其中的胃短动脉 3 然后 穿破胃肝韧带 绕一软胶管将胃提起 同时也将食管的牵引带提起 将贲门癌周围的膈肌以及反折腹膜等组织 连同肿瘤一并切下 再将胃向上翻起 显露胃左动脉 清除所有肿大的淋巴结 最后 在胃左动脉根部双线结扎 再放置两把血管钳 在两钳间切断 缝扎 4 根据吻合口的高低 将胃大弯 小弯分离到幽门附近 即可达到满意程度 83 2020 4 6 切除肿瘤根据肿瘤的部位及大小 决定胃切除的范围 对单纯食管下段癌而贲门正常及胃小弯无转移淋巴结者 可于贲门下将胃切断或作胃小部分切除 当贲门已受累 则应在距癌边缘约5cm处的胃体切除 保留较小部分的小弯侧和较多的大弯侧 一般在小弯中点和大弯中点之间作一斜线切断 如肿瘤很大 已累及胃体一半以上 需考虑作全胃切除胃 在两把肠钳之间将胃切断 除将胃断端的大弯侧留约3cm宽以备与食管吻合外 其余的断面在肠钳之上作两层连续缝合 如用胃钳夹住胃体 则可于胃钳下面 从小弯侧开始作一排间断褥式缝合或连续缝合到离大弯侧约3cm处为止 间断缝线之间应稍有重叠 以防胃壁血管因未被结扎而出血 另外 用一把有齿直止血钳夹住大弯侧胃体3cm处 备作吻合 在胃钳与这排缝线之间切去被胃钳压榨过的胃组织 后在小弯侧作一褥式缝线将上角包埋 其余断端作一层浆肌层间断或连续缝合包埋 此时 胃体即呈管形 84 2020 4 6 食管胃对端吻合在食管下距癌肿约5cm处夹一无创伤食管钳 远端夹以带齿钳 在两钳之间切断 残端用碘酒消毒以备与管形胃的顶端断面吻合 继将管形胃顶端的带齿钳去掉 吸净胃内容物 胃切丝的出血点作结扎止血后 作后壁外层缝合 这排缝线一般为左 中 右侧3针 缝线穿过与食管相连的纵隔结缔组织和胸膜 但不穿过食管的肌层 以免被结扎线切破而发生穿孔 这3针缝线在胃侧与大弯垂直 穿过浆肌层 随即将缝线逐一结扎 然后开始后壁内层间断缝合 线结打在腔内 使食管和胃的粘膜对拢整齐 去掉食管上的无创伤钳 将胃减压管及营养管分别送入胃及十二指肠内 依照前法缝合吻合口的前壁 最后 在距吻合口约4cm处的食管纵隔胸膜和胃切缘缝合线上的浆肌层缝上一针 暂不打结 术者左手提起左侧小弯胃壁 右手指推压吻合口 将食管吻合口套入胃内 再行扎紧缝线 并在此缝线之前与后各缝一针 以免套入部脱出 这样套入除可保护吻合口外 还可有防止胃内容物返流的瓣膜作用 85 2020 4 6 缝合膈肌及胸腹切口吻合完成后 检查止血及有无纱布垫等存留 先安置胸腔引流管 将膈肌切口围绕胃壁缝合 继以温水冲洗胸腔 然后 缝合腹横肌及腹直肌后鞘包括腹膜 再缝合肋间肌及胸膜切口 并用粗线将肋弓断端缝合拉拢 最后按层将胸腹切口缝合 86 2020 4 6 术中事项 1 食管癌切除术能否顺利成功与手术中对肿瘤能否切除的判断直接有关 错误地把可以切除的肿瘤当做不能切除而放弃手术 或把不能切除的肿瘤当作可以切除而勉强进行手术 既不能挽救病人生命 反而增加病人的负担 2 吻合口以上食管的游离段不可过长 一般在5cm之内 其肌层要完整 没有撕裂 不可损伤胃大 小弯血管弓 以免血运不足而影响吻合口愈合 食管与胃的吻合最好采用套入或包埋方法 缝合内层时每针都要把两边粘膜对拢缝好 并用间断缝合 以免造成吻合口狭窄 各层缝线不可过密 过紧 注意不要撕裂食管 这些都是预防吻合口瘘的重要措施 3 分离食管后壁时 切断的纵隔组织均应结扎 注意勿损伤胸导管 如损伤应即结扎 如对侧纵隔胸膜破裂 应及时修补 不能修补时 关胸前应放对侧胸腔闭式引流管 87 2020 4 6 4 分离食管尽可能采用锐性操作 并作必要的结扎止血 将周围淋巴结随同肿瘤一并切除 手指钝性分离不仅难以彻底切除肿瘤组织 且易撕裂肿瘤及其周围器官 5 在主动脉弓下食管胃吻合完毕后 缝合膈肌时 应注意不要缩窄上提到胸腔的胃体 膈肌与胃壁间的缝针不可太疏 在肋膈角部位也应缝得严密 以免发生膈疝 6 在切除肿瘤后 对不能使用胃及结肠与食管残端吻合时 可用空肠代替 应用显微外科的操作 将一段游离的空肠作血管吻合移植 来处理高位食管缺损 或移植带血管蒂的空肠段 并将上端肠系膜动 静脉与相邻部位的血管吻合 以加强其末端的血运 88 2020 4 6 术后处理 1 同其他开胸手术后的处理 2 回病室后即将胃管连接持续吸引 每3 4小时用少量温水冲洗 以保持通畅 一般在手术后持续吸引36 48小时 至病人胃肠功能开始恢复 即可停止 连接胃管后 先夹住胃管4 6小时观察 如无胀气 即予拔除 3 禁食期间 第1 2日 每日补液约2500ml 补钾3g 必要时输血或白蛋白 手术结束48小时后开始可经营养管缓慢滴入营养液1000 1500ml 不足部分由静脉输入补充 如无不良反应 术后第4日以后可给足量3000ml左右 开始时第1 2日的营养液只能用葡萄糖及维生素 以后可逐步改为豆浆 米汤及乳类 89 2020 4 6 4 自术后第5日开始口服糖水 米汤 豆浆及乳类 每小时60ml 以后逐日增加 直至每小时200ml 术后第9日后可进半流质饮食 术后2周可以开始进少量多餐的普通饮食 如吻合欠满意或有顾虑者 则应延迟口服日期 5 吻合口瘘是食管手术后的严重并发症 也是造成患者死亡的主要原因 瘘多发生于术后3 5日 个别可发生在术后10日之后 发生越早 预后越差 一般在术后3 4日体温 脉率多逐渐下降 体力亦逐渐恢复 但如术后4 7日后突然体温重新上升 脉率增快 并出现胸痛 气短 乏力 体检及X线检查见胸腔较多积液或水气胸 应考虑吻合口瘘的可能 即可口服少许美蓝或龙胆紫 再作胸腔穿刺 如抽出蓝色或紫色液体即可确诊 此时 应及早作闭式引流 应用大剂量抗