大剂量沐舒坦用于创伤性湿肺患者病例分享

大剂量沐舒坦用于创伤性湿肺患者的病例分享 付朝晖 病例一一般情况 患者张某 男性 16岁2011年5月19日就诊于当地医院诊断1 全身多处刀砍伤 肝破裂 双侧开放性血气胸 左背部裂伤 左肩胛骨开放性骨折 右手裂伤2 失血性休克 病例一术中情况 肝右下叶全层V裂伤右侧肋弓裂开 膈肌破裂进入右侧胸腔 左背部创口长约10cm 肩胛骨纵行全层裂开 有气体溢出 右腰部见长约0 8cm裂口右手见两个长约1 2cm裂口 病例一手术方式 肝破裂修补术双侧胸腔闭式引流术右背部 右手清创缝合术 病例一治疗过程 手术中共输入红细胞24u 输血浆3000ml 冷沉淀14u 血小板1人份输注人血白蛋白40g 病例一手术后 出现呼吸衰竭行气管插管 机械通气血流动力学不稳定 去甲肾上腺素微泵7 5mg h12小时尿量300ml 速尿间断静推总量180mg 病例一化验检查 肝功能TP33 4g lALB22 4g l GLB9 0g lALP115Iu lALT339Iu l AST145Iu l 病例一化验检查 肾功 电解质BUN10mmol LCr402umol L CO225mmol LGlu6 5mmol LK 6 0mmol L Na 149mmol L Cl 98mmol LCa2 1 9mmol L 病例一化验检查 血气分析PH7 37PCO248mmHg PO295mmHgLac3 9mmol LHct24 BE2 1mmol LSpO298 Hb74g L 5 21转入我院ICU 查体 T38 6度HR125bpmBp105 56mmHg 多巴胺10ug kg min SpO296 气管插管机械通气FiO260 浅昏迷 球结膜水肿 双瞳等大等圆 直径3mm 对光反射存在 颜面部水肿 双肺呼吸音粗糙 双下肺呼吸音弱 双侧胸管引流出血性液体300ml 心音有力 律齐 腹部稍膨隆 引流管引流出150ml血性液体 双下肢水肿 全身皮肤无出血点及瘀斑 胃管引流出150ml血性胃液 5 21血常规 5 21血生化 5 21血氨 5 21凝血功能 5 21心电图 5 21肺部CT 5 21腹部CT 5 21头部CT 右侧顶枕部头皮血肿颅内未见明显外伤性改变 入ICU诊断 1 全身多发刀砍伤 肝破裂 双侧血气胸 左肩胛骨开放性骨折2 失血性休克3 创伤性湿肺 呼吸衰竭4 急性肾功能衰竭5 肝功能不全6 昏迷原因待查 缺血缺氧性脑病 脑水肿 脑外伤 7 应激性溃疡8 心肌损伤 救治措施 抗休克 请胸外科 普外科 脑外科会诊 基本排除活动性出血 无手术指征 行保守治疗监测CVP 8mmHg扩容 输压积红 万汶 减少晶体输入纠正低蛋白血症输注血小板 血浆 冷沉淀 纠正凝血功能障碍效果 血流动力学逐渐稳定 升压药逐渐减量 救治措施 呼吸支持 机械通气 小潮气量 适当PEEP 适时脱机拔管 预防呼吸机相关肺炎休克纠正后 保持肺脏 干 大剂量沐舒坦有肺保护作用300mgQ8h 沐舒坦 独有五大机制 实现从肺泡到气管的全面保护 II型肺泡细胞分泌表面活性物质 扫描电镜8300 沐舒坦 直接针对ARDS药物治疗的2大作用靶点 HohlfeldJ etal EurRespirJ1997 10 482 491 WauerRR etal EurJPediatr1992 151 357 363 WinselK Pneumologie1992 46 9 461 475 German FraschiniF etal CurrTherRes1988 43 734 742 乙酰转移酶 花生四烯酸 磷脂酶A2 O2 NADPH NADPH氧化酶 O2 H2O2 OH OCl 白三烯 前列腺素 血栓素 沐舒坦促进表面活性物质的合成与释放 提高胆碱 磷脂酰转移酶活性 赵云平 蒋耀光 创伤外科杂志 2001 3 2 145 7 抑制巨噬细胞内磷脂酶A的活性 沐舒坦 PS合成 PS降解 表面活性物质 减少细胞因子及花生四烯酸代谢物的生成 乙酰转移酶 花生四烯酸 磷脂酶A2 O2 NADPH NADPH氧化酶 O2 H2O2 OH OCl 白三烯 前列腺素 血栓素 沐舒坦抗炎及抗氧化特性 沐舒坦 抑制磷脂酶A2活化乙酰转移酶 直接清除氧自由基抑制脂质过氧化 抗氧化 抗炎 大剂量沐舒坦改善ARDS呼吸功能的研究 目的 观察大剂量沐舒坦对ARDS患者呼吸功能方面的影响及其临床疗效方法 42例确诊ARDS患者 对照组 生理盐水500ml 缓慢静脉滴注3小时 沐舒坦组 沐舒坦20mg kg 生理盐水500ml 缓慢静脉滴注3小时 观察持续7天 检测指标 沐舒坦治疗前 治疗5天及治疗7天 抽取动脉肝素钠抗凝血2ml测血气 抽取静脉血1ml采用黄嘌呤氧化酶法检测血清总SOD活性 根据患者的临床症状 体征 实验室检查于抽血当日进行肺损伤评分 呼吸功能监护仪记录各项呼吸力学指标 包括肺顺应性 CL 气道峰压 PIP 气道阻力 PAW 张清 等 华中医学杂志 2003 27 4 174 6 沐舒坦有效改善氧合指数 氧合指数 PaO2 FIO2 均值 mmHg P 0 05 P 0 05 P 0 01 P 0 01 P 0 01 P 0 01 P 0 01 P 0 01 张清 等 华中医学杂志 2003 27 4 174 6 沐舒坦提高肺部顺应性 张清 等 华中医学杂志 2003 27 4 174 6 沐舒坦有效降低肺损伤指数 肺损伤评分 P 0 05 P 0 05 张清 等 华中医学杂志 2003 27 4 174 6 救治措施 CRRT 该患者CRRT的指征 1 急性肾功衰 少尿 肌酐迅速升高 高血钾2 脑水肿 已引起意识障碍 救治措施 CRRT 该患者CRRT的难点1 血流动力学不稳定处理策略 抗休克 上机前人工胶体预充 A V端同时对接 救治措施 CRRT 该患者CRRT的难点2 严重外伤 大手术后 合并消化道出血 只能使用无肝素抗凝 无肝素抗凝实施要点 肝素预充管路时间延长至1 2小时 间断生理盐水冲管 增加CRRT血流量 合并凝血功能障碍者 成功率高 救治措施 针对昏迷 脱水 CRRT 小剂量甘露醇 醒脑 纳洛酮 醒脑静 针对应激性溃疡 抑酸剂 耐信 预防感染 三代头孢护肝 甘利欣 古拉定降氨 精氨酸 谷氨酸钠营养 休克 SIRS重 暂缓 第三天5 23 意识好转 有简单指令动作血流动力学稳定 停用血管活性药物呼吸好转 呼吸机改为PSV模式 FiO240 SpO295 5 23胸片 第四天5 24 凝血功能基本恢复正常肝功能好转心肌酶基本正常 5 24血常规 5 24血生化 5 24凝血功能 5 24血氨 5 24 气管导管内吸出大量黄绿色脓痰 导管部分堵塞更换气管导管 第五天5 25 发热 T38 9 气道内大量黄绿色脓痰胸片 肺不张 肺部感染考虑 呼吸机相关性肺炎 5 25胸片 右肺不张 5 25纤支镜检查 右侧支气管部分被痰栓堵塞 反复用生理盐水冲洗术毕听诊右肺呼吸音明显清晰 5 25痰培养 鲍曼不动杆菌 抗生素推荐 舒巴坦 内酰胺酶抑制剂对鲍曼不动杆菌具有体外活性有研究显示美罗培南与舒巴坦具有协同作用动物试验也证明舒巴坦联合其他抗生素 亚胺培南等 能够明显提高生存率在许多国家没有单独制剂 治疗鲍曼不动杆菌时宜大剂量 多粘菌素 Colistin 1999 2005年Colistic相关的回顾性研究共有八个 几乎所有的病人都分离出多重耐药的铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌 临床有效率分别为57 和73 死亡率为20 61 9 肾毒性发生率为0 37 2007年两项回顾性研究文献报道Colistic单药治疗铜绿假单胞菌或鲍曼不动杆菌引起VAP取得较好疗效 鲍曼不动杆菌 抗生素推荐 鲍曼不动杆菌 抗生素推荐 替加环素最近有关替加环素的回顾性研究结果显示 其可用于治疗多重耐药鲍曼不动杆菌感染 临床有效率为84 21 25 对于不同年龄 严重肾功能不全或血透患者 替加环素不需要调整剂量 5 25 调整抗生素为 舒普深 他格适 舒普深剂量调整 单日最大量CRRT时调整 他格适剂量调整 他格适药动学 蛋白结合率高达90 95 肾功能正常者 消除半衰期70 100小时 肾功能不全者 半衰期延长 血液透析不能有效清除本药 常规剂量 严重感染时负荷量一次400mg Q12h 3次维持量一次400mg Qd 他格适剂量调整 肾功能不全时剂量前3日安常规剂量给药 第四天 肌酐清除率40 60ml min者 剂量减半 肌酐清除率小于40ml min者 剂量减为1 3 血液透析时剂量同严重肾功能不全者 第六天5 26 脱离呼吸机拔除气管导管尿量 100ml d Cr400 580umol L左右 继续CRRT 小剂量低分子肝素抗凝 5 26腹腔情况 体检发现腹部膨隆 移动性浊音 肝下引流管引流出少许淡红色血性液体 B超 下腹部见前后径8 3cm 上下径3 3cm液性暗区B超定位下腹腔穿刺置管 引流出1000ml暗红色血性液体 5 26腹腔情况 出血原因 1 抗凝剂的使用2 肝脏出血 HR Bp无变化急查血常规示Hb98g dl 较前相比无下降 请普外科会诊 考虑无活动性出血 继续观察 5 26 5 30腹腔情况 下腹部引流管每日引流500 800ml暗红色血性液体HR Bp Hb无变化复查腹部CT 肝包膜下4 5cm不均匀病灶请肝胆外科会诊 考虑外伤后改变 继续保守治疗