食管癌67934PPT课件

食管疾病 潍坊医学院附属医院胸外科徐华明 1 第一节食管癌 esophagealcarcinoma 全球分布特点 有明显的地区差异 全球每年约死亡30万人中国 世界上食管癌高发区 河南地区最高 江苏 山西 河北 福建 陕西等 每年死亡约15万人 性别特点 男多于女 男女比例约1 3 2 7 1年龄特点 发病年龄多在40岁以上 80 发病在50岁以后 70岁以上发病率下降 最小6岁 2 流行病学及病因学 种族特点 非白种人高于白人 亚洲人高于欧洲人和美国人 地区特点 北方 南方 林县发病率高达136 10万 山区 农村 城市职业特点 农民 工人 其他人员 3 流行病学及病因学 食管癌的人群分布与年龄 性别 职业 种族 饮食习惯 遗传易感性等有一定的关系 可能是多种病因所致的疾病 目前已提出的病因包括如下 4 病因 化学病因 亚硝胺 生物学病因 真菌 霉菌 黄曲霉素 促使亚硝胺及其前体的形成 某些微量元素缺乏 钼 铁 锌 氟 硒等 缺乏维生素 VitA B2 C等 烟酒 热食热饮 口腔不洁 慢性炎症刺激 创伤 遗传易感因素 基因 家族性饮食习惯 5 6 食管分段标准 UICC 1997 颈段 咽入口至胸骨柄上缘平面 距上中切牙18cm 胸段分三段 上段 胸骨柄上缘至气管分叉平面 距上中切牙24cm 中段 气管分叉平面至贲门部全长的上半 其下界约距上中切牙32cm 下段 气管分叉平面至贲门部全长的下半 其下界约距上中切牙40cm 7 1 食管的分段 25cm 8 2 食管癌的分布 发病率 9 病理 a 胸中段食管癌较多见 下段次之 上段较少 b 多系鳞癌 贲门部腺癌可向上延伸累及食管下段 c 早期食管癌病变多数局限于粘膜表面 未见明显肿块 肉眼所见表现为充血 糜烂 斑块或乳头状物 至中晚期则不局限于粘膜层 d 食管癌呈多中心起源 10 病理 按病理形态 临床上可分为4种类型 髓质型蕈伞型溃疡型缩窄型 11 5 病理分型及发病率 髓质型 蕈伞型 溃疡型 缩窄型 12 髓质型 癌肿侵犯管壁各层及全周 呈管状肥厚 切面灰白色 食管钡餐 可见肿瘤部位管腔狭窄 粘膜破坏 有不规则充盈缺损 近段食管扩张 13 蕈伞型 癌肿向腔内生长 突出如蘑菇 食管钡餐 可见偏心性充盈缺损 胃镜可见突入腔内的新生物 14 溃疡型 癌肿向管壁外生长形成溃疡 梗阻症状轻 X线钡餐 可见龛影 15 溃疡型 16 缩窄型 癌肿沿管壁环形生长 造成管腔明显狭窄 梗阻症状出现早 程度重 预后差 食管钡餐 可见管腔狭窄 17 扩散和转移 1 直接扩散 最早浸润粘膜下层 继而向上下全层浸润 侵袭临近器官 2 淋巴转移 主要 食管旁淋巴结 气管旁淋巴结 3 血行转移 发生晚 常见部位是肝脏 肺脏 骨骼 肾上腺等 锁骨上 颈部淋巴结 18 贲门 食管淋巴结示意图 颈部 锁骨上气管旁隆突下肺门肺下韧带主动脉旁食管旁贲门胃左血管旁 19 20 临床表现 早期 症状不明显 但在吞咽粗硬食物时可能有不同程度的不适感觉 包括咽下食物梗噎感 胸骨后烧灼样 不进食时 针刺样或牵拉摩擦样疼痛 食物通过缓慢 并有停滞感及异物感 21 临床表现 中晚期 典型的症状为进行性咽下困难 先是难咽干的食物 继而半流质 最后水和唾液也不能咽下 可伴有呕吐 食物及粘液 持续胸痛或背痛表示为晚期症状 癌已侵犯食管外组织 当癌肿梗阻所引起的炎症水肿暂时消退 或部分癌肿脱落后 梗阻症状可暂时减轻 常误认为病情好转 恶病质 22 临床表现 外侵 压迫症状当癌肿侵犯喉返神经 可出现声音嘶哑 若压迫颈交感神经节 可产生Horner综合症 若侵入气管 支气管 可形成食管 气管或支气管瘘 出现吞咽水或食物时剧烈呛咳 并发生呼吸道感染 体格检查应特别注意锁骨上有无肿大淋巴结 肝有无肿块和有无腹水 胸水等远处转移体征 23 诊断 1 影像学检查 食道吞稀钡X线双重对比造影 早期 局限性食道粘膜紊乱或中断 小的充盈缺损 局限性管壁僵硬 蠕动中断 小龛影等 中晚期 不规则狭窄 充盈缺损 管壁僵硬 梗阻 CT检查 可了解食管癌的外侵程度 有无纵隔 淋巴结或腹内脏器转移等 24 上消钡透 25 上消钡透 26 27 28 CT检查 29 T3食管癌 30 气管受侵 31 纵隔淋巴结转移 32 肝转移 33 CT检查 34 诊断 内窥镜检查 可靠的方法 注意黏膜局限充血 糜烂 斑块和息肉表现 特点 a 直观b 可以活检c 早期癌性阳率高 35 正常食道粘膜 36 食管镜检查 37 食管拉网检查 特点 a 简便 可用于普查 b 早期癌阳性率高90 c 分段拉网可定位 上段 23 25cm 中段 31 35cm 下段 40 45cm 38 39 TheEarlyDiagnosisandTherapyofEsophageal 40 超声内镜 EUS EUS是术前判断食管癌浸润深度最准确的手段 在国际上已成为食管癌术前评估的常规手段 但在我国EUS还不普及 缺乏对早期食管癌评估的数据 对早期食管癌浸润深度的判断主要靠对病变内镜下大体形态的观察 41 EUS下正常食管的5层结构 1 2 3 4 5 粘膜层 粘膜下层 固有肌 纤维膜 42 粘膜内癌的EUS与病理图像 43 粘膜下癌的EUS与病理图像 44 鉴别诊断 早期 应与食管炎 食管憩室和食管静脉曲张相鉴别 中晚期 应与食管良性肿瘤 贲门失驰症和食管良性狭窄鉴别 方法 吞钡X线食管摄片和纤维食管镜检查 45 早期 无吞咽困难者 1 食管炎 胸骨后刺痛或灼痛 线检查无粘膜紊乱断裂 镜检粘膜充血水肿 细胞学 46 2 食管憩室 47 3 食管静脉曲张 门脉高压 线食管轮廓虫蚀样改变 曲张的静脉为蚯蚓样或串珠状 镜下可见曲张的静脉 48 进展期 有吞咽困难者 贲门失弛症 49 进展期 有吞咽困难者 食管良性肿瘤 50 进展期 有吞咽困难者 食管良性狭窄 51 治疗 提倡早期发现 早诊断 早期治疗 治疗 外科治疗 放射治疗 化学治疗和综合治疗 综合治疗效果较好 手术治疗 首选方法 术前应进行TNM分期 切除范围上 下缘应距离肿瘤5 8cm 并清扫淋巴结 52 食管癌的外科治疗 1 根治性手术 经左胸食管癌切除 胃食管弓下 上吻合术 经右胸 腹部切口 胃代食管右胸顶吻合术 经右胸 腹 颈三切口 胃代食管颈部吻合术 有时可用空肠 结肠代替胃 食管内翻拔脱术 53 2 姑息性手术 减状手术 食管腔内置管术 食管胃转流术 胃造瘘术 空肠造瘘术 54 食管癌的手术适应症 期 一般情况允许 积极手术 期 中下段食管癌病变在5cm以下 上段3cm以下 期 中下段食管癌病变在5cm以上 无明显远处转移 采用放疗 手术治疗 下段虽在6 7cm 也可考虑单独手术 放疗后复发 病变范围不大 无远处转移 周身情况良好 应争取手术 高度梗阻 无远处转移 周身情况良好 应争取手术 不能切除者可行分流吻合术 放疗 化疗 55 食管癌手术禁忌症 期及部分 期食管癌 侵及主动脉及气管 全身情况差 呈恶病质 或有严重的心 肺 肝 肾功能不全不能耐受手术者 已有远处转移者 56 57 58 食管癌的外科治疗 59 结肠代食管术 60 食管癌手术并发症 1 肺炎 肺不张2 吻合口瘘3 脓胸4 乳糜胸5 急性胃扩张6 出血7 吻合口狭窄 61 预后 国内外总的统计 食管癌的切除率为58 92 手术并发症发生率为6 3 20 5 切除术后5年生存率为8 30 切除术后10年生存率为5 2 24 62 食管癌切除后的远期结果 邵令方等8204例食管癌病人结果 1年生存率86 0 3年生存率52 0 5年生存率31 6 10年生存率27 9 贲门癌 5年生存率20 9 63 食管癌的放射疗法 1 放射结合手术的综合治疗 可增加手术切除率 术前放疗 使癌肿及转移的淋巴结缩小 周围小的血管和小的淋巴管闭塞提高手术切除率 减少手术中播散放射量3500 4500cGy 放疗结束2 3周后手术 术后放疗 一般在术后3 6周开始放疗 照射野和剂量根据术中情况而定 64 食管癌的放射疗法 单纯放射治疗 多用于颈段 胸上段食管癌 手术难度大 不易切除干净者 三维适形放疗 目前较先进的放疗技术 65 治疗 化疗 1 术前新辅助化疗 缩小病变 减少术中肿瘤扩散2 术后化疗 两年内作4 6个疗程 以提高五年生存率 多2 3种化疗药物联合应用 以提高疗效 减少毒副反应 其它治疗 1 中医治疗2 生物治疗 66 第二节食管良性肿瘤 较为少见 按组织来源可分为 腔内型 包括息肉及乳头状瘤 粘膜下型 包括血管瘤及颗粒细胞成肌细胞瘤 壁间型发生于食管肌层 最常见为食管平滑肌瘤 占食管良性肿瘤的3 4 67 症状与体症 主要取决于肿瘤的解剖位置和体积大小较大者可堵塞食管 引起狭窄常见症状为吸入性肺炎 胸骨后压迫感血管瘤可引起出血 68 食管平滑肌瘤 最常见 粘膜完整 肿瘤大小不一 呈椭圆形 生姜或螺旋形食管X线吞钡检查可出现 半月状 压迹食管内镜可见粘膜光滑正常 69 治疗 一般均行外科手术治疗腔内型小而长蒂的肿瘤可经内镜摘除壁内型和粘膜下型肿瘤 需开胸或胸腔镜切除手术 70 第三节腐蚀性食管灼伤 1 病因多为误吞强碱或强酸等化学腐蚀剂引起食管化学性灼伤 强酸产生溶解性坏死 强碱产生凝固性坏死 少数为长期反流性食管炎 长期服用酸性药物者 71 2 病理 吞服化学腐蚀剂后 灼伤部位不止限于食管 常包括口咽部 喉部 胃或十二指肠部 通常腐蚀剂与食管三个生理狭窄段接触时间最长 因此发生广泛的灼伤 72 3 病理程度 度粘膜充血水肿 7 8天痊愈 度累及肌层 形成溃疡 3 6周肉芽组织增生 度累及食管全层及周围组织 可导致食管穿孔和纵隔炎 73 4 病理过程 第一阶段 伤后最初几天 可出现早期梗阻症状 第二阶段 伤后1 2周 梗阻症状减轻 管壁最为薄弱 约持续3 4周 第三阶段 瘢痕及狭窄形成 并逐渐加重 可持续数周至数月 74 5 临床表现 1 误服后立即出现剧烈疼痛和呕吐 2 出现呼吸道症状和中毒症状 3 瘢痕形成后食管狭窄 进食不畅 75 6 诊断 1 早期诊断依据病史 临床表现和体检口腔部位灼伤表现2 必要时可行食管碘油造影并排除穿孔3 晚期食管造影可明确狭窄 76 7 治疗 1 急诊处理程序 1 采集病史 2 迅速判断基本情况并建立静脉通道 3 保护食管 胃粘膜 4 积极处理并发症 5 防止食管狭窄 77 2 扩张疗法 1 伤后2 3周进行 2 轻度环状狭窄 可用胃镜下探条扩张术 3 长管状狭窄吞线经胃造瘘口 需重复扩张条扩张 78 3 手术疗法 1 适用于严重长段狭窄及扩张疗法失败者 2 替代物有胃 结肠和空肠 3 将狭窄段食管旷置或切除 79 第四节贲门失弛缓症 1 概念吞咽时食管体部无蠕动贲门括约肌松弛不良多见于20 50岁 女性稍多 80 2 病因和病理 食管肌层内神经节变性 减少或缺如 正常推动力丧失 食管下括约肌不能松弛 食物滞留 食管扩张 肥厚 食管粘膜充血 发炎及溃烂 81 3 临床表现 主要为间断性咽下困难 胸骨后沉重感或阻塞感 多数病程较长 症状时轻时重 发作常与精神因素 食物冷热有关 82 4 诊断 食管体部蠕动消失 食管下端及贲门部呈鸟嘴状 上端食管明显扩张 作食管纤维镜检查可确诊 并排除癌肿 83 84 5 治疗 1 非手术治疗病程短且病情轻 可用解痉镇痛药轻症早期病人可试行食管扩张 85 2 手术疗法Heller手术可以经胸或经腹微创做 并加行抗反流手术 86 第五节食管憩室 牵引型多发生于气管分叉附近 淋巴结发生炎症 与附近食管壁发生粘连及瘢痕收缩所致 也称真性憩室 膨出型因食管内外有压力差 食管粘膜经肌层的薄弱点疝出而成 也称假性憩室 87 一 咽食管憩室 1 病因和病理咽下缩肌与环咽肌之间有一个薄弱的三角区 加上环咽肌和食管肌肉运动失调 失弛缓或其他运动异常 上述解剖基础上造成粘膜膨出而形成 88 2 临床表现 早期仅有一小部分粘膜突出的憩室 食物不易残留 可以没有症状或症状轻微 如果憩室逐渐增大 积存的食物和分泌物开始增多 出现吞咽困难 并呈进行性加重 部分患者还有口臭 恶心 食欲不振等症状 如有误吸还会有肺炎 肺不张或肺脓肿等合并症 89 3 诊断 主要靠食管吞钡X线检查确诊 90 4 治疗有症状可以考虑手术治疗 切除憩室 分层缝合 若不适宜手术 可每次进食时推压憩室 减少食物淤积 91 二 食管中段憩室 1 病因和病理由于支气管旁淋巴结炎症或结核引起瘢痕牵引所致 它具有食管的全层组织 包括粘膜 粘膜下层和肌肉层 92 2 临床表现 常无症状若发生炎症水肿 可有咽下梗噎感或胸骨后 背部疼痛感 93 3 诊断主要靠食管吞钡X线检查确诊 94 4 治疗