卒中病房急诊溶栓手册(打印稿)

神经内科卒中病房急诊溶栓治疗操作手册 2010年05月30日（第一版）本手册是在遵循中国脑血管病诊治指南2010、欧美国家关于rt-PA溶栓指南的基础上，参考首都医科大学附属天坛医院神经内科的相关文件，结合我院神经内科的实际情况和多位专家的意见制定而成。感谢包仕尧教授、刘春风教授、赵合庆主任在本手册制定过程中给予的支持和帮助。 外院人员，仅供参考。 曹勇军、章春园、肖国栋 2010-05-30 关于缺血性卒中超早期溶栓治疗的推荐（一）改善脑血循环1.溶栓：溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施，重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)和尿激酶(UK)是我国目前使用的主要溶栓药，目前认为有效措施抢救半暗带组织的时间窗为4.5h内或6h内。（1）静脉溶栓：1）rt-PA：已有多个临床试验对急性脑梗死rt-PA静脉溶栓疗效和安全性进行了评价，其治疗时间窗包括发病后3h内、6h内或34.5h。NINDS试验显示，3h内rt-PA静脉溶栓组3个月完全或接近完全神经功能恢复者显著高于安慰剂组，两组病死率相似。症状性颅内出血发生率治疗组高于对照组。ECASS试验显示，在发病34.5h静脉使用rt-PA仍然有效。Cochrane系统评价rtPA溶栓的亚组分析显示，6h内静脉rtPA溶栓明显降低远期死亡或残疾,但显著增加致死性颅内出血率，每治疗1000例患者可减少55例死亡或残疾。用多模式MRI或CT帮组选择超过3h但存在半暗带可以溶栓的患者仍处于研究阶段。rt-PA除出血风险外，有出现血管源性水肿引起呼吸道部分梗阻的报道。2）尿激酶：我国九五攻关课题“急性缺血性脑卒中6h内的尿激酶静脉溶栓治疗”试验分为2个阶段。第1阶段开放实验初步证实国产尿激酶的安全性，确定了尿激酶使用剂量为100万150万IU。第2阶段为多中心随机、双盲、安慰剂对照试验，将465例发病6h内的急性缺血性脑卒中患者随机分为3组，静脉给与尿激酶（150万IU组155例，100万IU组162例）组和安慰剂组（148例）。结果显示6h内采用尿激酶溶栓相对安全、有效。3）静脉溶栓的适应症与禁忌症：1适应症：A年龄1880岁；B.发病4.5h以内（rt-PA）或6h内（尿激酶）；C脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重；D脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影象学改变；E患者或家属签署知情同意书。2禁忌症：A既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。B近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征。C严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。D体检发现活动性出血或外伤（如骨折）的证据。E已口服抗凝药，且INR1.5；48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。F血小板计数低于100x10 9L,血糖2.7mmol/L。G血压：收缩压180mmHg，或舒张压180mmHg。H妊娠。I不合作。4）静脉溶栓的监护及处理：A尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护；B定期进行神经功能评估，第1小时内30min1次，以后每小时1次，直至24h；C如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物并进行脑CT检查；D定期监测血压，最初2h内15min1次，随后6h内30min1次，以后每小时1次，直至24h；E.如收缩压180mmHg或舒张压100mmHg，应增加血压检测次数，并给予降压药物；F鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延迟安置；G给予抗凝、抗血小板药物前应复查颅脑CT。（2）动脉溶栓：动脉溶栓使溶栓药物直接到达血栓局部，理论上血管再通率应高于静脉溶栓，且出血风险降低。然而其益处可能被溶栓启动时间的延迟所抵消。一项随机双盲对照试验（n=121）显示，对发病后6h内重症大脑中动脉闭塞患者动脉使用重组尿激酶原，治疗90d时改良Rankin量表评分和血管再通率均优于对照组，症状性颅内出血和总病死率在两组间差异无统计学意义，有待更多临床实验证实。目前有关椎基底动脉脑梗死溶栓治疗的时间窗、安全性与有效性只有少量小样本研究。尚无经颈动脉注射溶栓药物治疗缺血性脑卒中有效性及安全性的可靠研究证据。推荐意见：（1）对缺血性脑卒中发病3h内（I级推荐，A级证据）和34.5h（I级推荐，B级证据）的患者，应根据适应症严格筛选患者，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗。使用方法：rt-PA0.9mg/kg（最大剂量90mg）静脉滴注，其中10在最初1min内静脉推注，其余持续滴注1h，用药期间及用药24h内应如前述严密监护患者（I级推荐，A级证据）。（2）发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rt-PA可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应症严格选择患者。使用方法：尿激酶100万150万IU，溶于生理盐水100200ml，持续静脉滴注30min，用药期间如前述严密监护患者（级推荐，B级证据）。（3）可对其它溶栓药物进行研究，不推荐在研究以外使用（I级推荐，C级证据）。（4）发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓（级推荐，B级证据）。（5）发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓（级推荐，C级证据）。（6）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始（级推荐，B级证据）。 摘自中华神经科杂志2010，43(2):146-153.临床应用重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓治疗缺血性卒中专家共识重组组织型纤溶酶原激活剂治疗缺血性卒中共识专家组缺血性卒中占整个卒中的70以上，是临床上常见的急症，但其治疗尚存在许多困难。虽然临床证据表明重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)作为治疗缺血性卒中最有效的药物已有10年历史，已经被美国、加拿大和大部分欧洲国家认可，但在中国的临床实践应用中，rt-PA的使用仍存在诸多问题，集中表现在应用比例极低且使用不规范等。为了促进rt-PA临床治疗的接受程度及规范使用，中华内科杂志编辑部组织部分神经科专家对有关rt-PA溶栓治疗的研究进行了回顾并达成共识。一、重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓的循证医学证据与推荐1rt-PA是目前被证实的治疗超早期缺血性卒中最有效的药物：循证医学证据表明，符合适应证的急性缺血性卒中患者起病3 h内静脉应用rt-PA溶栓治疗效果优于抗血小板治疗、抗凝治疗等药物(I级证据)1。2rt-PA治疗缺血性卒中的时间窗定为3.0-4.5h以内：对6个rt-PA随机对照试验(如ATIANTIS、ECASS和NINDS等)2775例患者资料的联合分析表明，rt-PA治疗时间窗在90 min以内的患者，其良好预后的优势比为2.8(95CI为1.8-4.5)；9l-180min则为1.6(95CI为1.1-2.2)；181-270min者为1.4(95CI为1.1-1.9)；271-360min者仅为1.2(95CI为0.9-1.5)(I级证据)。目前尚缺乏足够的证据表明治疗时间超过4.5 h的rt-PA静脉溶栓能为患者带来益处(I级证据) 2。3rt-PA治疗后可能并发症状性颅内出血：循证医学证据表明，在发病3-6 h内用药，静脉rt-PA溶栓在7-10d内发生症状性(包括致死性)颅内出血的可能性显著高于安慰剂(rt-PA组153/1496；安慰剂组46/1459；比值比为3.13，95CI为2.34-4.19；P0.00001)。然而在rt-PA溶栓组与安慰剂组的死亡结局差异并无统计学意义(rt-PA组221/1496；安慰剂组189/1459；比值比为1.17，95CI为0.95-1.45；P=0.0443)。且应用rt-PA可显著降低发生死亡和残疾结局的比例(rt-PA组729/1431；安慰剂组789/1399；比值比为0.80，95CI为0.69-0.93；P=0.0214)(I级证据) 3。二、规范rt-PA静脉溶栓，提高获益人群的策略1rt-PA应在有条件的医院、经规范培训的专科医师操作：rt-PA上市后的开放性临床试验强烈提示病死率与不规范使用相关。根据登记材料，不同医院接受rt-PA治疗的患者数量与该院住院患者病死率之间呈负相关。有经验的治疗中心根据溶栓治疗指南进行操作，其结果与美国的国家神经及中风疾病研究院(NINDS)研究相符。为了保证有效和安全应用溶栓治疗，也必须对卒中治疗人员进行规范培训4。2建议对rt-PA溶栓治疗患者应进行登记：建议对rt-PA溶栓患者应进行安全性监测登记研究。例如加入卒中溶栓安全操作和监测研究(SITS)登记系统4。3建议通过加强公众健康教育：整合院前急救体系，建立院内卒中规范急诊管理体系，扩大rt-PA溶栓获益人群。三、影响rt-PA静脉溶栓治疗效果的重要因素1血糖：对早期卒中治疗的联合分析发现2，血糖每增加0.5 mmol/L则良好预后(改良Rankin量表评分为0-1分)的优势比减少0.98、不良预后(改良Rankin量表评分为5-6分)的优势比增加1.04(级证据)。开放性研究也揭示溶栓治疗患者的入院血糖与预后的类似关系。因此，积极控制血糖与静脉溶栓的疗效密切相关。2血压：联合分析2和NINDS rt-PA试验的再分析均提示了评估血压或控制血压措施的重要性，但过于积极的降压将可能减少缺血半暗区的整体灌注，减少良好预后的机会。SITS系统登记研究和今后的随机对照试验将给予答案。建议溶栓前及溶栓后血压应控制在180/105mmHg(1mmHg=0.133 kPa)以下2。四、尚待解决的问题及未来研究方向1椎-基底动脉系统缺血性卒中溶栓：鉴于椎-基底动脉系统缺血性卒中病程凶险，预后不佳，对于临床诊断明确、有影像学证据支持的患者，适当延长rt-PA静脉溶栓时间窗可能使更多患者获益(级证据) 5。2影像学指导溶栓和评价预后：鉴于现代影像学的发展能更好地选择和评价溶栓患者，如cT显示大面积的低密度影是溶栓治疗的禁忌(级证据)、MR弥散和灌注加权影像策略有助于选择超过3h时间窗仍存在可挽救的半暗区脑组织的患者(级证据)。其他影像学技术如灌注CT、磁共振血管成像、单光子发射计算机断层和颅超声多普勒可能有助于选择患者、评价结局(级证据)。然而，此类新技术的价值尚需随机试验的进一步证实，这些技术能提供额外的预后信息，但同时也增加治疗开始的时间并因此降低rt-PA的疗效4。3特殊人群患者的溶栓治疗：尽管病例对照研究提示80岁有颈动脉夹层等患者的溶栓治疗有效，但仍需进一步的临床试验证实，考虑到溶栓的异质性，除研究外，目前不建议常规对以上特殊人群的患者进行rt-PA溶栓治疗(级证据)。4关于合并应用抗血小板和抗凝治疗：溶栓前应用抗血小板治疗不是禁忌证，是否应用与发生症状性出血风险的关系尚需在今后进一步研究。现有的数据未提示增加症状性出血的风险(级证据)。建议溶栓治疗后24 h内不应用抗血小板治疗和抗凝治疗。五、专家共识的建议1. 前循环急性缺血性卒中患者发病3 h内，推荐静脉应用rt-PA溶栓治疗(I级证据，A级推荐)。2. 前循环急性缺血性卒中患者发病3.0-4.5 h，严格按照溶栓的适应证，推荐静脉应用rt-PA溶栓治疗(I级证据，B级推荐)。3. 后循环急性缺血性卒中患者，治疗时间窗可适当延长，推荐谨慎静脉应用rt-PA溶栓治疗(级证据，C级推荐)。4. rt-PA使用剂量为0.9 mg/kg，最大剂量为90mg。将总剂量的10，在注射器内混匀，1 min内推注。将剩余的90加入液体，以输液泵静点，持续l h以上。5. rt-PA应在有经验的医院、由经过特殊培训的医师操作。重要提示：本共识是建立在临床研究基础上。在临床应用时，还需要认真阅读rt-PA的说明书，充分了解rt-PA的适应证、禁忌证。同时，应向家属全面说明治疗带来的益处和风险，获得同意方可执行。循证医学证据级别I级证据：证据来自随机对照试验的系统综述，或者证据至少来自一项设计良好的随机对照试验。级证据：证据来自至少一项无随机的良好设计的对照研究，或者至少一项设计良好的准试验研究。级证据：证据来自设计完善的非试验性的描述性研究，如对比研究、相关研究和案例研究。级证据：证据来自专家委员会的报告或观点，或权威的临床经验。建议的分级推荐由循证的证据力度水平分级所决定A级：证据力度强，来自随机对照临床试验的荟萃分析或至少来自一项随机对照临床试验(循证的证据分类I级证据)。B级：证据力度中等，来自非随机的临床研究(循证的证据分类和级证据)。C级：证据力度弱，来自专家委员会的报告或观点、权威的临床经验。缺乏好的临床研究(循证证据分类水平为级证据)。参考文献:1. Gubitz G，Salldercock PAcute ischemic strokeBMJ2000，320：692-6962. Hacke W，Donnan G，Fieschi C，et a1Association of outcome with the early stroke treatment：pooled analysis of ATLANTIS，ECASS，and NINDS rt-PA stroke trialsLancet2004，363：768-7743. Wardlaw JM，del Zoppo G，Yamaguchi Tet a1Thrombolysis for acute ischemic strokeCochrane Database Syst Rev，2006，12006-03-28http：/ gatewayutovidcom1aneproxystanfordedu/gw2/ovidwebcgi 4. Kaste M，ThomassenL，Grond Met a1Thrombo1ysis for acute ischemic stroke：a consensus statement of the 3rd Krolinska Stroke Update，October 30-31，2000Stroke，2001，32：2717-27185. Lindsberg PJ，Mattle HPTherapy of basilar artery occlusion：a systematic analysis comparing intra-arterial and intravenous thrombolysisStroke，2006，37：922-928摘自中华内科杂志2006，45（7）：613-614苏州大学附属第二医院缺血性卒中患者急诊溶栓治疗分诊流程图 6苏州大学附属第二医院脑卒中急诊溶栓治疗路径患者姓名 性别男 女 年龄 电话：宅电 手机 就诊时间：_年_月_日_点_分（24小时计时制）急诊一线医生部分一、明确患者符合溶栓通道初筛标准，完成以下信息患者发病时间（以最后看起来正常的时间为准）： 年 月 日 时 分（24小时制） 不详卒中后首次就诊（非溶栓治疗医院）的日期/时间（若有，请填写） 年 月 日 时 分（24小时制） 不详入选标准：1. 年龄18-80周岁； 是 否2. 明确缺血性卒中发生时间应小于3h4.5h； 是 否3. 脑功能损害的体征持续存在超过30min，治疗前无明显改善； 是 否4. 症状体征比较严重（NIHSS5）； 是 否排除标准：1. 昏迷或严重的卒中症状（3-4.5h时NIHSS25）； 是 否2. 发病时伴有癫痫发作； 是 否3. 3个月内有卒中发作史； 是 否4. 发病时间2h且既往卒中遗留有明显后遗症（mRS2）； 是 否5. 目前或既往6月内有显著出血性疾病； 是 否6. 已知有颅内出血病史或怀疑颅内出血（包括蛛网膜下腔出血）； 是 否7. 既往有脑卒中病史且合并糖尿病史； 是 否8. 有严重中枢神经系统损害病史，如肿瘤、动脉瘤、颅内或脊髓手术等 是 否9. 出血性视网膜病或其他出血性眼部病变 是 否10. 细菌性心内膜炎、心包炎 是 否11. 延长的或外伤性心肺复苏（2min），过去10天内分娩或近期非压力性血管（如锁骨下静脉或颈静脉）的穿刺 是 否12. 急性胰腺炎、已证实的溃疡性胃肠疾病（3个月内）或严重的肝脏疾病，如肝功能衰竭、肝硬化、门静脉高压等 是 否13. 妊娠或哺乳期者 是 否14. 动脉瘤、动静脉畸形或具有增加出血危险性的肿瘤 是 否患者是否符合溶栓治疗初筛标准：（是 否）二、如符合溶栓治疗初筛标准，确认完成下列各项： 1. 开放肘静脉通道（IV 0.9 NS），留置套管针 是 2. 血常规+血型 是 3. 凝血象 是 4. 血糖+肾功能+电解质 是 5. 血糖+心肌酶谱+心梗定量检查 是 6. 心电图检查 是 7. 预约急诊影像检查 是 8. 通知脑卒中病房备班医生 是 通知急诊二线时间 年 月 日 时 分（24小时制） 未通知 备注： 9. 患者预约首次头颅影像为：CT平扫 MRI+MRA注：若患者为从其他医院转来，且已有CT检查,可有接诊医生决定是否复查头颅CT三、影像检查开始时间: 年 月 日 时 分（24小时制） CT/MRI平扫提示： 脑梗死 脑出血 其他 急诊实验室检查结果：血糖 mmol/L 白细胞 109/L 血小板 109/L INR PT s APTT s Fbg g/L 急诊一线医生签名 急诊二线医生部分一、 神内急诊二线医生到达时间： 年 月 日 时 分（24小时制）二、 影像检查完成时间： 年 月 日 时 分（24小时制）CT/MRI平扫提示： 脑梗死 脑出血 其他三、患者NIHSS评分（影像检查后）： NIHSS评分 1 2 3 4 5a 5b 6a 6b 7 8 9 10 11 意识 凝视 视野 面瘫 肢体（左上/右上/左下/右下） 共济 感觉 失语 构音 忽视六、实验室检查结果（若患者入病房，由病房医生填写；若返回急诊，则由急诊医生完成）：血糖 mmol/L 白细胞 109/L 血小板 109/L INR PT s APTT s Fbg g/L 七、 急诊二线医生进一步评估患者是否符合rtPA静脉溶栓入选/排除标准 是 否（若选否，勾选原因） 1. 发病时间窗6小时 是 否2. 年龄80岁 是 否3. NIHSS评分25） 是 否5. 发病时伴有癫痫发作 是 否6. 3月内有过卒中史 是 否7. 发病时间2h且既往卒中遗留明显后遗症（mRS2） 是 否 8. 目前或既往6个月内有显著出血性疾病 是 否9. 已知有颅内出血病史或怀疑颅内出血（包括蛛网膜下腔出血） 是 否10. 严重中枢神经系统损害病史（如肿瘤、动脉瘤、颅内或脊髓手术）是 否11. 出血性视网膜病或其他出血性眼部病变 是 否12. 细菌性心内膜炎、心包炎 是 否13. 延长的或外伤性心肺复苏（2min）, 过去10天内分娩或近期非压力性血管(如锁骨下静脉或颈静脉)的穿刺 是 否 14. 急性胰腺炎、已证实的溃疡性胃肠疾病（3个月内）或严重肝脏疾病，如肝功能衰竭、肝硬化、门静脉高压等 是 否15. 妊娠期或哺乳期者 是 否16. 动脉瘤、动静脉畸形或具有增加出血危险性的肿瘤 是 否17. 实验室检查提示血小板数100000/ mm3 是 否18. 血糖400mg/dl（22.2mmol/l） 是 否19. 发病前48小时内应用肝素，并且aPTT超出实验室正常值的上限 是 否20. 近期未使用口服抗凝剂或肝素的患者，已获得凝血象结果，显示PT15s或aPTT延长 是 否21. 患者在口服抗凝药物（如华法令），INR1.5 是 否22. 积极的降压治疗后高血压仍未得到控制（即未低于180/100mmHg） 是 否23. CT或MRI显示ICH 或SAH 是 否24. 平扫CT显示大面积梗死早期征象 是 否 25. 其他，请备注： 26. 患者或家属拒绝签署溶栓知情同意书 是 否（上述若有任一条为“是”，则排除溶栓）八、患者是否溶栓，是 否（若选否，勾选未溶栓原因；若选是，勾选患者入组）患者未溶栓原因 患者或家属拒绝 其他，请备注： 患者溶栓入组 静脉溶栓 动脉溶栓 其他 溶栓时间： 年 月 日 时 分（24小时制）九、患者去向：A. 收入卒中病房 B. 返回急诊 C.其他 神内卒中病房二线医生签名_31.急性缺血性卒中rt-PA静脉溶栓治疗操作规程（精简版）一、 rt-PA静脉溶栓治疗程序1、rt-PA使用剂量为0.9 mg/kg，最大剂量为90mg。根据剂量计算表计算总剂量。将总剂量的10在注射器内混匀，1分钟内团注。将剩余的90用0.9%生理盐水稀释至0.2mg/ml浓度混匀后静点，持续1小时以上。记录输注开始及结束时间。输注结束后以0.9%生理盐水冲管。2、监测生命体征、神经功能变化。 测血压q15min2h，其后q60min22h 测脉搏和呼吸q1h12h，其后q2h12h 神经功能评分q1h6h，其后q3h18h 24h后每天神经系统检查 维持血压低于180/100mmHg。 如果发现2次或持续性收缩压180mmHg或舒张压100mmHg（血压检查间隔至少10分钟），则给予拉贝洛尔10mg静注，持续12分钟以上（注意：如果患者有哮喘、1度心脏传导阻滞、明显的心力衰竭或心率180/100mmHg，可每1015分钟重复给药（同样剂量或剂量加倍），最大总剂量不超过150mg。也可给予乌拉地尔25mg缓慢静注（注意：孕妇及哺乳期妇女禁用；主动脉峡部狭窄或动静脉分流的患者禁用静脉注射）。如果血压仍180/100mmHg，可重复给药（间隔至少为5分钟），最大总剂量不超过50mg。 在静脉注射后，为维持其降压效果，可持续静脉点滴。液体按下列方法配制，通常将250mg乌拉地尔加入静脉输液中，如生理盐水、5或10的葡萄糖、5%的果糖或含0.9的氯化钠的右旋糖苷40；如用输液泵，将20ml注射液（100mg乌拉地尔）加入输液泵中，再稀释至50ml。静脉输液的最大药物浓度为4mg/ml乌拉地尔。输液速度根据病人的血压酌情调整。初始输液速度可达2mg/分，维持给药速度为9mg/小时。 如果初始血压230/120mmHg并且拉贝洛尔或乌拉地尔疗效不佳，或初始舒张压140mmHg，则：以0.5g/kg/min开始静点硝普钠，根据治疗反应逐渐调整剂量，最大剂量可达10