肺炎课件PPT课件

肺炎 pneumonia 哈尔滨医科大学第一临床医学院呼吸内科 1 肺炎定义 是指终末气道 肺泡和肺间质的炎症 可由病原微生物 理化因素 免疫损伤 过敏和药物所致 细菌性肺炎是最常见的肺炎 也是最常见的感染性疾病之一 2 发病率及病死率高发的原因1 病原体变迁2 人口老龄化 吸烟3 医院获得性肺炎发病率增加4 病原学诊断困难5 不合理使用抗生素导致细菌耐药性增加6 部分人群贫困化加剧7 伴有基础疾病和免疫功能低下有关 如应用免疫抑制剂 肿瘤 糖尿病 尿毒症 药瘾 嗜酒 艾滋病 久病体衰 大型手术 器官移植 3 分类 肺炎可按解剖 病因或患病环境分类 4 一 病因分类 一 细菌性肺炎可分为肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 甲型溶血性链球菌 肺炎克雷伯杆菌 流感嗜血杆菌 铜绿假单胞菌肺炎等 二 非典型病原体所致肺炎如支原体 军团菌 衣原体等 三 病毒性肺炎冠状病毒 腺病毒 呼吸道合胞病毒 流感病毒 麻疹病毒 巨细胞病毒 单纯疱疹等 5 四 真菌性肺炎白色念珠菌 曲菌 放线菌等 五 其他病原菌所至肺炎立克次体 弓形体 原虫 卡氏肺囊虫 寄生虫等 6 六 物理化学及过敏性肺炎放射性损伤引起放射性肺炎 纤维化化学性肺炎 吸入胃酸 刺激性气体类脂性肺炎 吸入内源性脂类物质 7 二 患病环境分类 一 社区获得性肺炎 community acquiredpneumoniaCAP 1 定义 是指在医院外罹患的感染性肺实质的炎症 包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 2 临床诊断依据 新近出现的咳嗽 咳痰或原有呼吸道症状加重 并出现脓性痰 伴有胸痛 发热 肺实变体征和 或湿罗音 WBC 10X109 L或 4X109 L 伴或不伴核左移 胸部线检查显示片状 斑片状浸润阴影或间质性改变 伴或不伴胸腔积液 以上1 4中任何一项加第5项并除外其他疾病可诊断 3 常见致病菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌和非典型病原体 8 二 医院获得性肺炎 hospital acquiredpneumoniaHAP 1 定义 指患者入院时不存在 也不处于潜伏期 而入院48小时后在医院 包括老年护理院 康复院 内发生的肺炎 2 诊断依据 与CAP基本相同 3 无感染高危因素常见病原体依次是肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 金葡菌 大肠杆菌 肺克等 有感染高危因素患者为金葡菌 铜绿假单胞菌 肠杆菌 肺克等 9 三 解剖分类 一 大叶性 肺泡性 肺炎1 肺泡炎变 Cohn孔 肺段或叶炎变 肺实质炎变 不累及支气管 2 致病菌 多为肺炎链球菌 3 胸部X线显示肺叶或肺段的实变阴影 10 二 小叶性 支气管性 肺炎1 病原体经支气管入侵 引起细支气管 终末细支气管及肺泡的炎症 2 多继发于其他疾病 如支气管炎 支扩 上呼吸道病毒感染 长期卧床的危重患者 3 病原体 肺炎球菌 葡萄球菌 病毒 肺炎支原体以及军团菌等 4 常可闻及湿罗音 无实变体征 5 X显示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影 边缘密度浅而模糊 无实变征 11 右下小叶性肺炎 12 三 间质性肺炎1 由细菌 支 衣 原体 病毒或卡氏肺囊虫等引起 2 累及支气管壁及周围组织 有肺泡壁增生及间质水肿 4 病变在间质 呼吸道症状轻 异常体征少 5 X线表现一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影 从肺门向外伸展 可呈网状 其间有小片肺不张阴影 13 临床表现 症状 症状变化大 可轻可重 决定于病原体和宿主的状态 体征 肺实变体征胸腔积液体征 14 诊断与鉴别诊断 一 确定肺炎诊断1首先必须把肺炎与上呼吸道和下呼吸道感染区别开来 上下呼吸道感染无肺实质浸润 胸片检查可鉴别 2必须把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来 如肺结核 肺癌 急性肺脓肿 肺血栓栓塞症 非感染性肺部浸润 15 二 评估严重程度肺炎严重性决定于三个主要因素 1局部炎症程度2肺部炎症的播散3全身炎症反应程度 16 下列危险因素会增加肺炎严重程度和死亡危险 1病史 年龄 65岁 存在基础疾病或相关因素 如COPD 糖尿病 慢性心肾功不全等2体征 R 30次 分 P 120次 分 T 40 C或2万或50mmHg Cr 106mol L BUN 7 1mmol L 感染中毒症或DIC证据 X线胸片病变累及一个叶以上 出现空洞 病灶迅速扩大或出现胸腔积 17 我国诊断重症肺炎标准 意识障碍 R 30次 分 PaO250 少尿 尿量 20ml h 或 80ml 4h 或急性肾衰需要透析治疗 18 三 确定病原体1 痰2 经纤支镜或人工气道吸引3 防污染样本刷4 支气管肺泡灌洗5 经皮细针抽吸6 血和胸腔积液培养 19 治疗 1 抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节 经验治疗 根据本地区 本单位流行病学资料选择抗生素抗病原体治疗 根据培养及药敏试验结果 选用体外敏感的抗生素 20 2 患病环境不同 选择抗生素也不同 青年 无基础疾病CAP 大环内酯类 青霉素类 第一代头孢菌素 喹诺酮类等老年 有基础疾病CAP 第二 三代头孢菌素 喹诺酮类 或联合大环内酯类等HAP 第二 三代头孢菌素 喹诺酮类 碳青霉烯类等 21 3 重症肺炎的治疗首先选用广谱抗生素 足量 联合用药 CAP 常用大环内酯类联合第三代头孢菌素 或联合广谱青霉素 内酰胺酶抑制剂 碳青霉烯类 青霉素过敏用喹诺酮类联合氨基糖苷类 HAP 喹诺酮类或氨基糖苷类联合抗假单胞菌的 内酰胺类 广谱青霉素 内酰胺酶抑制剂 碳青霉烯类的任何一种 必要时可联合万古霉素 cap 22 4 抗生素用药72小时后症状无改善 主要原因是 药物未能覆盖致病菌 或细菌耐药 特殊病原体感染如结核菌 真菌 病毒 出现并发症或存在影响疗效的宿主因素如免疫抑制 非感染性疾病误诊为肺炎 药物热 23 预防 加强锻炼 增强体质 减少危险因素如吸烟 酗酒等 应用流感或肺炎疫苗 老年人 有基础疾病者或免疫抑制者 24 肺炎链球菌肺炎 streptococcuspneumonia 哈尔滨医科大学第一临床医学院呼吸内科 25 概述 肺炎球菌或肺炎链球菌 streptococcuspneumoniae 所引起 约占社区获得性肺炎的半数 临床起病急骤 以高热 寒战 咳嗽 血痰及胸痛为特征 X线胸片呈肺段或肺叶急性炎性改变 26 病因发病机理病理 一 病因1 肺炎球菌为G 球菌 有荚膜 毒力大小与荚膜中的多糖结构及含量有关 2 机体免疫功能正常时 寄居在口腔及鼻咽部的一种正常菌群 3 机体免疫功能受损时 有毒力的肺炎球菌入侵人体致病 除肺炎外 少数可发生菌血症或感染性休克 老年人及婴幼儿尤为严重 4 在干燥痰中能存活数月 阳光直射1小时 加热至52 C10分钟 对石灰酸等消毒剂敏感 27 二 发病机制1 发病以冬季与初春多 常与呼吸道病毒感染相平行 2 患者常为健康的青壮年与婴幼儿 男性较多见 3 吸烟者 痴呆者 慢支 支扩 充血性心衰 慢性病患者及免疫缺陷患者易患 28 4 肺炎球菌不产生毒素 不引起原发组织坏死或形成空洞 致病力是荚膜对组织的侵袭作用 5 荚膜刺激引起肺泡壁水肿 RBC WBC渗出 含菌的渗出液通过Cohn孔向肺中央部分扩展 甚至累及几个肺段或整个肺叶 6 病变始于肺的外周 叶间分界清楚 易累及胸膜 引起渗出性胸膜炎 29 三 病理分期1 充血期2 红肝变期3 灰肝变期4 消散期 30 临床表现 一 诱因受凉 淋雨 疲劳 醉酒 麻醉 病毒感染二 前驱症状多日上呼吸道感染史 31 三 症状1 起病多急骤 高热 寒战 全身肌肉酸痛 体温在数小时内升至39 40度 高峰在下午或傍晚 或呈稽留热 脉率快 2 患侧胸痛 可放射至胸部或腹部 咳嗽或深呼吸时加剧 痰少 可带血或呈铁锈色 3 胃纳锐减 偶有恶心 呕吐 腹痛 腹泻 被误诊急腹症 32 四 体征全身体征1 急性病容 面颊绯红 鼻翼扇动 皮肤灼热干燥 口角及鼻周有单纯疱疹 2 病变广泛者紫绀 3 有感染中毒症可出现皮肤 粘膜出血点 巩膜黄染 33 4 累及脑膜可有颈抵抗及病理反射 5 心率快 可有心律不齐 6 重症患者肠胀气 上腹部压痛 7 严重感染时可伴发休克 ARDS 及神经精神症状 表现神志模糊 烦躁 呼吸困难 嗜睡 谵妄 昏迷等 34 肺部体征早期肺部体征无明显异常 仅有胸廓呼吸运动幅度减小 轻度叩浊 呼吸音减低及胸膜摩擦音 肺实变时有叩浊 触觉语颤增强 支气管呼吸音 消散期可闻及湿罗音 35 自然病程大致1 2W 5 10天体温可自行骤降或逐渐减退 使用有效的抗生素可使体温1 3天内恢复正常 36 并发症 现已少见 1 感染性休克严重感染中毒症易患 尤其是老年人 肺部症状不突出 2 胸膜炎 脓胸 3 脑膜炎 4 心包炎 5 关节炎 37 实验室检查 1 血常规WBC10 20 x109 L S 80 核左移 细胞内可见中毒颗粒 年老体弱 酗酒 免疫功能低下者WBC可不增高 但S仍高 2 痰涂片G染色及荚膜染色镜检 3 痰培养4 PCR5 荧光标记抗体 38 痰标本送检注意事项器皿洁净无菌用药之前收集避免污染取深部咳出的脓性或铁锈色痰漱口后取痰 39 X线检查 1 早期肺纹理增粗或肺段 叶稍模糊 2 实变期实变阴影中可见支气管气道征 肋膈角可有少量胸腔积液征 3 消散期炎症浸润逐渐吸收 假空洞征 多数在起病3 4W完全消散 老年患者病灶病变消散较慢 也可成为机化肺炎 40 右上大叶性肺炎 正位 41 右上大叶性肺炎 侧位 42 右上大叶性肺炎 消散期 43 右肺中叶大叶性肺炎 正位 44 右肺中叶大叶性肺炎 侧位 45 诊断和鉴别诊断 诊断1 症状2 体征3 X线检查4 病原体检测 主要依据年老体弱 继发于其他疾病 或呈灶性肺炎改变者 临床表现常不典型 46 鉴别诊断1 肺结核 干酪性肺炎2 肺癌 阻塞性肺炎3 急性肺脓肿 早期4 肺血栓栓塞 5 非感染性肺部浸润 非间质纤维化 肺水肿 肺不张 肺嗜酸性粒细胞浸润症和肺血管炎 47 治疗 一 抗菌药物治疗1 首选青霉素G成年轻症240万u d q8him 或普鲁卡因青霉素60万u q12him 稍重240万u 480万u d ivgtt q6h或q8h 重症及并发脑膜炎1000 3000万u d ivgtt q6h 每次在一小时内点完 48 2 青霉素过敏 耐青霉素或多重耐药菌株感染者 可用氟喹诺酮类 头孢噻肟或头孢曲松等药物 多重耐药菌株感染者可用万古霉素 3 抗菌药物标准疗程通常14d 或热退后三天停药 或由ivgtt改为po 维持数日 49 二 支持疗法1 卧床休息 补充足够蛋白 热量 维生素 2 密切监测病情 注意防止休克 3 剧烈胸痛 可酌用少量镇痛药 不用阿司匹林或其他解热镇痛药 避免出汗 脱水及干扰热型 导致临床判断错误 4 鼓励饮水1 2 L 确有失水者可输液 保持尿比重 1 020 血Na 145mmol L 50 5 中等或重症患者 PaO2 60mmHg或发绀 应吸氧 6 腹胀 鼓肠可用腹部热敷及肛管排气 7 有明显麻痹性肠梗阻或胃扩张 应暂禁食 禁饮 胃肠减压 直至恢复肠蠕动 8 烦躁不安 谵妄 失眠者用安定5mg或水和氯醛1 1 5g 禁用抑制呼吸的镇静药 51 三 并发症处理1 体温降而复升或3天后不降 应考虑肺外感染 如脓胸 心包炎 或关节炎等 其他原因还有耐青霉素的肺炎链球菌或混合细菌感染 药物热 或并存其他疾病 2 肿瘤或异物阻塞支气管时 肺炎可反复出现 3 10 20 伴发胸腔积液 应予以定性 4 5 并发脓胸 应积极排脓引流 52 葡萄球菌肺炎 staphylococcuspneumonia 哈尔滨医科大学第一临床医学院呼吸内科 53 概述 1 由葡萄球菌引起的急性肺化脓性炎症 2 常发生于有基础疾病 糖尿病 血液病 白血病 淋巴瘤 肝病 AIDS 已患支气管肺炎患者 儿童患流感或麻疹时 3 起病急 高热 寒战 胸痛 脓痰 可早期出现循环衰竭 胸片表现坏死性肺炎 54 病因 1 G 球菌 有凝固酶阳性金葡菌及凝固酶阴性表皮葡萄球菌和腐生葡萄球菌 2 致病物质主要是毒素与酶毒素 溶血毒素 杀白细胞毒素 肠毒素等 凝固酶阳性金葡菌是化脓性感染的主要原因 凝固酶阴性也可致病 3 HAP中葡萄球菌占11 25 特别MRSA 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 55 病理 经呼吸道吸入的肺炎 常呈大叶性分布或广泛的 融合的支气管肺炎 支气管或肺泡破溃使气体进入间质 并与支气管相通 当坏死组织或脓液阻塞细支气管 形成单向活瓣 产生张力性肺气囊肿皮肤感染灶 疖 痈 毛囊炎 蜂窝织炎 伤口感染 的葡萄球菌经血行达肺部 引起多处肺实变 化脓及组织破坏 形成单个或多发性肺脓肿 血源性感染 56 临床表现 一 症状1 起病急骤 高热 寒战 胸痛 痰为脓性 量多 带血丝或脓血痰 2 毒血症明显 严重者可早期出现周围循环衰竭 3 院内感染者通常起病较隐袭 体温逐渐上升 老年人可不明显 4 血源性葡萄球菌肺炎常有皮肤伤口 疖痈和中心静脉导管置入等 或静脉吸毒史 咳脓痰少见 57 临床表现 二 体征1 早期可无体征 常于中毒症状及呼吸道症状不平行 2 后期可出现湿罗音 病变大时 有实变体征 气胸或脓气胸有相应体征 3 血源性葡萄球菌肺炎注意肺外病灶 静脉吸毒者可有心脏杂音 58 X线 1 胸片显示肺叶或段实变 可形成空洞 或呈小叶状浸润 其中有单个或多发的液气囊腔 2 易变性 一处炎症浸润消失而在另一处出现新的病灶 很小的单一病灶发展为大片阴影 3 治疗有效时 病变消散 阴影密度逐渐减低 约2 4周逐渐消失 偶可遗留少许条索状阴影或肺纹理增多 59 化脓性肺炎 60 化脓性肺炎 61 诊断 1 全身毒血症状 咳嗽 咳脓血痰 2 WBC增高 S 增高 核左移 有中毒颗粒 3 X线表现片状影 可伴空洞及液平 4 细菌学检查是确诊的依据 可行痰 胸腔积液 血肺穿刺物培养 62 肺脓肿 lungabscess 哈尔滨医科大学第一临床医学院呼吸内科 63 概述 1 肺脓肿是肺组织坏死形成的脓腔 2 临床特征 高热 咳嗽和咳出大量脓痰3 X线 显示一个或多个含气液平的空洞 如多个直径小于2的空洞则称坏死性肺炎 4 本病男多于女 64 病因和发病机制 1 病原菌常为上呼吸道 口腔的定植菌 包括需氧 厌氧和兼性厌氧菌 90 的患者合并有厌氧菌感染 2 常见其他病原菌有金黄色葡萄球菌 化脓性链球菌 肺炎克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌 大肠埃希菌和流感嗜血杆菌也可引起坏死性肺炎 65 根据传染途径分类 一 吸入性肺脓肿1 途径 病原体经口 鼻 咽腔吸入2 诱因 有意识障碍时 麻醉 醉酒 药物过量 癫痫 脑血管意外 受寒 极度疲劳 鼻窦炎 牙槽脓肿 66 3 特点 单发 部位与支气管解剖和体位有关4 好发部位 右侧仰卧位 上叶后段 下叶背段坐位 下叶后基底段右侧位 右上叶前段或后段5 病原体多为厌氧菌 67 二 继发性肺脓肿1 细菌性肺炎 支扩 支气管囊肿 支气管肺癌 肺结核空洞 2 支气管异物阻塞 小儿多见 3 邻近器官化脓性感染 膈下脓肿 肾周脓肿 脊柱脓肿 食道穿孔感染穿破至肺 阿米巴肝脓肿 68 三 血源性肺脓肿1 原因 皮肤外伤感染 疖痈 骨髓炎所致的感染中毒症 菌栓经血行播散到肺 引起小血管栓塞 炎症和坏死而形成肺脓肿 静脉吸毒引起右心细菌性内膜炎 赘生物脱落阻塞肺小血管 2 部位 两肺外野的多发性脓肿 3 病原菌 金葡菌 表皮葡萄球菌 链球菌 69 病理 一 急性肺脓肿感染物阻塞细支气管 小血管炎性栓塞 致病菌繁殖引起肺组织化脓性炎症 坏死 形成肺脓肿 继而坏死组织液化破溃至支气管 脓液部分排出 形成有气液平的脓腔 空洞壁表面残留坏死组织 病变有向周围扩散的倾向 甚至超越叶间裂 波及邻近的肺段 70 局限性纤维蛋白性胸膜炎 脓气胸 脓胸 支气管胸膜瘘 经抗生素积极治疗 如气道通畅 脓腔逐渐消失 可完全吸收或仅遗留少量瘢痕 71 二 慢性肺脓肿1 由于急性肺脓肿治疗不彻底 或支气管引流不畅 导致大量坏死组织残留脓腔 炎症迁延3个月以上者 2 脓腔壁成纤维细胞增生 肉芽组织形成 使脓腔壁增厚 并可累及周围细支气管 致其变形或扩张 72 临床表现 症状一 吸入性肺脓肿1 病史 多有齿 口 咽喉的感染灶 或劳累 受凉 手术和脑血管病等病史 2 急性起病 畏寒 高热 体温39 40 C 咳嗽 咳粘液痰或粘液脓性痰 胸痛 气促 3 全身中毒症状 精神不振 全身乏力 食欲减退等 73 4 若感染不能及时控制 发病的第10 14天 突然咳出大量脓臭痰及坏死组织 每日300 500ml 咯血 1 3 偶有中 大咯血而突然窒息 5 咳出大量脓痰后 体温明显下降 全身毒血症状减轻 数周内一般情况逐渐恢复正常 6 部分患者缓慢发病 有一般的呼吸道感染症状 7 脓肿溃破出现脓气胸 胸痛 气急 74 二 慢性肺脓肿咳嗽 咳脓痰 反复发热和咯血 持续数月到数周 可有贫血 消瘦等慢性消耗症状 三 血源肺脓肿先由原发病灶引起的畏寒 高热等全身感染中毒症的表现 数日或数周后出现咳嗽 咳痰 痰量不多 极少咯血 75 体征1 初始肺部无阳性体征 或于患侧出现湿罗音 2 继续发展 可出现实变体证 可闻及支气管呼吸音 3 脓肿腔扩大 可出现空瓮音 4 累及胸膜可闻及胸膜摩擦音或呈现胸腔积液体征 5 慢性肺脓肿常有杵状指 趾 6 血源性肺脓肿多无阳性体征 76 实验室检查 1 血常规急性 WBC20 30 x109 L S90 核明显左移 常有中毒颗粒 慢性 血WBC可稍增高或正常 RBC和Hb减少 2 痰脓性 黄绿色 可夹血 留置分层 上层为泡沫性 中层为粘脓性 下层为浆液性 77 痰细菌学检查 1 咳出痰应立即培养易被口腔细菌污染 接触空气厌氧菌易死亡 2 纤支镜防污染毛刷取材 涂片 需厌氧培养 3 脓肿靠近胸膜 透视下经皮穿刺吸出物培养 4 脓胸 需厌氧培养5 血源肺脓肿 血培养 78 X线检查 1 早期炎症 大片浓密模糊浸润阴影 边缘不清 或团片状浓密阴影 分布一个或多个肺段 2 肺组织坏死 脓腔形成 出现圆形透亮区及气液平面 四周被浓密炎症浸润环绕 脓肿内壁光整或略有不规则 3 脓肿周围炎症先吸收 逐渐缩小至脓腔消失 最后仅残留纤维条索阴影 79 4 慢性 腔壁增厚 内壁不规则 有时呈多房性 周围纤维组织增生及邻近胸膜增厚 肺叶收缩 纵隔向患侧移位 5 脓胸 大片浓密阴影 伴气胸见液平 6 血源性肺脓肿 病灶分布在一或二侧 呈散在局限性炎症 或边缘整齐的球形灶 中央有小脓腔和气液平 炎症吸收后 可遗留有局灶性纤维化或小气囊阴影 7 方法 正侧位X线片 CT 80 急性肺脓肿 81 急性肺脓肿点片 82 慢性肺脓肿 8